Είναι η βουπρενορφίνη το μέλλον της θεραπείας του χρόνιου πόνου;
Στην ονομαστική τους αξία, η κρίση των οπιοειδών και ο χρόνιος πόνος αντιτίθενται άμεσα. Αν και το CDC επισημαίνει ότι «τα αποδεικτικά στοιχεία για τη μακροχρόνια θεραπεία με οπιοειδή για χρόνιο πόνο εκτός της λήξης της ζωής εξακολουθούν να είναι περιορισμένα, με ανεπαρκή στοιχεία για τον προσδιορισμό των μακροπρόθεσμων οφελών έναντι της θεραπείας με οπιοειδή», παραμένει γεγονός ότι τα οπιοειδή είναι κύρια παρέμβαση για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου.
Παρόλο που οι πάροχοι πρωτοβάθμιας περίθαλψης μπορούν να συνταγογραφήσουν οπιοειδή για χρόνιο πόνο, είναι απρόθυμοι να το πράξουν για το φόβο της υπερδοσολογίας ή της εξάρτησης από τον ασθενή. Οι περισσότεροι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης βρίσκουν την προοπτική να δώσουν στους ασθενείς τα οπιοειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα πολύ αγχωτικές και να αναφερθούν γρήγορα σε αυτούς τους ασθενείς στους ειδικούς του πόνου.
Παρά την απροθυμία να αντιμετωπιστεί, ο χρόνιος πόνος γίνεται όλο και πιο συχνός. Το 2010, το 31% των Αμερικανών παρουσίασε χρόνιο πόνο, το οποίο ορίζεται ως πόνος που διαρκεί περισσότερο από τρεις έως έξι μήνες. Επειδή η συντριπτική πλειοψηφία των ατόμων με χρόνιο πόνο που παρουσιάζονται στους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, θα ήταν μια σημαντική ανακάλυψη αν είχαμε κάποια ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική λύση στα οπιοειδή - κάποια φαρμακευτική αγωγή που οι γιατροί αυτοί θα αισθάνονταν άνετα να συνταγογραφούν. Ένα φάρμακο που ονομάζεται βουπρενορφίνη μπορεί κάποια μέρα να ταιριάζει σε αυτό το νομοσχέδιο.
Τι είναι η βουπρενορφίνη;
Η βουπρενορφίνη ανήκει σε μια κατηγορία φαρμάκων που ονομάζονται μερικοί αγωνιστές-ανταγωνιστές οπιοειδών.
Εκτός από ένα άλλο φάρμακο που συνδυάζει βουπρενορφίνη και ναλοξόνη (Suboxone), η βουπρενορφίνη χρησιμοποιείται ως θεραπεία υποκατάστασης οπιοειδών για τη θεραπεία της εξάρτησης από τα οπιοειδή (εξάρτηση από την ηρωίνη ή τα ναρκωτικά συνταγογράφησης). Αυτά τα φάρμακα δρουν παρεμποδίζοντας τα συμπτώματα στέρησης όταν ένα άτομο που εξαρτάται από τα οπιοειδή σταματά να παίρνει οπιοειδή.
Η βουπρενορφίνη είναι ένα ημισυνθετικό παράγωγο οπιοειδούς του αλκαλοειδούς του οπίου thebaine, το οποίο βρίσκεται στην παπαρούνα του οπίου ( Papaver somniferum ). Πραγματικά, χρειάστηκαν δεκαετίες για τους ερευνητές να συνθέσουν το φάρμακο και υπήρξαν πολλές αποτυχημένες προσπάθειες πριν μια αγγλική φαρμακευτική εταιρεία το έφτασε τελικά το 1966. Μέχρι το 1978 εισήχθη μια ενδοφλέβια σύνθεση βουπρενορφίνης ακολουθούμενη από μια επανάληψη υπογλώσσια (εφαρμοσμένη κάτω από τη γλώσσα) το 1982. Το 1985, η βουπρενορφίνη εισήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες ως οπιοειδές αναλγητικό.
Πως δουλεύει
Η βουπρενορφίνη έχει πολύ συγκεκριμένους μηχανισμούς δράσης που το καθιστούν αξιοζήλευτο όχι μόνο για τη θεραπεία της εξάρτησης από οπιοειδή αλλά πιθανώς και για τον χρόνιο πόνο.
Πρώτον, η βουπρενορφίνη έχει υψηλή συγγένεια δέσμευσης για τον μ-οπιοειδή υποδοχέα, ο οποίος είναι υπεύθυνος για την ανακούφιση του πόνου. Επιπλέον, η βουπρενορφίνη έχει έναν αργό ρυθμό αποσύνθεσης από τον υποδοχέα μ-οπιοειδούς, που σημαίνει ότι παραμένει συνδεδεμένος μακρύτερα στον υποδοχέα και έχει παρατεταμένο αποτέλεσμα.
Δεύτερον, αν και η βουπρενορφίνη αρέσει αρκετά στον μ-οπιούχο υποδοχέα, δρα μόνο ως ένας μερικός αγωνιστής υποδοχέα μ-οπιοειδούς, πράγμα που σημαίνει ότι ενώ η βουπρενορφίνη αποτρέπει την απόσυρση οπιοειδών, οι δράσεις της είναι λιγότερο ισχυρές από τα οπιοειδή.
Τρίτον, η βουπρενορφίνη είναι ένας πλήρης ανταγωνιστής υποδοχέα κ-οπιοειδούς.
Η ενεργοποίηση του κ-οπιοειδούς υποδοχέα έχει σαν αποτέλεσμα τις ευφορικές και ψυχωτικές επιδράσεις των οπιοειδών. Με άλλα λόγια, η βουπρενορφίνη δεν θα σας κάνει "ψηλά".
Διαχείριση
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η ναλοξόνη συχνά συνδυάζεται με βουπρενορφίνη με τη μορφή Suboxone. Η ναλοξόνη είναι ανταγωνιστής υποδοχέα οπιοειδών βραχείας δράσης. Όταν συνδυάζεται σε χαμηλές δόσεις με βουπρενορφίνη, η ναλοξόνη μπορεί να αντισταθμίσει τις επικίνδυνες παρενέργειες των οπιοειδών - συμπεριλαμβανομένης της αναπνευστικής κατάθλιψης, της καταστολής και της υπότασης - χωρίς μείωση της αναλγησίας ή ανακούφιση από τον πόνο. Επιπλέον, η προσθήκη ναλοξόνης στη βουπρενορφίνη χρησιμεύει ως αποτρεπτικό μέσο για την κατάχρηση ουσιών.
Σύμφωνα με το NIH:
Η βουπρενορφίνη έρχεται ως υπογλώσσιο δισκίο. Ο συνδυασμός βουπρενορφίνης και ναλοξόνης έρχεται ως ένα υπογλώσσιο δισκίο (Zubsolv) και ως υπογλώσσιο φιλμ (Suboxone) για να παίρνει κάτω από τη γλώσσα και σαν στοματικό φιλμ (Bunavail) να εφαρμόζεται μεταξύ του κόμμεως και του μάγουλο.
Η βουπρενορφίνη έρχεται επίσης σε ένα διαδερμικό έμπλαστρο, ενδοφλέβια σύνθεση και, πιο πρόσφατα, ένα υπογλώσσιο σπρέι. Τον Δεκέμβριο του 2017, ανακοινώθηκε ότι ο FDA εξέταζε το νέο υπογλώσσιο σπρέι για τη θεραπεία του οξέος πόνου.
Παρενέργειες
Παρόλο που δεν είναι σχεδόν τόσο επικίνδυνες όσο τα οπιοειδή, τόσο η βουπρενορφίνη όσο και το Suboxone μπορούν να έχουν αρνητικές παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένων των εξής:
- Πόνος στην πλάτη
- Θολή όραση
- Δυσκοιλιότητα
- Δυσκολία στον ύπνο
- Μούδιασμα στο στόμα
- Πονοκέφαλο
- Πόνος στο στομάχι
- Ο πόνος στη γλώσσα
Οι πιο σοβαρές παρενέργειες, όπως η δυσκολία στην αναπνοή ή το πρήξιμο του στόματος ή της γλώσσας, απαιτούν άμεση ιατρική φροντίδα. Είναι σημαντικό ότι η ανάμιξη μπουπρενορφίνης με άλλα φάρμακα όπως οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να είναι θανατηφόρα.
Buprenorphine για χρόνιο πόνο
Σε μια συστηματική ανασκόπηση που δημοσιεύθηκε τον Δεκέμβριο του 2017, ο Aiyer και οι συν-συγγραφείς εξέτασαν την αποτελεσματικότητα της βουπρενορφίνης για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Οι ερευνητές ανέλυσαν 25 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που περιελάμβαναν πέντε παρασκευάσματα βουπρενορφίνης:
- Ενδοφλέβια βουπρενορφίνη
- Υπογλώσσια βουπρενορφίνη
- Υπογλώσσια βουπρενορφίνη / ναλοξόνη (Suboxone)
- Μπουσκαρενική βουπρενορφίνη
- Διαδερμική βουπρενορφίνη
Συνολικά, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι 14 από 25 μελέτες πρότειναν ότι η βουπρενορφίνη σε οποιαδήποτε σύνθεση ήταν αποτελεσματική για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Πιο συγκεκριμένα, 10 από τις 15 μελέτες έδειξαν ότι η διαδερμική βουπρενορφίνη ήταν αποτελεσματική και δύο από τις τρεις μελέτες έδειξαν ότι η παρειακή βουπρενορφίνη ήταν αποτελεσματική. Μόνο μία από τις έξι μελέτες έδειξε ότι είτε η υπογλώσσια είτε η ενδοφλέβια βουπρενορφίνη ήταν αποτελεσματική για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Είναι σημαντικό ότι δεν αναφέρθηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σε καμία από τις μελέτες, γεγονός που δείχνει ότι η βουπρενορφίνη είναι ασφαλής.
Το 2014, η Cote και οι συν-συγγραφείς δημοσίευσαν μια συστηματική ανασκόπηση που εξετάζει την αποτελεσματικότητα της υπογλώσσιας βουπρενορφίνης για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Αν και η πλειονότητα των μελετών που αναλύθηκαν ήταν παρατηρητικές και χαμηλής ποιότητας, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η υπογλώσσια βουπρενορφίνη ήταν αποτελεσματική στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου. Συγκεκριμένα, η Cote και οι συν-συγγραφείς συνέταξαν την ακόλουθη λίστα με πιθανά οφέλη της βουπρενορφίνης:
- Αυξημένη αποτελεσματικότητα στον νευροπαθητικό πόνο λόγω του μοναδικού φαρμακολογικού του προφίλ.
- Ευκολία χρήσης σε ηλικιωμένους και σε νεφρική δυσλειτουργία λόγω της ελάχιστης επίδρασής του στον χρόνο ημιζωής και τους μεταβολίτες.
- Λιγότερη ανοσοκαταστολή σε σύγκριση με τη μορφίνη και την φαιντανύλη με βάση πολύ περιορισμένα στοιχεία από προκλινικά και κλινικά αποτελέσματα.
- Ανώτατο όριο για την αναπνευστική καταστολή όταν χρησιμοποιείται χωρίς άλλα κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος, ίσως επειδή η εγγενής δραστηριότητα για την παραγωγή αναλγησίας μπορεί να είναι μικρότερη από αυτή της αναπνευστικής κατάθλιψης.
- Λιγότερο αποτέλεσμα στον υπογοναδισμό, όπως καταδεικνύεται στη θεραπεία συντήρησης.
- Λιγότερη ανάπτυξη ανοχής, πιθανώς μέσω ανταγωνισμού υποδοχέα κάππα ή αγωνισμού τύπου ΟΡΙ-1 (υποδοχέα οπιοειδούς).
- Αντιυπεραλγικό αποτέλεσμα, ίσως λόγω ανταγωνιστή υποδοχέα κάππα ή αγωνισμού ORL-1.
- Αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συμβατική θεραπεία.
Είναι ενδιαφέρον ότι υποτίθεται ότι λόγω των δεσμευτικών ιδιοτήτων της, η βουπρενορφίνη μπορεί να είναι σε θέση να βοηθήσει τους ανθρώπους που βιώνουν υπεραλγησία που προκαλείται από οπιοειδή.
Σε ένα άρθρο με τίτλο "Μια περιεκτική επισκόπηση της επαγόμενης από οπιοειδή υπεραλγησίας", Lee και συν-συγγραφείς προκαλούμενες από οπιοειδή υπεραλγησία ως εξής:
Η επαγόμενη από οπιοειδή υπεραλγησία (OIH) ορίζεται ως κατάσταση ευαισθητοποίησης από την οπτική γωνία λόγω της έκθεσης σε οπιοειδή. Η κατάσταση χαρακτηρίζεται από μια παράδοξη απόκριση, σύμφωνα με την οποία ένας ασθενής που λαμβάνει οπιοειδή για τη θεραπεία του πόνου θα μπορούσε στην πραγματικότητα να γίνει πιο ευαίσθητος σε ορισμένους επώδυνους ερεθισμούς. Ο τύπος του πόνου που βιώνεται μπορεί να είναι ο ίδιος με τον υποκείμενο πόνο ή μπορεί να είναι διαφορετικός από τον αρχικό υποκείμενο πόνο. Το OIH φαίνεται να είναι ένα ξεχωριστό, καθοριστικό και χαρακτηριστικό φαινόμενο που θα μπορούσε να εξηγήσει την απώλεια της αποτελεσματικότητας των οπιοειδών σε ορισμένους ασθενείς.
Αξιοσημείωτο είναι ότι ο πόνος είναι ο αιχμηρός πόνος που προκύπτει από βλάβη σε ένα τμήμα του σώματος. Υποτίθεται ότι η βουπρενορφίνη έχει ιδιότητες κατά του πόνου.
Σε άρθρο που δημοσιεύτηκε το 2014 στην Αναισθησιολογία , ο Chen και οι συν-συγγραφείς γράφουν τα εξής:
Η βουπρενορφίνη έχει αποδειχθεί ότι αντιστρέφει την υπεραλγησία που επάγεται από τα οπιοειδή μέσω της "προκαλούμενης από βουπρενορφίνη αναισθησίας". Επιπλέον, η βουπρενορφίνη είναι ανταγωνιστής κ-υποδοχέα και μπορεί να ανταγωνιστεί με την επίδραση της σπονδυλικής δινορφίνης, ενός ενδογενούς αγωνιστή κ-υποδοχέα. Επειδή η σπονδυλική δινορφίνη αυξάνεται μετά την έκθεση σε οπιοειδή και συμβάλλει στην ΟΙΗ, αυτή η ανταγωνιστική επίδραση της βουπρενορφίνης στη θέση πρόσδεσης του κ-υποδοχέα μπορεί να μειώσει το αποτέλεσμα της σπονδυλικής δινορφίνης με αποτέλεσμα το μειωμένο OIH.
Προεγγραφή της βουπρενορφίνης
Σε περιορισμένο βαθμό, στις Ηνωμένες Πολιτείες, η βουπρενορφίνη χρησιμοποιείται ήδη για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Το Suboxone συνταγογραφείται εκτός χρήσης για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Επιπλέον, το διαδερμικό έμπλαστρο βουπρενορφίνης είναι διαθέσιμο για τη θεραπεία του σοβαρού χρόνιου πόνου στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της χρήσης της βουπρενορφίνης για το σκοπό αυτό. Επί του παρόντος, οι λίγες μελέτες που εξετάζουν την επίδραση της βουπρενορφίνης στον χρόνιο πόνο είναι πολύ διαφορετικές στις προσεγγίσεις τους και είναι επομένως πολύ δύσκολο να συγκριθούν μεταξύ τους.
Πριν η συνταγογράφηση της βουπρενορφίνης για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου γίνει μια πρακτική που βασίζεται σε στοιχεία, θα πρέπει να επιλυθούν διάφορα ζητήματα. Για παράδειγμα, οι τρέχουσες μελέτες χρησιμοποιούν μια ποικιλία κλιμάκων βαθμολόγησης πόνου κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας παρέχοντας έτσι μια ασυνεπή ανάλυση. Οι κλίμακες αξιολόγησης του πόνου σε μελέτες που εξετάζουν τη βουπρενορφίνη θα πρέπει να τυποποιηθούν. Επιπλέον, οι στρατηγικές δοσολογίας και ο τρόπος χορήγησης θα πρέπει να εξεταστούν για διαφορετικές παρουσιάσεις χρόνιου πόνου.
Αν η συνταγογράφηση της βουπρενορφίνης για χρόνιο πόνο ήταν ποτέ βασισμένη σε αποδεικτικά στοιχεία, οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης θα φαινόταν να προετοιμάζονται για αυτή την πρακτική. Το 2000, ο Αμερικανικός νόμος περί θεραπείας για την τοξικομανία κατέστησε νόμιμο για τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης να παρέχουν θεραπεία υποκατάστασης οπιοειδών με χρήση φαρμάκων Schedule III, IV και V. Το 2002, η FDA ενέκρινε την εξωτερική θεραπεία με βουπρενορφίνη, χαρακτηρίζοντάς την ως φάρμακο του Πίνακα ΙΙΙ.
Το μόνο που χρειάζεται να κάνει ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας για να μπορέσει να συνταγογραφήσει τη βουπρενορφίνη σε εξωτερικό περίθαλψη είναι να ολοκληρώσει οκτώ ώρες εκπαίδευσης. Παρ 'όλα αυτά, λίγοι πάροχοι πρωτοβάθμιας περίθαλψης έχουν επιλέξει να συνταγογραφήσουν βουπρενορφίνη.
Παρόλο που πολλοί γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης πιθανότατα θα υποφέρουν από την πρόταση, δεν θα ήταν τόσο μεγάλη για να σκεφτούν ότι οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης θα μπορούσαν κάποια μέρα να θεραπεύσουν τον χρόνιο πόνο στο περιβάλλον των εξωτερικών ασθενών χρησιμοποιώντας βουπρενορφίνη. Εκτός από τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης που έχουν τη δυνατότητα να συνταγογραφούν βουπρενορφίνη, το CDC έχει επίσης κατευθυντήριες γραμμές για τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου με οπιοειδή.
Ουσιαστικά, οι κατευθυντήριες οδηγίες του CDC συνιστούν ότι οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης συνταγογραφούν οπιοειδή για χρόνιο πόνο μόνο όταν οι μη οπιοειδείς θεραπείες δεν επαρκούν και να συνταγογραφούν οπιοειδή στη χαμηλότερη δυνατή δόση. Σε αυτό το πλαίσιο, η βουπρενορφίνη θα μπορούσε ουσιαστικά να θεωρηθεί εναλλακτική λύση οπιοειδών.
> Πηγές:
> Aiyer R, et αϊ. Θεραπεία χρόνιου πόνου με διάφορες συνταγοποιήσεις βουπρενορφίνης: Συστηματική ανασκόπηση κλινικών μελετών. Αναισθησία & Αναλγησία. 2017. [epub μπροστά από την εκτύπωση]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Θεραπεία βουπρενορφίνης-ναλοξόνης στη θεραπεία του πόνου. Αναισθησιολογία. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Υπογλώσσια βουπρενορφίνη ως αναλγητικό σε χρόνιο πόνο: Μια συστηματική ανασκόπηση. Πόνου Ιατρικής. 2014, 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Οδηγία CDC για τη συνταγογράφηση οπιοειδών για χρόνιο πόνο - Ηνωμένες Πολιτείες, 2016. MMWR. 2016 '65 (1): 1-49.
> Lee M, et αϊ. Μια περιεκτική επισκόπηση της επαγόμενης από οπιοειδή υπεραλγησίας. Ο γιατρός του πόνου. 2011; 14 (2): 145-61.