Τα τελευταία 15 χρόνια περίπου, η σύγχρονη σκέψη για το πώς θα αντιμετωπιστούν τα πρώιμα στάδια των μεταστάσεων του προστάτη έχει αλλάξει. Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι μια μειοψηφία ασθενών με μεταστάσεις πρώιμου σταδίου δεν έχουν ευρέως διαδεδομένες μικροσκοπικές μεταστάσεις όπως πιστεύεται προηγουμένως. Επομένως, μια μειοψηφία ανδρών με λιγότερες από πέντε μεταστάσεις μπορεί ακόμα να θεραπευτεί με επιθετική θεραπεία χρησιμοποιώντας ακτινοβολία ή χειρουργική επέμβαση για την εξάλειψη των μεταστάσεων.
Ολιγομεταστάσεις
Η πιθανότητα ορισμένοι ασθενείς με πρώιμη μεταστατική νόσο να είναι ακόμα θεραπευτικοί ονομάζονται ολιγομεταστάσεις. Η θεραπευτική ικανότητα των ολιγομεστασών έχει αποδειχθεί με διαφορετικούς τύπους καρκίνου, συμπεριλαμβανομένων των καρκίνων του πνεύμονα , του παχέος εντέρου, του μελανώματος και του προστάτη. Ορισμένα άτομα των οποίων οι μεταστάσεις υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία έχουν υποστεί μακροχρόνιες υποχωρήσεις (μέρος ΙΙ αυτής της σειράς).
Είναι πράγματι μάλλον εύκολο να χορηγηθεί θεραπεία σε μικρό αριθμό οζιδίων ή οστικών μεταστάσεων. Η ακτινοβολία είναι γενικά ευκολότερη από τη χειρουργική επέμβαση, αλλά οι καρκινικοί λεμφαδένες είναι δυνατό να αφαιρεθούν κάνοντας μια πράξη. Ο περιοριστικός παράγοντας είναι το αποθαρρυντικό γεγονός ότι η θεραπεία μπορεί να αποδειχθεί άσκοπη εάν υπάρχουν πράγματι μη ανιχνευμένες μικρομεταστάσεις. Εάν το τελευταίο σενάριο εμφανιστεί, ο καρκίνος θα υποτροπιάσει τη γραμμή όταν οι μικρομεταστάσεις μεγαλώσουν αρκετά ώστε να ανιχνευθούν.
Η άλλη ανησυχία είναι ότι υπάρχει κίνδυνος παρενεργειών που προκαλούνται από τη θεραπεία.
Ωστόσο, όταν η ακτινοβολία χρησιμοποιείται με επιδεξιότητα και μόνο λίγες κηλίδες αντιμετωπίζονται, οι παρενέργειες είναι συνήθως ελαφρές. Το πολύ, 4 ή 5 σημεία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται. Με μεγαλύτερο αριθμό μεταστάσεων, η πιθανότητα εμφάνισης μικρομεταστάσεων είναι υψηλή. Μια άλλη ανησυχία είναι ότι η θεραπεία των οστικών μεταστάσεων μπορεί να βλάψει τη λειτουργία του μυελού των οστών, όπου βρίσκεται το ανοσοποιητικό σύστημα.
Η εκτεταμένη ακτινοβολία στα οστά είναι επομένως μια πολύ κακή ιδέα. Ωστόσο, εάν η περιοχή του μυελού των οστών που αντιμετωπίζεται είναι μικρή, οι μακροχρόνιες επιδράσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα θα πρέπει να είναι αμελητέες.
Οι ολιγομεταστάσεις είναι δυνητικά σκληρύνσιμες αλλά δεν είμαστε σε θέση να προσδιορίσουμε εκ των προτέρων ποιοι ολιγομεταστατικοί ασθενείς θα θεραπευτούν με επιθετική θεραπεία. Παρόλο που η πλειοψηφία των ανδρών με ολιγομεταστατική νόσο πάει σε πλήρη ύφεση, μόνο μια μειοψηφία αυτών παραμένει σε ύφεση μόνιμα. Ως εκ τούτου, με την παρούσα κατάσταση της διαθέσιμης τεχνολογίας, ο μόνος τρόπος για να θεραπεύσει τους άνδρες που έχουν θεραπευτικές ολιγομεταστάσεις είναι η χορήγηση θεραπείας σε όλους όσους είναι υποψήφιοι.
Τα πρωτόκολλα για τη θεραπεία ολιγομεταστάσεων βασίζονται σε ακτινοβολία ή χειρουργική επέμβαση για την εξάλειψη όλων των ορατών σημείων της νόσου. Μπορούν να ληφθούν υπόψη τόσο η ακτινοθεραπεία με διαμόρφωση έντασης ( IMRT ) όσο και η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος (SBRT). Το IMRT χρησιμοποιείται συνήθως για τη θεραπεία ολιγομεταστάσεων που βρίσκονται στους λεμφαδένες, ενώ το SBRT είναι μια πιο πρακτική (και πιθανώς πιο αποτελεσματική) επιλογή για τη θεραπεία των οστικών μεταστάσεων. Το IMRT χορηγείται σε μικρές δόσεις για 6-8 εβδομάδες, ενώ το SBRT χρησιμοποιεί υψηλότερη δόση χορηγούμενη σε λιγότερες συνεδρίες και συνήθως ολοκληρώνεται σε 2 εβδομάδες ή λιγότερο.
Η αυξημένη αποτελεσματικότητα του SBRT μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι υψηλές δόσεις ακτινοβολίας που χορηγούνται για μικρό χρονικό διάστημα προκαλούν φλεγμονώδη αντίδραση που διεγείρει το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς.
Abscopal Effect
Η SBRT έχει αποδειχθεί ότι ενεργοποιεί τόσο την έμφυτη όσο και την προσαρμοστική ανοσοαπάντηση. Μελέτες έχουν καταδείξει ότι ακόμη και με μία μόνο αποπλέουσα δόση ακτινοβολίας στον όγκο, υπάρχει ένα αποτέλεσμα ενεργοποίησης Τ-κυττάρων στις αποστειρωτικές λεμφαδένες. Αυτή η απόκριση των Τ-κυττάρων μπορεί να δημιουργήσει ένα ανοσο-μεσολαβούμενο όφελος κατά του όγκου στο οποίο το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς μπορεί στη συνέχεια να επιτεθεί στον καρκίνο σε άλλα μέρη του σώματος.
Η χρήση ακτινοβολίας σε μια θέση που έχει ως αποτέλεσμα τη συρρίκνωση του καρκίνου σε άλλη περιοχή του σώματος ονομάζεται "Abscopal Effect".
Η ορμονική θεραπεία που χρησιμοποιεί το Lupron προστίθεται συχνά στην ακτινοβολία για να βελτιώσει το αντικαρκινικό αποτέλεσμα. Ο Lupron δυνητικά επιτυγχάνει δύο πράγματα: Πρώτον, ενισχύει το φαινόμενο θανάτωσης της ακτινοβολίας. Δεύτερον, κυκλοφορεί μέσω του αίματος όπου μπορεί να εξαλειφθεί η μικρομεταστατική νόσος του πρώιμου σταδίου (χημειοθεραπεία με Taxotere, η οποία επίσης κυκλοφορεί μέσω του αίματος για να επιτεθεί στην μικρο-μεταστατική νόσο).
Αποτελέσματα χρησιμοποιώντας SBRT
Έχω αναθεωρήσει κάποιες από τις βασικές θεωρίες σχετικά με τον τρόπο θεραπείας της μεταστατικής νόσου, όταν υπάρχει περιορισμένος αριθμός μεταστατικών θέσεων, μπορεί να είναι επωφελής και, σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμα και θεραπευτική. Στη συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας το 2015, ο Δρ Ντάνιελ Χέντερσον από το Νοσοκομείο Royal Marsden στο Λονδίνο ανέφερε την εμπειρία του στην αντιμετώπιση 21 ασθενών με ογκομεταστατικό καρκίνο του προστάτη με ακτινοβολία.
Ο Δρ Henderson όρισε τον ολιγομεταστατικό καρκίνο του προστάτη ως 1-3 θέσεις μετάστασης, που τυπικά συμβαίνουν μερικά χρόνια μετά από ριζική θεραπεία για πρωτογενή νόσο με χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία κατευθυνόμενη στον αδένα του προστάτη. Ο ίδιος τόνισε στην παρουσίασή του ότι η βασική θεραπεία είναι η μακροχρόνια θεραπεία στέρησης ανδρογόνων (ADT), η οποία είναι αποτελεσματική στον έλεγχο του καρκίνου, αλλά έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής, καθώς προκαλεί κόπωση, αύξηση βάρους, οστεοπόρωση, απώλεια μυών, αναβοσβήνει και η απώλεια της λίμπιντο.
Στη μελέτη, η ομάδα του Dr. Henderson αξιολόγησε πόσο καιρό θα μπορούσαν να καθυστερήσουν την έναρξη της ADT με θεραπεία της μεταστατικής θέσης με τη θεραπεία ακτινοβολίας στερεοτακτικής δέσμης (SBRT), με την ελπίδα ότι η SBRT θα καθυστερήσει την εξέλιξη της νόσου και θα αποτρέψει την ανάγκη χρήσης ADT.
Οι ασθενείς που είχαν αυξημένα επίπεδα PSA μετά από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία υποβλήθηκαν σε σάρωση με Ρ-χολίνη ΡΕΤ / ΟΤ. Κανένας από τους ασθενείς δεν έλαβε προηγούμενη ορμονοθεραπεία.
Όταν χορηγήθηκε το SBRT, δόθηκε δόση 30 Gy σε 3 κλάσματα με σύστημα Cyberknife. Η χρονική καθυστέρηση πριν από την ανάγκη έναρξης ADT υπολογίστηκε ξεκινώντας από το χρόνο της SBRT. Το PSA ελέγχθηκε κάθε τρεις μήνες και διεξήχθη πρόσθετη σάρωση με ΡΕ-χολίνη ΡΕΤ / ΟΤ όπως ήταν απαραίτητο.
Παρηγορητικό ADT για μεταστατική νόσο
Από τους 21 ασθενείς, 6 έλαβαν 3 έως 6 μήνες ADT μαζί με το SBRT. Οι περισσότεροι από τους άντρες είχαν μόνο μία ολιγομεταστατική περιοχή και η πλειονότητα των μεταστατικών θέσεων ήταν στους λεμφαδένες και όχι στα οστά. Συνολικά, υπήρξαν συνολικά 8 αλλοιώσεις των οστών και 20 θέσεις επεξεργασμένων λεμφαδένων. Σε διάμεση παρακολούθηση 16,7 μηνών, το 81% (17 ασθενείς) δεν χρειάστηκε καμία θεραπεία με ADT. Η μέση επιβίωση χωρίς ADT είναι 28 μήνες για ολόκληρη την ομάδα. Είκοσι από τους ασθενείς εμφάνιζαν πτώση του PSA μετά τη θεραπεία. Η μέση ποσοστιαία μείωση του PSA ήταν 84%. Δεν σημειώθηκε σοβαρή τοξικότητα ακτινοβολίας άνω του βαθμού 2. Η επίπτωση της τοξικότητας CTCAE βαθμού 1 και 2 (βλέπε παρακάτω *) ήταν 29% (6 ασθενείς) και 5% (1 ασθενής), αντίστοιχα. Δεν παρατηρήθηκε τοξικότητα βαθμού 3 ή παραπάνω. Συνολικά, ο δρ. Henderson και η ομάδα του θεώρησαν ότι το SBRT ήταν καλά ανεκτό και επωφελές στην καθυστέρηση της έναρξης της ορμονοθεραπείας.
Αυτή η μελέτη επεξηγεί πόσο ολοκαίνουργιες θεραπευτικές ευκαιρίες προκύπτουν από την εμφάνιση δύο νέων τύπων βελτιωμένης τεχνολογίας: Πρώτον, καλύτερη τεχνολογία σάρωσης που μπορεί να ανιχνεύσει μικρές μεταστάσεις σε πρώιμο στάδιο πριν εξαπλωθεί η ασθένεια σε πολλαπλές περιοχές του σώματος.
Και δεύτερον, πόσο ισχυρότερη ακτινοβολία είναι ικανή να "αποστειρώνει" τον καρκίνο, ενώ ταυτόχρονα είναι αρκετά ακριβής ώστε να απαλλάσσει τα υγιή όργανα που περιβάλλουν το περιβάλλον από οποιαδήποτε βλάβη από την ακτινοθεραπεία. Αυτή η επιθετική προσέγγιση της ανίχνευσης της μεταστατικής νόσου το συντομότερο δυνατόν και στη συνέχεια η έναρξη ενός επιθετικού πρωτοκόλλου θεραπείας με χορήγηση θεραπευτικών δόσεων ακτινοβολίας είναι πιθανό να γίνει πιο δημοφιλής καθώς οι άνθρωποι αντιλαμβάνονται ότι υπάρχει αυτή η θεραπευτική επιλογή.
> Πηγή:
> Chajon, Ε., Castelli, J., Marsiglia, Η., & De Crevoisier, R. (2017). Η συνεργιστική επίδραση της ακτινοθεραπείας και της ανοσοθεραπείας: μια ελπιδοφόρα αλλά όχι απλή εταιρική σχέση. Critical Reviews ίη ΟγκοοΙοα / Αιματολογία , 111 , 124-132.