Οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας παρέχουν κάλυψη μόνο για υγειονομικές υπηρεσίες που καθορίζουν ή καθορίζουν ότι είναι ιατρικά απαραίτητες. Η Medicare, για παράδειγμα, ορίζει ιατρικά αναγκαία ως: "Υπηρεσίες ή προμήθειες που απαιτούνται για τη διάγνωση ή θεραπεία της ιατρικής σας κατάστασης και για την εκπλήρωση αποδεκτών προτύπων ιατρικής πρακτικής".
Η ιατρική αναγκαιότητα αναφέρεται σε απόφαση του σχεδίου υγείας σας ότι η θεραπεία, η δοκιμή ή η διαδικασία σας είναι απαραίτητες για την υγεία σας ή για τη θεραπεία ενός διαγνωσμένου ιατρικού προβλήματος.
Τα περισσότερα σχέδια υγείας δεν πληρώνουν για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που θεωρούν ότι δεν είναι ιατρικά απαραίτητες. Το πιο συνηθισμένο παράδειγμα είναι μια διαδικασία καλλυντικών, όπως η ένεση φαρμάκων (όπως το Botox ) για τη μείωση των ρυτίδων του προσώπου ή της χειρουργικής επέμβασης στο στήθος . Πολλές εταιρείες ασφάλισης υγείας δεν θα καλύπτουν επίσης διαδικασίες που θεωρούν ότι είναι πειραματικές ή δεν έχουν αποδειχθεί ότι λειτουργούν.
Ιατρικές χρήσεις μαριχουάνας
Η χρήση μαριχουάνας για ιατρικούς λόγους αποτελεί εξέχουσα περίπτωση «ιατρικής αναγκαιότητας». Η κάνναβη είναι ένα φυτό με δραστικά συστατικά που αναφέρονται ευρέως από τους πάσχοντες για να είναι αποτελεσματικό στον έλεγχο του πόνου για διάφορες καταστάσεις, συνήθως νευροπαθητικές στη φύση, όπου τα κοινά παυσίπονα δεν δούλεψαν καλά.
Η ιατρική μαριχουάνα έγινε αρχικά νόμιμη σύμφωνα με το καταστατικό της χώρας με το πέρασμα της πρότασης 215 της Καλιφόρνιας το 1996. Μέχρι το Νοέμβριο του 2017, υπήρχαν 29 κράτη που είχαν νομιμοποιήσει την ιατρική χρήση κάνναβης.
Ωστόσο, ως φάρμακο του Προγράμματος Ι σύμφωνα με τον νόμο περί ελεγχόμενης ουσίας, η μαριχουάνα είναι παράνομη βάσει του ομοσπονδιακού νόμου. Τα φάρμακα του Προγράμματος Ι ορίζονται από την Υπηρεσία Εκπλήρωσης των Φαρμάκων ως έχοντα «καμία σήμερα αποδεκτή ιατρική χρήση και υψηλό δυναμικό για κατάχρηση». Είναι ενδιαφέρον ότι η κοκαΐνη και η μεθαμφεταμίνη ταξινομούνται και τα δύο ως φάρμακα του Χρονοδιαγράμματος ΙΙ, τοποθετώντας τα σε μια βαθμίδα χαμηλότερα στο σύστημα της ΔΕΑ για να ταξινομούν την «αποδεκτή ιατρική χρήση και την κατάχρηση ή την εξάρτηση του φαρμάκου».
Η μαριχουάνα δεν έχει επίσης εγκριθεί από την FDA, εν μέρει επειδή η ταξινόμησή της στο Πρόγραμμα 1 δυσκολεύει το FDA να διεξάγει επαρκείς δοκιμές για τον προσδιορισμό της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας. Κατά τη διάρκεια των τεσσάρων τελευταίων δεκαετιών, έχουν υποβληθεί επανειλημμένως προτάσεις για την αλλαγή της ταξινόμησης του προγράμματος 1 για τη μαριχουάνα, αλλά μόλις τον Αύγουστο του 2016 η ΔΕΑ αρνήθηκε να αλλάξει την ταξινόμηση.
Η ΔΕΑ συμφώνησε, ωστόσο, να αυξήσει τον αριθμό των εγκεκριμένων από την DEA εγκαταστάσεων που καλλιεργούν μαριχουάνα για ερευνητικούς σκοπούς. Προηγουμένως, υπήρχε μόνο ένα (στο Πανεπιστήμιο του Μισισιπή), αλλά η ΔΕΑ σημείωσε ότι οι επιπρόσθετοι εγκεκριμένοι προμηθευτές θα είναι σε θέση να παρέχουν στους εγκεκριμένους ερευνητές της FDA "μια πιο ποικίλη και ισχυρή προσφορά μαριχουάνας".
Προς το παρόν, ωστόσο, λόγω της ταξινόμησης της μαριχουάνας ως φαρμάκου του Χρονοδιαγράμματος Ι (με "δεν υπάρχει σήμερα αποδεκτή ιατρική χρήση"), της παράνομης αυτής σύμφωνα με τους ομοσπονδιακούς νόμους και της έλλειψης οποιασδήποτε έγκρισης της FDA, τα σχέδια ασφάλισης υγείας δεν καλύπτουν ιατρική μαριχουάνα, ανεξαρτήτως του αν το κρατικό δίκαιο το θεωρεί νόμιμο και ανεξάρτητα από το αν ο ιατρός το θεωρεί ιατρικό αναγκαίο.
Ελέγξτε με το σχέδιο υγείας σας
Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι αυτό που εσείς ή ο γιατρός σας ορίζετε ως ιατρικά απαραίτητο μπορεί να μην είναι σύμφωνος με τους κανόνες κάλυψης του σχεδίου υγείας σας.
Πριν από οποιαδήποτε διαδικασία, ειδικά μία που είναι δυνητικά δαπανηρή, ανατρέξτε στο εγχειρίδιο ωφελείας σας για να βεβαιωθείτε ότι καλύπτεται. Αν δεν είστε βέβαιοι, καλέστε τον εκπρόσωπο εξυπηρέτησης πελατών του σχεδίου υγείας σας.
Κατανοήστε το δικαίωμα προσφυγής σας
Τα σχέδια υγείας έχουν διαδικασίες προσφυγής (που καθίστανται πιο ισχυρές βάσει του νόμου για την προσιτή φροντίδα), οι οποίες επιτρέπουν στους ασθενείς και τους γιατρούς τους να ασκήσουν έφεση όταν απορρίπτονται αιτήματα προ-εξουσιοδότησης. Παρόλο που δεν υπάρχει εγγύηση ότι η προσφυγή θα είναι επιτυχής, η ACA εγγυάται το δικαίωμά σας σε εξωτερική αναθεώρηση, εάν η έφεσή σας δεν είναι επιτυχής μέσω της εσωτερικής διαδικασίας επανεξέτασης του ασφαλιστή σας υγείας.
> Πηγές:
> BallotPedia, California Proposition 215, Η Ιατρική Πρωτοβουλία Μαριχουάνας (1996).
> Ίδρυμα Advocate Patient, Οδηγός ασθενούς για την πλοήγηση στη διαδικασία ασφαλιστικών προσφυγών .
> Η διοίκηση επιβολής φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών, η ΔΕΑ ανακοινώνει δράσεις σχετικές με τη μαριχουάνα και τη βιομηχανική κάνναβη. 11 Αυγούστου 2016.
> Αμερικανική Υπηρεσία Φαρμάκων, Προγραμματισμός Φαρμάκων.