Πότε μπορούν οι δικαιούχοι του Medicare να βασίζονται στην κάλυψη των σύνθετων φαρμάκων;
Μέσα σε λίγες μέρες από την αναφορά ότι μια θανατηφόρα εστία μυκητιασικής μηνιγγίτιδας πιθανότατα προκλήθηκε από μολυσμένες ενέσεις στεροειδών που παρασκευάζονται από μια εταιρεία που ασκεί τις δραστηριότητές της ως σύνθετο φαρμακείο, οι ασθενείς και οι ρυθμιστικές αρχές ρώτησαν γιατί η αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων δεν είχε παρέμβει για να εξασφαλίσει την ασφάλεια του εμπλέκονται ειδικά παραγόμενα φάρμακα.
Τι είναι η παρασκευή φαρμάκων;
Η τέχνη και η επιστήμη της προετοιμασίας εξατομικευμένων φαρμάκων για τους ασθενείς αναφέρεται ως σύνθετο φάρμακο.
Με βάση τη συνταγή ενός γιατρού, ένα σύνθετο φαρμακείο θα αναμειγνύει μεμονωμένα συστατικά μαζί με την ακριβή ισχύ και τη δοσολογία που απαιτούνται για τον ασθενή.
Ο δικαιούχος του Medicare: Σύνθετα φάρμακα
Τα καταστήματα ειδήσεων εξέτασαν αργότερα εάν το πρόγραμμα Medicare, το οποίο φαίνεται να έχει πληρώσει για πολλά από τα προϊόντα που χορηγούνται σε ασθενείς που πάσχουν από πόνο στην πλάτη, θα μπορούσε να είχε αποτρέψει την κρίση. Η Associated Press , για παράδειγμα, σημείωσε ότι τα Κέντρα για τα Medicare & Medicaid Services (CMS) έχουν κανόνες έναντι της πληρωμής για σύνθετες εκδόσεις φαρμάκων που διατίθενται γενικά από φαρμακευτικούς κατασκευαστές.
Το έγγραφο επεσήμανε ειδικότερα την απόφαση της CMS να σταματήσει να καλύπτει σχεδόν όλα τα σύνθετα διαλύματα εισπνοής που χορηγούνται μέσω του νεφελοποιητή.
Το Medicare συνεχίζει να καλύπτει τα περισσότερα φάρμακα, αλλά οι συνταγογράφοι και οι φαρμακοποιοί πρέπει να ακολουθούν τους κανόνες του οργανισμού για να εξασφαλίσουν ότι οι κατάλληλοι ασθενείς θα λάβουν τις μορφές δοσολογίας που χρειάζονται χωρίς να χρειαστεί να πληρώσουν το πλήρες κόστος από την τσέπη.
Κανόνες Medicare
Εκτός εάν ορίζεται διαφορετικά, το Medicare Part B καλύπτει τα σύνθετα φάρμακα που χορηγούνται σε νοσοκομεία και εγκαταστάσεις μακροχρόνιας φροντίδας. Αυτό περιλαμβάνει τις σκόνες που ανασυστάνονται με αλατόνερο.
Άρνηση κάλυψης
Η άρνηση της κάλυψης μπορεί να προκύψει από τον προσδιορισμό του CMS ή του FDA ότι ένα φάρμακο δεν είναι ιατρικά απαραίτητο, συνταγογραφείται παράνομα και παράγεται από ένα φαρμακείο που παράγει τόσες δοσολογίες σαν φαρμακοποιός.
Η επικαιροποίηση του Εγχειριδίου Οφέλους για τα Φαρμακευτικά Φαρμακευτικά Φαρμακευτικά Φάρμακα του Medicare , στις 19 Φεβρουαρίου 2010, αναφέρει συνοπτικά τα κριτήρια και τα κριτήρια κάλυψης για τα σύνθετα φάρμακα που χορηγούνται στους δικαιούχους του Μέρους Δ:
Τα σύνθετα συνταγογραφούμενα φαρμακευτικά προϊόντα μπορούν να περιέχουν: (1) όλα τα συστατικά του φαρμάκου του μέρους D, (2) μερικά συστατικά του φαρμάκου του μέρους D · ή (3) δεν αποτελούν συστατικά του προϊόντος του μέρους D. Μόνο οι δαπάνες που σχετίζονται με τα συστατικά που πληρούν τον ορισμό του φαρμάκου του μέρους Δ είναι επιτρεπόμενα κόστη σύμφωνα με το μέρος Δ ....
Το κόστος εργασίας που σχετίζεται με την ανάμειξη ενός σύνθετου προϊόντος που περιέχει τουλάχιστον ένα συστατικό φαρμάκου του μέρους D μπορεί να συμπεριληφθεί στο τέλος διανομής. ...
Για τις ενώσεις που περιέχουν όλα τα γενόσημα προϊόντα, θα πρέπει να εφαρμόζεται η γενική κατανομή κόστους [δηλαδή, να χρεώνεται στον ασθενή]. Εάν μια σύνθετη ουσία περιέχει προϊόντα μάρκας, ο χορηγός του μέρους D μπορεί να εφαρμόσει την υψηλότερη κατανομή κόστους σε ολόκληρη την ένωση.
Γενικά, το ποσοστό αποζημίωσης του CMS για ένα σύνθετο φάρμακο αντικατοπτρίζει τη μέση χονδρική ή τιμή πώλησης του μέρους Β ή μέρος Δ για ένα εμπορικά διαθέσιμο προϊόν που περιέχει τα ενεργά φαρμακευτικά συστατικά συν συνήθη έξοδα διανομής. Οι πληρωμές για συγκεκριμένα προϊόντα ποικίλλουν με βάση τις τριμηνιαίες τιμές των προϊόντων API και των προϊόντων API.
Το μέρος Δ σχεδιάζει επίσης να προσαρμόζει τις αποζημιώσεις σύμφωνα με τους όρους της σύμβασης φαρμακείου. Στο τμήμα 20.1.2 της παρούσας έκθεσης καθοδήγησης κάλυψης CMS περιγράφονται οι βασικοί υπολογισμοί αποζημίωσης.
Πώς να κάνετε Bill σωστά
Η προετοιμασία, η χορήγηση και η χορήγηση σύνθετων φαρμάκων για έναν δικαιούχο του Medicare πρέπει να τιμολογείται ως "περιστατικό". Αυτό σημαίνει, πρώτον, ότι ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί στη θεραπεία του γιατρού, του νοσηλευτή ή άλλου παρόχου υγειονομικής περίθαλψης που έχει αναγνωρίσει το CMS και που έχει συνταγογραφήσει το φάρμακο. Δεύτερον, η σύνθετη φαρμακευτική αγωγή πρέπει να χρησιμοποιείται ως μέρος της συνεχούς θεραπείας. Ένας οδηγός χρέωσης για τους κωδικοποιητές σημειώνει ότι οι αξιώσεις για ενέσιμα και εγχυμένα φάρμακα που τιμολογούνται βάσει του Μέρους Β είναι πιο πιθανό να πληρώνονται χωρίς προκλήσεις.
Σύμφωνα με το Σύστημα Κωδικοποίησης Κοινής Διαδικασίας της Υγειονομικής περίθαλψης ή το HCPS J3490, τα σύνθετα φάρμακα παίρνουν χαρακτηριζόμενα μη ταξινομημένα φάρμακα. Η τρέχουσα διαδικαστική ορολογία ή οι κωδικοί CPT υπάρχουν για πολλά είδη ενώσεων. Και με τα δύο συστήματα χρέωσης, πρέπει να καθοριστεί το API.
Τι γίνεται με το Medicaid;
Οι επιστροφές και οι διαδικασίες χρέωσης για τα σύνθετα φάρμακα που χορηγούνται στους δικαιούχους Medicaid διαφέρουν από κράτος σε κράτος, επειδή κάθε κράτος εφαρμόζει ευρείς κανόνες που ορίζονται από το CMS με διαφορετικούς τρόπους. Σε ομοσπονδιακό επίπεδο, το Medicaid απαιτεί κάλυψη των σύνθετων φαρμάκων όταν
- Τα API που χρησιμοποιούνται είναι εγκεκριμένα από το FDA.
- Τα κρατικά προγράμματα έχουν καθορίσει τα ποσοστά πληρωμής και έκπτωσης για προϊόντα που περιέχουν τα API.
- Η παραγγελία βάσει παραγγελίας παρασκευάστηκε και χορηγήθηκε σύμφωνα με νόμιμη εντολή συνταγής για έναν ασθενή με καθιερωμένη ανάγκη.
Η λεπτομερής περιγραφή των κανόνων για κάθε πρόγραμμα Medicaid θα πάρει ένα βιβλίο. Η Εθνική Ένωση Διευθυντών Medicaid παραπέμπει τους επισκέπτες της ιστοσελίδας Medicaid κάθε κράτους, η οποία θα έχει τις ιδιαιτερότητες για τη σύνθεση φαρμάκων για τους ασθενείς με Medicaid.