Τι Περιλαμβάνεται
Ένα ιατρικό αρχείο είναι μια συστηματική τεκμηρίωση του ιατρικού ιστορικού και της περίθαλψης του ασθενούς. Περιλαμβάνει συνήθως τις πληροφορίες για την υγεία του ασθενούς (PHI), οι οποίες περιλαμβάνουν πληροφορίες ταυτοποίησης, ιστορικό υγείας, ευρήματα ιατρικών εξετάσεων και πληροφορίες χρέωσης.
Τα ιατρικά αρχεία παραδοσιακά φυλάσσονταν σε χαρτί, με τις καρτέλες να χωρίζουν τα τμήματα. Καθώς δημιουργήθηκαν εκτυπώσεις, μετακινήθηκαν στη σωστή καρτέλα. Με την εμφάνιση του ηλεκτρονικού αρχείου ασθενούς , αυτές οι ενότητες μπορούν να βρεθούν, αλλά ως καρτέλες ή μενού μέσα στο ηλεκτρονικό αρχείο.
Δημογραφικά στοιχεία ασθενών
Πρόσωπο, Φόρμα εγγραφής :
- Ονομα ασθενή
- Διεύθυνση και αριθμοί τηλεφώνου (στο σπίτι και στο κινητό)
- Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου
- Σεξ, Ηλικία, Γενέθλια και Φυλή (Εθνικότητα)
- Απασχόληση και όνομα εργοδότη, διεύθυνση και αριθμός τηλεφώνου
- Σύζυγος Όνομα και στοιχεία επικοινωνίας
- Σε περίπτωση πληροφοριών έκτακτης ανάγκης
Οικονομικές πληροφορίες
- Όνομα πληρωμής ασφαλιστή, διεύθυνση και αριθμό τηλεφώνου
- Όνομα συνδρομητή
- Αριθμός πολιτικής
- Όνομα, διεύθυνση και αριθμός τηλεφώνου υπεύθυνου μέρους
- Αρμόδιος αριθμός εργοδότη, επαγγέλματος και εργοδότη
- Σχέση ασθενούς με τον ασφαλισμένο
Έγγραφα έγκρισης και έγκρισης
Συναίνεση για θεραπεία : Για κάθε πορεία θεραπείας που είναι πάνω από τις συνήθεις ιατρικές διαδικασίες, ο γιατρός πρέπει να αποκαλύψει όσο το δυνατόν περισσότερες πληροφορίες ώστε ο ασθενής να μπορεί να λάβει τεκμηριωμένη απόφαση για τη φροντίδα του. Οι πληροφορίες αυτές πρέπει να περιλαμβάνουν:
- Διάγνωση και πιθανότητες ανάκτησης
- Συνιστώμενη πορεία θεραπείας
- Κίνδυνοι και οφέλη που ενέχονται στη θεραπεία
- Κίνδυνοι αν δεν ληφθεί καμία θεραπεία
- Πιθανότητα επιτυχίας αν ληφθεί θεραπεία
- Προκλήσεις αποκατάστασης και διάρκεια χρόνου
Ανάθεση παροχών: ο ασθενής ή ο εγγυητής εξουσιοδοτεί την ασφαλιστική εταιρεία υγείας να πραγματοποιεί πληρωμές απευθείας στον ιατρό, στην ιατρική πρακτική ή στο νοσοκομείο για τη θεραπεία που έλαβε.
Απελευθέρωση πληροφοριών: Μια έγκυρη άδεια για την απελευθέρωση προστατευμένων πληροφοριών για την υγεία περιλαμβάνει:
- Επαλήθευση ταυτότητας, όπως άδεια οδήγησης.
- Περιγραφή των πληροφοριών που πρέπει να χρησιμοποιούνται ή να γνωστοποιούνται.
- Το όνομα του προσώπου ή του οργανισμού που έχει εξουσιοδοτηθεί να αποκαλύψει τις πληροφορίες.
- Το όνομα του προσώπου ή του οργανισμού που πρέπει να αποκαλυφθούν οι πληροφορίες.
- Υπογραφή του προσώπου που είναι εξουσιοδοτημένο να παραδώσει τις πληροφορίες.
Ιστορικό Θεραπείας
- Κύριες καταγγελίες
- Ιστορία της ασθένειας
- Ζωτικά σημάδια
- Σωματική εξέταση
- Χειρουργική ιστορία
- Μαιευτική ιστορία
- Ιατρικές αλλεργίες
- Οικογενειακό ιστορικό
- Ιστορικό ανοσοποίησης
- Συνήθειες όπως η άσκηση, η διατροφή, η κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα και η χρήση / κατάχρηση ναρκωτικών
- Ιστορικό ανάπτυξης
Σημειώσεις προόδου
Οι σημειώσεις προόδου περιλαμβάνουν νέες πληροφορίες και αλλαγές κατά τη διάρκεια της θεραπείας ασθενών. Είναι γραμμένα από όλα τα μέλη της θεραπευτικής ομάδας του ασθενούς. Ορισμένες από τις πληροφορίες που περιλαμβάνονται στις σημειώσεις προόδου περιλαμβάνουν:
- Παρατηρήσεις της σωματικής και ψυχικής κατάστασης του ασθενούς
- Αιφνίδιες αλλαγές στην κατάσταση του ασθενούς
- Ζωτικές ενδείξεις σε ορισμένα χρονικά διαστήματα
- Πρόσληψη τροφής
- Οι λειτουργίες της ουροδόχου κύστης και του εντέρου
Ιατρικές παραγγελίες και συνταγές ιατρού
Οι εντολές του ιατρού για τον ασθενή να λάβει τεστ, διαδικασίες ή χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένων οδηγιών σε άλλα μέλη της θεραπευτικής ομάδας.
Προδιαγραφές φαρμάκων και ιατρικών προμηθειών ή εξοπλισμού για την οικιακή χρήση των ασθενών.
Συζητήσεις
Ευρήματα και απόψεις συμβούλων γιατρών.
Εργασίες αναφοράς
Καταγραφή των ευρημάτων από εργαστηριακές δοκιμές.
Εκθέσεις ακτινολογίας
Καταγραφή των ευρημάτων από τις δοκιμές ακτινολογίας.
Νοσηλευτικές σημειώσεις
Οι σημειώσεις των νοσοκόμων περιλαμβάνουν τεκμηρίωση ξεχωριστή από τον ιατρό, που περιλαμβάνει:
- Αξιολόγηση ασθενών
- Διαδικασίες
- Παρέμβαση
- Εκτίμηση
Λίστα φαρμάκων
Φαρμακευτική συνταγή και μη συνταγογράφηση, συμπεριλαμβανομένης της δόσης, της μεθόδου πρόσληψης και του χρονοδιαγράμματος.
Ενημέρωση HIPAA για πρακτικές ιδιωτικού απορρήτου
Η παρούσα ειδοποίηση, όπως απαιτείται από τον κανόνα προστασίας προσωπικών δεδομένων της HIPAA , παρέχει στους ασθενείς το δικαίωμα να ενημερώνονται για τα δικαιώματά τους για την προστασία της ιδιωτικής ζωής, καθώς σχετίζονται με τις προστατευμένες πληροφορίες για την υγεία τους (PHI).
Κάθε ιατρείο έχει την ευθύνη έναντι των ασθενών τους με ομοσπονδιακό νόμο να διατηρούν τις προσωπικές τους πληροφορίες για την υγεία ιδιωτικές και ασφαλείς. Οι γνωστοποιήσεις σχετικά με τις προστατευμένες πληροφορίες υγείας ενός ασθενούς χωρίς την εξουσιοδότησή τους θεωρούνται παραβίαση του κανόνα προστασίας προσωπικών δεδομένων στο πλαίσιο του HIPAA. Οι περισσότερες παραβιάσεις της ιδιωτικής ζωής δεν οφείλονται σε κακόβουλη πρόθεση αλλά είναι τυχαίες ή αμελείς από την πλευρά του οργανισμού.
- Ανάπτυξη μιας επίσημης διαδικασίας διαχείρισης της ασφάλειας, η οποία περιλαμβάνει την ανάπτυξη πολιτικών και διαδικασιών, εσωτερικούς ελέγχους, σχέδιο έκτακτης ανάγκης και άλλες διασφαλίσεις για τη διασφάλιση της συμμόρφωσης του προσωπικού των ιατρικών γραφείων.
- Ανάπτυξη πολιτικών για την επαλήθευση των εξουσιοδοτήσεων πρόσβασης, τον έλεγχο του εξοπλισμού και το χειρισμό των επισκεπτών.
- Αναπτύξτε και παρέχετε τεκμηρίωση που περιλαμβάνει οδηγίες σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο το ιατρικό γραφείο σας μπορεί να σας βοηθήσει να προστατεύσετε το PHI (για παράδειγμα αποσυνδέοντας τον υπολογιστή πριν τον αφήσετε χωρίς επιτήρηση).
- Δημιουργία μοναδικής ταυτότητας χρήστη, συμπεριλαμβανομένων κωδικών και αριθμών καρφίτσας.