Οι ασφαλιστές έχουν εισαγάγει κλιμακωτά δίκτυα ως μέτρο εξοικονόμησης κόστους
Οι περισσότεροι από εμάς συνηθίζουμε στην ιδέα ότι τα ιδιωτικά προγράμματα ασφάλισης υγείας έχουν δίκτυα παρόχων. Οι ασφαλιστικοί αερομεταφορείς διαπραγματεύονται συμβάσεις με συγκεκριμένους ιατρούς και νοσοκομεία για τη δημιουργία δικτύου παροχής και οι ασφαλισμένοι πρέπει γενικά να λαμβάνουν μέριμνα από παρόχους εντός δικτύου (δημόσια σχέδια όπως η Medicaid και η Medicare έχουν επίσης συμμετέχοντες παρόχους · οι περισσότεροι πάροχοι συμμετέχουν με το Medicare και αν και όχι πολλοί δέχονται Medicaid, η πλειοψηφία των γιατρών παίρνει Medicaid).
Οι ΔΤΦ επιτρέπουν γενικά στους ασθενείς να βλέπουν παρόχους εκτός του δικτύου, αλλά το μέγιστο όριο του τσέπης μπορεί να είναι υψηλότερο από τα όρια που έχουν οριστεί για τη φροντίδα στο δίκτυο. Οι ΔΤΦ συνήθως διπλασιάζουν το ανώτατο όριο της τσέπης που έχει ληφθεί εκτός δικτύου, παρόλο που είναι όλο και πιο συνηθισμένο για τους PPOs να έχουν απεριόριστα μέγιστα εκτός τσέπης για περίθαλψη εκτός δικτύου (δηλαδή εάν βγείτε έξω από το δίκτυο , μπορεί να μην υπάρχει ανώτατο όριο για το ποσό που πρέπει να πληρώσετε για το μέρος των εξόδων σας).
Τα HMOs και τα EPO γενικά απαιτούν από τους ασθενείς να χρησιμοποιούν τους παροχείς εντός δικτύου και να μην καλύπτουν καθόλου τη φροντίδα εκτός δικτύου, εκτός εάν πρόκειται για κατάσταση έκτακτης ανάγκης.
Διαδεδομένα δίκτυα
Τα δίκτυα που κατέληξαν σε κρίκεια συγκέντρωσαν την εθνική προσοχή το φθινόπωρο του 2015, όταν η Blue Shield της Blue Horizon ξετύλιξε κλιμακωτά σχέδια Omnia στο Νιου Τζέρσεϋ. Στο Illinois, το Land of Lincoln Health (CO-OP που έχει δημιουργηθεί από την ACA) χρησιμοποιεί επίσης κλιμακωτά δίκτυα και είναι διαθέσιμο σε ατομικές και ομαδικές αγορές σε πολλές άλλες περιοχές.
Ουσιαστικά, τα κλιμακωτά δίκτυα επιτρέπουν στους φορείς ασφάλισης υγείας να διατηρήσουν το συνολικό τους δίκτυο σχετικά μεγάλο, ενώ περιορίζουν αποτελεσματικά τα περισσότερα μέλη σε ένα πολύ μικρότερο δίκτυο - αλλά η επιλογή εξαρτάται από το μέλος.
Με ένα κλιμακωτό δίκτυο, τα μέλη πληρώνουν χαμηλότερα έξοδα εκτός τσέπης όταν βλέπουν έναν πάροχο στην κορυφή του δικτύου.
Είναι ελεύθεροι να δουν τους παρόχους στην κατώτερη βαθμίδα του δικτύου, αλλά θα πληρώσουν περισσότερα σε έξτρα κόστος τσέπης εάν το κάνουν.
Τα όρια του ACA σχετικά με τα κόστη εκτός τσέπης εξακολουθούν να ισχύουν εάν ο ασθενής επιλέξει να δει έναν πάροχο που βρίσκεται στο δίκτυο αλλά όχι στην κορυφή. Όσο ο πάροχος βρίσκεται στο δίκτυο του σχεδίου, το κόστος του ασθενούς για βασικά οφέλη για την υγεία κατά τη διάρκεια του έτους δεν θα υπερβεί το όριο που έχει οριστεί από το ACA (για το 2016, $ 6.850 για ένα άτομο και $ 13.700 για μια οικογένεια, για το 2017 , αυξήθηκε σε 7.150 δολάρια για ένα άτομο και 14.300 δολάρια για μια οικογένεια ).
Και το σχέδιο μπορεί να επιβάλει το ίδιο μέγιστο τσέπης για υπηρεσίες που λαμβάνονται από την κορυφαία βαθμίδα παρόχων δικτύου (εδώ είναι ένα παράδειγμα από την Blue Horizon Blue Shield στο New Jersey) - ανεξάρτητα από το αν οι ασθενείς χρησιμοποιούν παρόχους πρώτης ή δεύτερης βαθμίδας το ετήσιο μέγιστο τσέπη είναι ακόμα το ίδιο).
Όμως, οι ασθενείς που επιλέγουν παροχείς ανώτερης βαθμίδας θα πληρώνουν λιγότερα έξοδα εκτός τσέπης κάθε φορά που λαμβάνουν φροντίδα (για παράδειγμα, ένα copay $ 15 για να δει έναν γιατρό αντί για $ 30 ή ένα copay για να δει έναν γιατρό αντί να χρειάζεται να να πληρώσει το δικαίωμα έκπτωσης και συνασφάλισης, ή να μην εκπέσει, αντί για $ 2.500 έκπτωση). Για τους ασθενείς που δεν καταφέρνουν να καλύψουν το ανώτατο όριο του προγράμματος κατά τη διάρκεια του έτους, υπάρχει σημαντικό κίνητρο για τη χρήση ιατρών και νοσοκομείων στην ανώτερη βαθμίδα του δικτύου.
Τα διαδεδομένα δίκτυα δεν είναι καινούργια
Τα δεμένα δίκτυα δεν είναι καινούργια - προηγούνται του ACA και είναι από καιρό ένα από τα στρατηγικά σχέδια υγείας που χρησιμοποιούνται για την καταπολέμηση του αυξανόμενου κόστους. Το σχέδιο Omnia του Horizon BCBS στο New Jersey είναι περίπου 15% λιγότερο δαπανηρό από τα αντίστοιχα σχέδια Horizon το 2015 που δεν χρησιμοποίησαν ένα κλιμακωτό δίκτυο. Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι τα χαμηλότερα ασφάλιστρα για τα σχέδια κλιμακωτών δικτύων είναι ελκυστικά για τους καταναλωτές και τους εργοδότες.
Προσδιορισμός των βαθμίδων
Οι ασφαλιστές υγείας μπορούν να χρησιμοποιήσουν μια ποικιλία μετρήσεων για να καθορίσουν ποιοι γιατροί και νοσοκομεία καταλήγουν σε ποια βαθμίδα. Γενικά, χρησιμοποιούνται αξιολογήσεις ποιότητας και κόστους απόδοσης, παρόλο που οι κορυφαίοι πάροχοι συμφωνούν επίσης να δεχθούν χαμηλότερα ποσοστά επιστροφής από τον ασφαλιστή υγείας, στο εμπόριο, επειδή σχεδόν σίγουρα θα έχουν υψηλότερο όγκο ασθενών ως ανώτερο πάροχο.
Αλλά μπορεί να υπάρξει διαμάχη όταν δεν είναι σαφές τι χρησιμοποιούν οι φορείς μέτρησης για να καθορίσουν ποιοι γιατροί και νοσοκομεία θα καταλήξουν στην πολυπόθητη ανώτερη βαθμίδα. Στο Νιου Τζέρσεϋ, οι νομοθέτες έχουν εμπλακεί και έχουν εισαχθεί αρκετές νομοθετικές πράξεις για την αντιμετώπιση των κλιμακωτών δικτύων και της διαφάνειας όσον αφορά τον τρόπο με τον οποίο οι πάροχοι κατατάσσονται σε ένα επίπεδο. Τα μισά από τα νοσοκομεία του κράτους κατέληξαν στην δεύτερη βαθμίδα (δηλαδή το μη προτιμώμενο επίπεδο) κάτω από το σχεδιασμό δικτύου Omnia της Horizon BCBS και είναι κατανοητά δυστυχισμένοι γι 'αυτό.
Οι νομοθέτες και οι υποστηρικτές των καταναλωτών εκφράζουν επίσης την ανησυχία τους για το γεγονός ότι τα νοσοκομεία σε μη προτιμώμενα επίπεδα θα μπορούσαν να καταλήξουν σε οικονομικές απώλειες εξαιτίας του μειωμένου όγκου ασθενών (δεδομένου ότι οι ασθενείς θα επιλέξουν νοσοκομεία πρώτης βαθμίδας για να επωφεληθούν από τα χαμηλότερα έξοδα εκτός τσέπης) , και αυτό θα μπορούσε, με τη σειρά του, να βλάψει τους καταναλωτές που ζουν κοντά σε αυτά τα νοσοκομεία της βαθμίδας 2 - ιδιαίτερα όταν τα εν λόγω νοσοκομεία είναι νοσοκομεία "δίχτυ ασφαλείας" που συνήθως βλέπουν σημαντικό όγκο ασθενών με χαμηλό εισόδημα και ανασφάλιστους.