Αντικατάσταση ορμονών στην εμμηνόπαυση

Προηγούμενες παγίδες στις εξατομικευμένες προτεραιότητες

Η Task Force των Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ - η πρωτεύουσα αρχή του κράτους για τις κλινικές προληπτικές υπηρεσίες - επιβεβαίωσε εκ νέου το συμπέρασμα της σχετικά με τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης κατά την εμμηνόπαυση για την πρόληψη χρόνιων ασθενειών. Για άλλη μια φορά, η Task Force εξέδωσε αυτή τη στρατηγική με βαθμό επιστολής "D", υποδεικνύοντας μια σύσταση κατά της, βάσει των διαθέσιμων αποδεικτικών στοιχείων.

Χρησιμοποιώντας τα πολύ συγκεκριμένα και υψηλά πρότυπα αποδείξεων και εξετάζοντας το ζήτημα αν η ορμονική αντικατάσταση μπορεί γενικά να συνιστάται σε όλες τις γυναίκες στην εμμηνόπαυση για την πρόληψη καρδιακών παθήσεων, καρκίνου, διαβήτη, άνοιας, οστεοπόρωσης, και ο κίνδυνος πρόωρου θανάτου που σχετίζεται με οποιαδήποτε από αυτές, η Task Force είναι σίγουρα σωστή. Η απάντηση στο ερώτημα αυτό στις διαθέσιμες αποδείξεις είναι: όχι. Υπάρχουν πολλά πιθανά οφέλη από την αντικατάσταση ορμονών, αλλά πολλές πιθανές βλάβες και, γενικά, τα δεδομένα από τις μεγαλύτερες και καλύτερα τυχαιοποιημένες δοκιμές δείχνουν μακριά από το καθαρό όφελος.

Αλλά ενώ η απάντηση της Task Force μπορεί να είναι αρκετά ανυπέρβλητη, η ερώτησή τους είναι ένα άλλο θέμα. Το συμπέρασμα σχετικά με την αντικατάσταση ορμονών στην εμμηνόπαυση γενικά, για όλες τις γυναίκες γενικά, μεταφράζεται αξιόπιστα σε καλές συμβουλές για κάποια συγκεκριμένη γυναίκα; Κατά τη γνώμη μου, δεν συμβαίνει. Και ενώ το συμπέρασμα της Task Force ακολουθεί λογικά τα αποδεικτικά στοιχεία που πληρούν τα υψηλά τους πρότυπα, τα όρια αυτών των αποδεικτικών στοιχείων μπορούν επίσης να αμφισβητηθούν.

Πολλές σημαντικές εκτιμήσεις δεν έχουν ακόμη μελετηθεί, έχουν μελετηθεί ή απλώς παραβλεφθεί στη θάλασσα των δεδομένων.

Τέσσερις παγίδες

Με όλο τον σεβασμό προς την Ομάδα Δράσης και την ολοκλήρωσή τους, συμμερίζομαι την άποψη των συναδέλφων ότι υπάρχει δυνητική βλάβη στη συνοπτική κρίση κατά της αντικατάστασης ορμονών. Συγκεκριμένα, πιστεύω ότι η σύσταση της Task Force υπόκειται σε τέσσερις παγίδες:

1) Σκλήρυνση κατά της διάσπασης

Κάθε φορά που ερμηνεύονται τα δεδομένα για έναν πληθυσμό, υπάρχουν αναπόφευκτοι κίνδυνοι σε δύο αντίθετες κατευθύνσεις: καταστροφή και διάσπαση. Η συσσώρευση είναι όταν τα πολύ διαφορετικά μέλη μιας μεγάλης ομάδας αντιμετωπίζονται όλοι το ίδιο. Η διάσπαση είναι όταν λαμβάνεται υπόψη η σημασία της διακύμανσης μέσα στην ομάδα, γενικά μέσω της ανάλυσης υποομάδων.

Επειδή η δουλειά της Task Force είναι να εκδώσει μια σύσταση που να αφορά τον πληθυσμό γενικότερα, ή κάποιο μεγάλο μέρος του, είναι επιρρεπείς στις υποχρεώσεις της συγκέντρωσης.

Ποιες υποχρεώσεις; Τα συμπεράσματά τους σχετικά με την αντικατάσταση ορμονών βασίζονται κυρίως στη μεγαλύτερη και τυχαιοποιημένη δοκιμή για το θέμα αυτό, την Πρωτοβουλία για την Υγεία των Γυναικών . Όμως, αυτή η μελέτη εντάχθηκε τόσο στις μεγαλύτερες όσο και στις νεότερες γυναίκες. οι γυναίκες που ξεκίνησαν HR αμέσως μετά την εμμηνόπαυση και εκείνοι που την ξεκίνησαν μια δεκαετία αργότερα. γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομή και έτσι ήταν σε θέση να λαμβάνουν οιστρογόνα μόνο. και γυναίκες με άθικτη μήτρα που έπρεπε να συνδυάσουν οιστρογόνα με προγεστερόνη.

Έχουν όλες αυτές οι διαφορετικές γυναίκες τα ίδια αποτελέσματα από το HR; Μακριά από αυτό. Οι συνάδελφοι και εγώ δημοσίευσαν μια ανάλυση το 2013 στην αμερικανική Εφημερίδα της Δημόσιας Υγείας , βασισμένη σε στοιχεία από την Πρωτοβουλία για την Υγεία των Γυναικών, αλλά εστιάσαμε στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομή και έλαβαν μόνο οιστρογόνα.

Όταν οι γυναίκες αυτές ξεκίνησαν θεραπεία οιστρογόνου γύρω ή πριν από την ηλικία των 50 ετών, ο μέσος χρόνος εμφάνισης της εμμηνόπαυσης, παρουσίασαν σημαντική μείωση του κινδύνου θνησιμότητας από κάθε αιτία. Η ερμηνεία μας ήταν ότι για αυτή την ομάδα γυναικών, με αρίθμηση στις δεκάδες εκατομμύρια στις Ηνωμένες Πολιτείες, η αποτυχία χρήσης υποκατάστασης οιστρογόνων προκαλούσε δεκάδες χιλιάδες πρόωρους θανάτους κάθε δεκαετία. Αυτά, λοιπόν, είναι οι κίνδυνοι της συγκέντρωσης.

2) του μωρού και Bathwater

Μια στενά συνδεδεμένη παγίδα είναι η αποτυχία να διαφοροποιηθεί το μωρό και το λουτρό νερού στο δρόμο προς μια συνοπτική κρίση. Τα δεδομένα από τις ίδιες τις δοκιμές στις οποίες βασίζεται η σύσταση της Task Force υπογραμμίζουν τη σημασία της ηλικίας κατά την αντικατάσταση των ορμονών, το χρονισμό σε σχέση με την εμφάνιση της εμμηνόπαυσης και το εάν πρέπει να συνδυαστούν τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη.

Ενώ μια σύσταση προς όλες τις γυναίκες να κάνουν χρήση του ανθρώπινου δυναμικού θα αποτύχει να αποστραγγίσει το νερό του μπάνιου, μια γενική σύσταση κατά της αποτυχίας της διάσωσης του μωρού.

3) Τρίτος Νόμος του Νεύτωνα

Ο περίφημος τρίτος νόμος της κίνησης είναι: για κάθε δράση, μια ίση και αντίθετη αντίδραση . Κατά τη διάρκεια του τελευταίου αιώνα, έχουμε περάσει από την επικρατούσα επιφυλακτικότητα για την αντικατάσταση ορμονών, τον ευρύτατο ενθουσιασμό με βάση παρατηρησιακές δοκιμές, πίσω από την επικρατούσα επιφυλακτικότητα με βάση τυχαιοποιημένες δοκιμές. Παρόλο που κάθε τέτοια εξέλιξη του εκκρεμούς ενημερώνεται από τις τρέχουσες πληροφορίες και δεδομένα, είναι επίσης εν μέρει αντίδραση στην προηγούμενη αιώρηση στην αντίθετη κατεύθυνση. Η επιστημονική γνώμη μπορεί να μην είναι εξ ολοκλήρου επιρρεπής σε αυτόν τον απλό νόμο της κίνησης ως ένα μπλοκάρισμα, αλλά η προοπτική μου είναι ότι δεν είναι απολύτως άνοσο σε αυτό.

4) Απουσία αποδείξεων έναντι αποδεικτικών στοιχείων απουσίας

Τα υψηλά πρότυπα έρευνας που εξετάζει η Ειδική Ομάδα εγγυώνται ότι τα αποδεικτικά στοιχεία που χρησιμοποιούν θα είναι καλά. Αλλά ποιες εγγυήσεις παρέχονται σχετικά με την έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων που είναι κρίσιμα για μια πλήρως ενημερωμένη απόφαση; Καμία, πραγματικά. Βεβαίως, η Task Force πρέπει να αποφασίσει εάν τα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία είναι επαρκή για να υποστηρίξουν ένα σαφές συμπέρασμα και έχουν ακόμη και βαθμούς επιστολών για να υποδείξουν πότε δεν είναι. Όμως, η διαδικασία της επανεξέτασης των αποδεικτικών στοιχείων συγχέει εύκολα την έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων για την απόδειξη απουσίας.

Αυτό που σημαίνει στο συγκεκριμένο αυτό πλαίσιο είναι ότι ουσιαστικά όλα τα τυχαιοποιημένα δεδομένα δοκιμής που αναφέρονται στην "αντικατάσταση ορμονών" γενικά, περιορίζονται στην πραγματικότητα σε μια συγκεκριμένη, φημολογικώς κακή έκδοση της αντικατάστασης ορμονών: η χρήση του Premarin (μια μορφή οιστρογόνου από άλογα, όχι από ανθρώπους) και Provera (οξική medroxyprogesterone, συνθετική και υψηλής ισχύος προγεστερόνη). Ο συνδυασμός αυτών είναι γνωστός ως "Prem / Pro". Μήπως αυτό που γνωρίζουμε σχετικά με αυτές τις συγκεκριμένες ορμόνες μας ενημερώνει πλήρως για όλους τους άλλους; Όχι, αυτό δεν συμβαίνει - εκεί ακριβώς τα στοιχεία απλώς λείπουν. Η Task Force αντιμετώπισε την "απουσία αποδεικτικών στοιχείων" σαν να μπορούμε να είμαστε βέβαιοι ότι συμμορφώνεται με την άποψη ότι υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία για την απουσία οφέλους από την αντικατάσταση ορμονών, ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται καλύτερα παρασκευάσματα. Το απλό γεγονός είναι ότι δεν γνωρίζουμε.

Αποφασίζοντας τι είναι σωστό για εσάς

Όπως και οι παραπάνω παγίδες, φαίνεται ότι η σύσταση της Task Force δεν δίνει την απαιτούμενη προσοχή σε τρεις βασικές προτεραιότητες-προτεραιότητες που μπορούν να ενημερώσουν τη δική σας προσωπική λήψη αποφάσεων:

1) Τι ακριβώς;

Οι εμπειρογνώμονες συμφωνούν συντριπτικά ότι τα παρασκευάσματα ορμονών διαφέρουν σημαντικά όσον αφορά τα αποτελέσματά τους. Τα τυχαιοποιημένα δεδομένα δοκιμής απλά δεν είναι διαθέσιμα για τις περισσότερες από τις προετοιμασίες που συνήθως συνιστούν οι ειδικοί. Ενώ δεν μπορούμε να γνωρίζουμε με βεβαιότητα ότι οι εναλλακτικές προετοιμασίες προσδίδουν μια αποφασιστική μείωση του κινδύνου χρόνιων ασθενειών όταν η Prem / Pro δεν το κάνει, οι δοκιμές της Prem / Pro δεν μπορούν να αποκλείσουν το όφελος αυτό. Ακόμη και στα διαθέσιμα δεδομένα, οι επιδράσεις του οιστρογόνου συν προγεστερόνης, έναντι μόνο των οιστρογόνων, είναι σημαντικά διαφορετικές.

2) Πότε ακριβώς;

Οι επιδράσεις της αντικατάστασης ορμονών διαφέρουν σημαντικά με το χρονισμό. Η χρήση από νεότερες γυναίκες, κοντά στην εποχή της εμμηνόπαυσης, αποφέρει πολύ περισσότερα οφέλη και λιγότερους κινδύνους από ότι αργότερα. Οι μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές τείνουν να περιλαμβάνουν μεγαλύτερη καθυστερημένη χρήση, ενώ συγχωνεύουν τα δεδομένα από αυτές τις ομάδες.

3) Ακριβώς ποιος;

Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή μπορούν να πάρουν οιστρογόνα χωρίς προγεστερόνη. Όσο νωρίτερα η εμφάνιση της εμμηνόπαυσης, τόσο μεγαλύτερο είναι το εμφανές δυνητικό όφελος της αντικατάστασης ορμονών. Η καθαρή επίδραση στον προσωπικό κίνδυνο ποικίλλει ανάλογα με το οικογενειακό ιστορικό και το προφίλ κινδύνου. Ενώ η Task Force είναι υποχρεωμένη να παρέχει καθοδήγηση σε επίπεδο πληθυσμού, αυτό είναι προβληματικό όταν η καλύτερη προσέγγιση στην πρόληψη είναι ιδιαίτερα εξατομικευμένη. Αυτό είναι το ίδιο το συμπέρασμα των κορυφαίων οργανώσεων που ασχολούνται με την υγεία των γυναικών και το συγκεκριμένο ζήτημα των κινδύνων που σχετίζονται με την εμμηνόπαυση.

Τέλος, το HR χρησιμοποιείται συχνά για τη θεραπεία των συμπτωμάτων και όχι για τη μείωση του κινδύνου χρόνιας ασθένειας. Η σύσταση υψηλού προφίλ κατά της χρήσης του ανθρώπινου δυναμικού για εκείνη μπορεί ακούσια και ακατάλληλα να μιλήσει τόσο για τις γυναίκες όσο και για τους γιατρούς τους από τη χρήση τους για την άλλη. Ενώ το HR δεν μειώνει αξιόπιστα τον κίνδυνο χρόνιας νόσου για τις γυναίκες γενικά, δεν αυξάνει πολύ ούτε · είναι απλώς ένα "πλύσιμο". Μερικοί κίνδυνοι ανεβαίνουν, άλλοι κατεβαίνουν. Η βραχυπρόθεσμη χρήση του HR για την ανακούφιση των εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων παραμένει μια βιώσιμη, λογική και γενικά χαμηλού κινδύνου επιλογή.

Από όλα αυτά προκύπτει ότι ενώ η Task Force δημιούργησε μια αξιόπιστη απάντηση που βασίζεται σε τεκμήρια σε μια δεδομένη ερώτηση σχετικά με τις γυναίκες γενικά, το ερώτημα αυτό μπορεί να μην είναι το σωστό για οποιαδήποτε γυναίκα συγκεκριμένα. Η εμπιστοσύνη στις πρακτικές του τρόπου ζωής για τη μείωση του κινδύνου χρόνιων παθήσεων συνιστάται για όλους, αλλά το HR ίσως συνιστάται για ορισμένους. Ο καλύτερος τρόπος για να βελτιστοποιήσετε μια εξατομικευμένη απάντηση είναι να ρωτήσετε τον γιατρό σας για το τι δεν έχει νόημα για τον πληθυσμό, αλλά για εσάς.