Οι αστερίσκοι που συμβαδίζουν με την απαγόρευση της διάρκειας ζωής και των ετήσιων ανώτατων ορίων παροχών
Μία από τις προστασίες των καταναλωτών στον νόμο περί προσιτής υγειονομικής περίθαλψης είναι η απαγόρευση των μέγιστων παροχών ετήσιας και μέγιστης ωφέλειας. Τα ανώτατα όρια των ωφελειών καθ 'όλη τη διάρκεια ζωής δεν επιτρέπονται πλέον καθόλου, ακόμη και σε σχέδια που έχουν προταθεί από την οικογένεια. Τα ετήσια όρια ωφελημάτων, αλλά όχι τα οφέλη από τη ζωή, μπορούν να ισχύουν και για τα μεμονωμένα σχέδια, αλλά όχι για τα ομαδικά σχέδια.
Αυτό σημαίνει ότι οι καταναλωτές δεν κινδυνεύουν πλέον να βρεθούν στην ανάγκη θεραπείας του καρκίνου με ένα σχέδιο υγείας που έχει ανώτατο όριο παροχών 300.000 δολαρίων.
Και οι άνθρωποι με χρόνιες και περίπλοκες ιατρικές καταστάσεις δεν κινδυνεύουν πλέον να ξεκινούν το σχέδιό τους όταν οι συνολικοί ιατρικοί λογαριασμοί τους φθάνουν σε ένα συγκεκριμένο όριο.
Αλλά υπάρχουν μερικές προειδοποιήσεις που είναι σημαντικές για την κατανόηση.
Βασικά οφέλη για την υγεία
Όταν γράφτηκε το ACA, οι νομοθέτες διαπίστωσαν ότι υπήρχαν δέκα είδη φροντίδας που θεωρούνταν ουσιώδεις. Έχουν χαρακτηριστεί ως βασικά οφέλη για την υγεία και όλα τα σχέδια μεμονωμένων και μικρών ομάδων με ημερομηνία έναρξης ισχύος τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα πρέπει να περιλαμβάνουν κάλυψη για αυτά (το οδοντικό παιδικό είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία, αλλά οι κανόνες είναι διαφορετικοί για την οδοντιατρική κάλυψη παιδιών).
Ο περιορισμός της διάρκειας ζωής και των μέγιστων μέγιστων παροχών ισχύει μόνο για τα βασικά οφέλη για την υγεία. Παρέχεται, ουσιαστικά, όλες οι ιατρικά αναγκαίες φροντίδες εμπίπτουν στην κατηγορία των βασικών οφελών για την υγεία, δεδομένου ότι ορισμένες από τις κατηγορίες είναι αρκετά ευρείες (για παράδειγμα, η εξωτερική περίθαλψη είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία, ενώ η περίθαλψη για άλλους ασθενείς).
Για παράδειγμα, οι οδοντιατρικές υπηρεσίες ενηλίκων δεν θεωρούνται ουσιαστικό όφελος για την υγεία στο πλαίσιο του ACA. Είναι πολύ σπάνιο να βρούμε ένα σχέδιο υγείας που να περιλαμβάνει ενσωματωμένη οδοντιατρική κάλυψη ενηλίκων, αλλά υπάρχουν. Ωστόσο, τέτοια σχέδια μπορούν να θέσουν ένα ανώτατο όριο στα ετήσια οφέλη και τις παροχές διάρκειας ζωής για υπηρεσίες οδοντιάτρων ενηλίκων, καθώς αυτό δεν είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία.
Το δίκτυο έχει σημασία
Η απαγόρευση του ACA για όρια ζωής και ετήσια όρια παροχών ισχύει τόσο για τη φροντίδα εντός δικτύου όσο και εκτός δικτύου. Ωστόσο, τα σχέδια υγείας δεν απαιτούνται για την κάλυψη της περίθαλψης εκτός δικτύου. Ωστόσο, εάν το κάνουν, δεν μπορούν να επιβάλουν ένα όριο σε δολάρια για τα ετήσια οφέλη ή τις παροχές διάρκειας ζωής.
Τα HMOs καλύπτουν γενικά μόνο τη φροντίδα που παρέχεται από παρόχους εντός δικτύου, εκτός από την περίπτωση έκτακτης ανάγκης που συμβαίνει εκτός της περιοχής εξυπηρέτησης του σχεδίου ή όπου η πλησιέστερη εγκατάσταση έκτακτης ανάγκης δεν ανήκει στο δίκτυο του HMO. Όμως, για τη μη επείγουσα περίθαλψη που λαμβάνεται εκτός του δικτύου του HMO, ο ασθενής θα είναι γενικά υπεύθυνος για ολόκληρο το λογαριασμό.
Τα σχέδια PPO συνήθως καλύπτουν τη φροντίδα έξω από το δίκτυο, αλλά με μεγαλύτερο όριο έκπτωσης και μέγιστο όριο εκτός τσέπης για τον ασθενή. Το ανώτατο όριο των $ 6.850 του ACA για τα έξοδα που δεν καλύπτονται από το τσέπη το 2016 ισχύει μόνο για τη φροντίδα στο δίκτυο. οι ασθενείς που επιλέγουν να πάνε έξω από το δίκτυο ή χρησιμοποιούν κατά λάθος έναν παροχέα εκτός δικτύου μπορούν να καταλήξουν σε πολύ υψηλότερα κόστη εκτός τσέπης. Είναι επίσης όλο και πιο συνηθισμένο για τα σχέδια PPO να έχουν απεριόριστη έκθεση εκτός τσέπης για θεραπεία που λαμβάνεται εκτός του δικτύου του σχεδίου. Αλλά εάν το σχέδιο καλύπτει την περίθαλψη εκτός δικτύου για βασικά οφέλη για την υγεία, δεν μπορεί να επιβάλει μέγιστη διάρκεια ζωής ή ετήσια όφελος.
Σημειώστε ότι είναι σημαντικό να κατανοήσετε τη διάκριση μεταξύ ανώτατων ορίων παροχών και καπακιών εκτός τσέπης. ένα ανώτατο όριο παροχών είναι το μέγιστο ποσό που θα πληρώσει η ασφαλιστική εταιρεία και αυτό δεν επιτρέπεται πλέον. Το καπάκι εκτός τσέπης είναι το μεγαλύτερο που θα έπρεπε να πληρώσει ο ασθενής κατά τη διάρκεια ενός δεδομένου έτους, ανεξάρτητα από το πόσο υψηλά είναι τα συνολικά αιτήματά του. αυτό είναι το ανώτατο όριο των 6.850 δολαρίων το 2016 για τη φροντίδα στο δίκτυο για βασικά οφέλη για την υγεία (το ανώτατο όριο θα είναι 7.150 δολάρια το 2017. Σημειώστε ότι αυτό είναι το μέγιστο επιτρεπτό - τα σχέδια μπορούν και έχουν πολύ χαμηλότερα όρια πέρα από τα τραπεζογραμμάτια).
Μπορούν ακόμα να υπάρχουν όρια, απλώς δεν μπορούν να είναι σε δολάρια
Η απαγόρευση του ACA όσον αφορά τα όρια ωφέλειας και ετήσια όρια παροχών για βασικά οφέλη για την υγεία ισχύει για τα όρια που αναφέρονται σε δολάρια.
Συνεπώς, τα σχέδια υγείας δεν μπορούν πλέον να έχουν ανώτατο όριο παροχών συνολικής αξίας 3.000.000, για παράδειγμα, ή ένα ετήσιο όριο παροχών ύψους $ 500.000.
Ωστόσο, τα σχέδια υγείας εξακολουθούν να μπορούν - και να κάνουν - να θέσουν άλλα όρια όσον αφορά τη φροντίδα που θα καλύψουν. Για παράδειγμα, ένα σχέδιο μπορεί να δηλώσει ότι θα παρέχει 20 επισκέψεις φυσικής θεραπείας ετησίως ή 60 ημέρες ειδικευμένης νοσηλείας ανά έτος. Ακόμη και όταν η εν λόγω περίθαλψη εμπίπτει σε έναν από τους βασικούς χαρακτηρισμούς οφέλους υγείας, οι μεταφορείς μπορούν να περιορίσουν την κάλυψη. Απλώς δεν μπορούν να το κάνουν με ένα όριο που δηλώνεται σε δολάρια. Έτσι δεν θα μπορούσαν να πουν ότι μπορείτε να πάρετε μόνο $ 2.000 αξίας φυσικής θεραπείας σε ένα χρόνο, παρά το γεγονός ότι μπορούν να πουν ότι μπορείτε να έχετε μόνο 20 καλυμμένες επισκέψεις σε έναν φυσιοθεραπευτή κατά τη διάρκεια του έτους.
Πηγές:
Ομοσπονδιακό Μητρώο, PPACA - Ανακοίνωση HHS περί παροχών και παραμέτρων πληρωμής για το 2017. Πρόσβαση 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, ΜΡΡ. Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Ινστιτούτο Πολιτικής Υγείας και Αμερικανική Οδοντιατρική Ένωση, Επιλογές Περισσότερες Οδοντικές Παροχές το 2015 Αγορά Ασφάλισης Υγείας. Πρόσβαση 19/1/2016.