Οι ακόλουθοι όροι Φαρμακευτικής περίθαλψης, Medicare και Medicaid αποζημίωσης παρατίθενται αλφαβητικά, καλύπτοντας μόνο λίγους όρους. Παρακαλώ σημειώστε ότι ο κατάλογος είναι επίσης από μακριά από ένα ολοκληρωμένο γλωσσάριο ασφαλιστικών όρων, όπως είναι δυνατόν να είναι.
Μέση Τιμή Κατασκευαστή (AMP)
Το AMP αποτελεί τη βάση για τις πληρωμές φαρμάκων με ιατρική συνταγή στα φαρμακεία υπό Medicaid.
Τα Κέντρα για την Medicare & Medicaid Services ορίζουν αυτό ως το τι οι χονδρέμποροι πληρώνουν τους φαρμακοποιούς και δεν είναι ακριβώς ένας πραγματικός μέσος όρος των πληρωμών για τα ναρκωτικά. Ο οργανισμός εφαρμόζει συντελεστές στάθμισης στις ακαθάριστες τιμές δολαρίου που αναφέρονται σε κάθε ομοσπονδιακό δημοσιονομικό τρίμηνο βάσει της κατηγορίας και της οδού διοίκησης και στη συνέχεια προσαρμόζει τις σταθμισμένες τιμές σε έναν τύπο για τον υπολογισμό του ανώτατου ομοσπονδιακού ορίου (βλ. Παρακάτω). Ο FUL είναι ο πραγματικός αριθμός των πληρωμών του Medicaid.
Μέση τιμή πώλησης (ASP)
Το CMS χρησιμοποιεί ASP ως ο βασικός αριθμός για τον υπολογισμό των αποζημιώσεων για ναρκωτικά που τιμολογούνται στο πλαίσιο του Medicare Part B. Κάθε τρίμηνο, κάθε φαρμακοποιός που έχει λάβει άδεια από την Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων πρέπει να αναφέρει στο CMS τη μέση τιμή που χρεώνει για κάθε προϊόν που πωλεί σε χονδρεμπόρους, νοσοκομεία και φαρμακεία . Το ASP διαφέρει από το AMP κατά κύριο λόγο κάπως υψηλότερο. Η διαφορά αυτή απορρέει από το γεγονός ότι οι ASP δεν έχουν προσαρμοστεί για τον τύπο προϊόντος ή τον αγοραστή.
Μέση χονδρική τιμή (AWP)
Τα PBMs και οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας βασίζονται κατά κύριο λόγο στο AWP για να υπολογίζουν τα ποσοστά επιστροφής προϊόντων φαρμάκων. Είναι σχεδόν πανομοιότυπο με το AMP, επειδή οι κατασκευαστές φαρμάκων χρησιμοποιούν τα ίδια κριτήρια για την αναφορά των τιμών. Ο μέσος όρος των τιμών που χρεώνουν οι χονδρέμποροι για τα προϊόντα συχνά διαφέρει από το AMP, ωστόσο, όπως αναφέρεται παρακάτω.
Ο Thompson Reuters συντάσσει και δημοσιεύει ετησίως AWP στο κόκκινο βιβλίο .
Τέλη διανομής
Τα τέλη διανομής προστίθενται στα ποσοστά αποπληρωμής του προϊόντος για να καλύψουν το κόστος ενός φαρμακείου για επιχειρηματική δραστηριότητα και παροχή φροντίδας και συμβουλευτικής για τον ασθενή. Η Εθνική Ένωση Αλυσίδων Αλυσίδων απαριθμεί τα κόστη αυτά, συμπεριλαμβανομένων των μισθών του προσωπικού, των πληρωμών υποθηκών ή ενοικίων, των φαρμακευτικών προϊόντων συσκευασίας, της παροχής τυπωμένων πληροφοριών στους ασθενείς και της συνάντησης ενός με τους ασθενείς. Τα τέλη διανομής, τα οποία διαφέρουν ανάλογα με το είδος του προϊόντος και είτε διαπραγματεύονται με ιδιωτικούς ασφαλιστές είτε καθορίζονται από κυβερνητικά προγράμματα υγείας, θα πρέπει επίσης να επιτρέπουν ένα μικρό κέρδος για το φαρμακείο. Αυτό δεν συμβαίνει πάντα και γίνεται ολοένα και πιο αναληθές στο πλαίσιο του Medicaid, καθώς τα κράτη αναζητούν εξοικονόμηση πόρων στο πρόγραμμα, το οποίο συχνά αποτελεί το μοναδικό μεγαλύτερο κονδύλιο του προϋπολογισμού.
Ομοσπονδιακό ανώτερο όριο (FUL)
Το CMS υπολογίζει το FUL για τα περισσότερα φάρμακα που χορηγούνται σε έναν δικαιούχο του Medicaid, πολλαπλασιάζοντας το AMP του προϊόντος κατά 175%. Μια διάταξη του νόμου για την προστασία και την προσιτή περίθαλψη των ασθενών ή Obamacare, περιορισμένα ποσοστά αποζημίωσης FUL σε συνταγογραφούμενα φάρμακα εμπορικής ονομασίας και γενικά συνταγογραφούμενα φάρμακα που διατίθενται από περισσότερους από έναν κατασκευαστές. Σημαντικά, τα κράτη δεν υποχρεούνται να καταβάλλουν πλήρεις αποζημιώσεις σε όλες τις περιπτώσεις.
Μια φόρμουλα που ονομάζεται μέγιστο επιτρεπόμενο κόστος, ή MAC, μπορεί να εφαρμοστεί για γενικά φάρμακα συνταγογραφούμενα φάρμακα.