Πρακτική απαγορευμένη από τη ρήτρα περί μη εξουδετέρωσης της οικονομικής περίθαλψης
Στον νομικό κόσμο, η λύση σημαίνει ότι μια σύμβαση μεταξύ δύο συμβαλλόμενων μερών είναι αβάσιμη, λαμβάνοντας τα δύο συμβαλλόμενα μέρη πίσω στη σύμβαση πριν από τη σύναψη της σύμβασης ή της συναλλαγής.
Η κατάργηση είναι ο όρος που χρησιμοποιείται όταν ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας ακυρώνεται αναδρομικά από μια ασφαλιστική εταιρεία. Μπορούν να το πράξουν νόμιμα μόνο σύμφωνα με το νόμο για την Προσιτή Φροντίδα εάν ο ασθενής έχει διαπράξει απάτη ή εάν ο ασθενής ψέμαζε σκόπιμα ένα σημαντικό γεγονός με τρόπο απαγορευμένο από την άποψη του σχεδίου ασφάλισης υγείας.
Σε άλλες περιπτώσεις, είναι παράνομο για την ασφαλιστική εταιρεία να προβεί σε κατάργηση.
Σε μια διαγραφή, η κάλυψη αφαιρείται από την αρχή της πολιτικής, αφήνοντας τον ασθενή υπεύθυνο για το κόστος που υπέστη. Σε γενικές γραμμές, τους επιστρέφεται το ποσό των ασφαλίστρων τους.
Η μη εξάλειψη της κάλυψης από την ACA
Οι απαγορεύσεις απαγορεύονται (με εξαίρεση την απάτη και την εσκεμμένη ψευδή δήλωση γεγονότων) βάσει του νόμου για την προσιτή φροντίδα με ομοσπονδιακό κανονισμό. 45 CFR 147.128: Κανόνες αναίρεσης. Ισχύει για τα έτη προγραμματισμού που αρχίζουν την ή μετά τις 23 Σεπτεμβρίου 2010.
Στην πράξη, η απαίτηση παροχής κάλυψης, παρά τις προϋπάρχουσες συνθήκες βάσει του νόμου για την προσιτή φροντίδα, εξάλειψε το μεγαλύτερο μέρος του κίνηττος για τις ασφαλιστικές εταιρείες να προβούν σε ανακλήσεις πολιτικής για ασθενείς υψηλού κόστους. Ενώ προτού οι όροι υπηρεσίας τους απαιτήσουν την αποκάλυψη μιας προϋπάρχουσας κατάστασης πριν καλύπτονται και είχαν τη δυνατότητα να αρνηθούν την κάλυψη ή να σας χρεώσουν πολύ υψηλότερο τέλος, δεν μπορούν πλέον να το κάνουν αυτό.
Προηγουμένως, οι ασθενείς είχαν κίνητρο να πεθάνουν και να μην αποκαλύπτουν ιατρικές παθήσεις και οι ασφαλιστικές εταιρείες είχαν κίνητρο να εξετάσουν προσεκτικά τις μη αποκαλύψεις και να τις αποκαλούν δόλιες.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν ακόμα να κάνουν διαμαρτυρίες για άλλες εκ προθέσεως παρατυπίες, όπως η αποτυχία αποκάλυψης διαζυγίου και ο πρώην σύζυγος εξακολουθεί να λαμβάνει οφέλη στο πλαίσιο του σχεδίου.
Ο ασφαλιστής πρέπει να αποδείξει την πρόθεση να εξαπατήσει.
Κατάχρηση των καταγγελιών Πριν από την ACA
Οι ανακοπές συζητήθηκαν συχνά στην ανάπτυξη της μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης, με πολλές πρακτικές να έρχονται στο φως. Οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας, σε μια προσπάθεια περιορισμού του κόστους, θα αποφάσιζαν να εγκαταλείψουν την κάλυψη για έναν ασφαλισμένο ασθενή, του οποίου η περίθαλψη ήταν ακριβότερη από ό, τι θέλει να πληρώσει.
Μόλις ο ασθενής αρρωστήσει, ο ασφαλιστής θα επανεξετάσει προσεκτικά την αρχική αίτησή του για κάλυψη, θα βρει (αυτό που θεωρεί ότι είναι) μια ασυμφωνία, τότε θα ζητήσει από τον ασφαλισμένο ασθενή να ψέματα για την αίτησή του / της. Αυτό έδωσε στον ασφαλιστή νόμιμη άδεια να παραιτηθεί από την απαίτηση. Ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες ανέπτυξαν λογισμικό που ενεργοποίησαν τις αυτόματες έρευνες απάτης για ασθενείς που έλαβαν μια διάγνωση για μια κατάσταση που θα γίνει υψηλό κόστος.
Προβλήματα που αναπτύχθηκαν για ασθενείς που δεν έλαβαν σκόπιμα ψέματα σχετικά με τις αιτήσεις τους και για τους οποίους ο ασφαλιστής βρήκε ασυμφωνίες που δεν σχετίζονταν. Για παράδειγμα, σε μια περίπτωση στο Τέξας, η κάλυψη μιας γυναίκας έπεσε μετά την ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού . Ο ασφαλιστής απέρριψε την κάλυψή της ισχυριζόμενος ότι απέτυχε να αποκαλύψει μια επίσκεψη σε έναν δερματολόγο για ακμή, η οποία σαφώς δεν σχετίζεται.
Περαιτέρω προβλήματα αναπτύχθηκαν για ασθενείς που πλήρωσαν ασφάλιστρα για κάποιο χρονικό διάστημα, αλλά στη συνέχεια είχαν μειωθεί η κάλυψή τους μετά την άρρωσή τους.
Ο ασφαλιστής δεν ανησυχούσε για την αναθεώρηση της πολιτικής μέχρι να πληρώσει το πρόσωπο στο σύστημα. Συλλέχθηκαν χρήματα, αλλά στη συνέχεια δεν θα παρέχουν τις υποσχεμένες υπηρεσίες τους. Αυτή η πρακτική "πτώσης όταν αρρωστήσετε" υπόκειται τώρα στη ρήτρα μη εξάλειψης του νόμου για την προσιτή φροντίδα.
Ο χρόνος θα δείξει εάν αυτές οι καταχρήσεις θα συνεχιστούν και εάν απαιτείται περαιτέρω νομοθεσία για να τερματιστεί η πρακτική.