Η ακτινοβολία πρωτονίων είναι ένας ενισχυμένος τύπος ακτινοβολίας που κερδίζει τη δημοτικότητα για τη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη. Οι άνδρες που σκέπτονται την ακτινοβολία πρωτονίων πρέπει να το συγκρίνουν και να το αντιπαραβάλλουν με όλους τους άλλους τύπους ακτινοβολίας για να καθορίσουν εάν η θεραπεία με πρωτόνια είναι επωφελής γι 'αυτούς λόγω των ειδικών τους περιστάσεων.
Μια πλήρης πορεία ακτινοβολίας πρωτονίων απαιτεί πέντε θεραπείες την εβδομάδα που συνεχίζονται για οκτώ ή εννέα συνεχόμενες εβδομάδες.
Κατά τη διάρκεια κάθε επίσκεψης, οι ασθενείς τοποθετούνται μπροστά σε μια αόρατη δέσμη πρωτονίων που στοχεύουν στον αδένα του προστάτη.
Proton εναντίον ακτινοβολίας φωτονίων
Η ακτινοβολία πρωτονίων διαφέρει από τους άλλους τύπους ακτινοβολίας , οι οποίοι στηρίζονται στα φωτόνια. Η ακτινοβολία των φωτονίων προέρχεται από τρεις τύπους: ακτινοθεραπεία με ρυθμιζόμενη ένταση (IMRT), ακτινοβολία ραδιενεργού σπόρου (βραχυθεραπεία) και ραδιοθεραπεία στερεοτακτικού σώματος (SBRT). Μερικές φορές χρησιμοποιείται συνδυασμός βραχυθεραπείας σε συνδυασμό με έναν από τους άλλους τύπους ακτινοβολίας δέσμης.
Όλοι οι τύποι ακτινοβολίας είναι αποτελεσματικοί, με αποτέλεσμα το θάνατο των καρκινικών κυττάρων. Όλα μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες, εάν η ακτινοβολία αγγίζει παρακείμενα κανονικά όργανα, όπως η ουροδόχος κύστη, το ορθό και η ουρήθρα.
Ο κίνδυνος της στυτικής δυσλειτουργίας
Μέχρι στιγμής οι ειδικοί δεν είναι σε θέση να συμφωνήσουν ότι ένας τύπος ακτινοβολίας συσκοτίζει με συνέπεια όλες τις άλλες. Ωστόσο, ανάλογα με τους διάφορους τύπους καταστάσεων που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς, μια μορφή θεραπείας μπορεί να έχει πλεονεκτήματα έναντι των άλλων.
Όλες οι επιλογές, όταν παρέχονται από έμπειρους γιατρούς, επιτυγχάνουν καλούς ρυθμούς θεραπείας και έχουν σχετικά λίγες μόνιμες παρενέργειες - εκτός από τον κίνδυνο στυτικής δυσλειτουργίας (ED).
Ο κίνδυνος μόνιμης ED που ορίζεται ως ED μη ανταποκρινόμενος στο Viagra ή παρόμοια φάρμακα είναι περίπου 50 τοις εκατό με όλους τους τύπους ακτινοβολίας.
Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στους ηλικιωμένους άνδρες και στους άνδρες με προϋπάρχουσα σεξουαλική δυσλειτουργία. Ο κίνδυνος είναι μικρότερος στους νεότερους άνδρες και όταν η προϋπάρχουσα σεξουαλική λειτουργία είναι καλή. Η θεραπεία για την επαγόμενη από την ακτινοβολία Εϋ είναι αποτελεσματική αλλά μη φυσική, και απαιτεί είτε ένεση προσταγλανδινών στο πέος είτε ένα χειρουργικά τοποθετημένο προσθετικό εμφύτευμα.
Η κατώτατη γραμμή, αν και η ED μετά την ακτινοβολία είναι κοινή, δεν θεωρείται καθοριστικός παράγοντας στην επιλογή ενός τύπου ακτινοβολίας έναντι άλλου. Αυτό συμβαίνει επειδή ο κίνδυνος ED είναι ο ίδιος με όλους τους τύπους ακτινοβολίας. Επομένως, η σύγκριση των επιλογών ακτινοβολίας εξαρτάται από άλλους παράγοντες, όπως τα ποσοστά θεραπείας και την επίπτωση των προβλημάτων της ουροδόχου κύστης ή του ορθού.
Κίνδυνος εγκαύματος από το ορθό
Ιστορικά, χρησιμοποιώντας παλαιότερη τεχνολογία ακτινοβολίας, τα πρωκτικά εγκαύματα από την ακτινοβολία ήταν κοινά και δυνητικά καταστροφικά. Τώρα σε αυτή τη σύγχρονη εποχή, λόγω των καλύτερων μεθόδων στόχευσης, τα σοβαρά εγκαύματα από το ορθό έχουν γίνει πολύ ασυνήθιστα. Επί του παρόντος, και οι τέσσερις τύποι ακτινοβολίας (ακτινοβολία πρωτονίων, IMRT, βραχυθεραπεία και SBRT) έχουν σχετικά παρόμοιο (1 έως 2%) κίνδυνο μακροχρόνιων ορθικών προβλημάτων.
Υπάρχουν δύο εξαιρέσεις σε αυτόν τον ισχυρισμό. Πρώτον, μερικές αλλά όχι όλες οι μελέτες της SBRT υποδεικνύουν ότι μπορεί να έχει ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνων από το ορθό από ό, τι με τις άλλες τρεις επιλογές, έναν κίνδυνο στο εύρος 3% έως 4%.
Η δεύτερη εξαίρεση είναι η «παλιομοδίτικη» ακτινοβολία πρωτονίων. Ο παλαιότερος εξοπλισμός πρωτονίων παράγει μια ευρύτερη ακτίνα ακτινοβολίας, η οποία είναι πιθανότερο να οδηγήσει σε υπερέκταση της ακτινοβολίας στο ορθό. Η σύγχρονη ακτινοβολία πρωτονίων, που ονομάζεται ένταση διαμορφωμένη πρωτονιακή θεραπεία (IMPT), παρέχεται με μικρές δοκοί μολυβιών, πολύ παρόμοιες με τον τύπο της τεχνολογίας που χρησιμοποιείται στην παράδοση του IMRT. Τόσο το IMPT όσο και το IMRT μπορούν να δημιουργήσουν ένα "καμπύλο" πεδίο ακτινοβολίας που μπορεί να διαμορφωθεί για να προσκολληθεί πιο κοντά στα σφαιρικά περιγράμματα του αδένα του προστάτη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα πολύ μικρότερη υπέρυθρη ακτινοβολία και κατά συνέπεια μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης από το ορθό.
Μια γέλη για την πρόληψη των πυρκαγιών του ορθού
Ένα διάφανο έγκαυμα από το ορθό είναι σπάνιο, αλλά μπορεί να είναι πολύ εξουθενωτικό, με αποτέλεσμα πόνο, αιμορραγία και απώλεια του ορθικού ελέγχου. Μια επαναστατική τεχνολογία που ονομάζεται SpaceOAR μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρής εγκαυμάτων στο ορθό. Η υδρογέλη SpaceOAR εγχέεται μεταξύ του αδένα του προστάτη και του ορθικού τοιχώματος και παραμένει στη θέση της καθ 'όλη τη διάρκεια της ακτινοβολίας. Η υδρογέλη μετακινεί το ορθικό τοίχωμα μακριά από τον αδένα του προστάτη και έξω από το πεδίο ακτινοβολίας. Έτσι, ο κίνδυνος εγκαύματος ακτινοβολίας στο ορθό σχεδόν εξαλείφεται.
Ο κίνδυνος προκληθέντων από ακτινοβολία προβλημάτων ούρων
Τα προβλήματα της ουροδόχου κύστης μετά την ακτινοβολία περιλαμβάνουν τον πόνο κατά την ούρηση, την επείγουσα ανάγκη ούρων και την ξυπνήστε συχνά νύχτα για να ουρήσει. Ο κίνδυνος εμφάνισης συμπτωμάτων μετά από ακτινοβολία αυξάνεται σε άνδρες με προϋπάρχοντα προβλήματα στο ουροποιητικό σύστημα και σε άνδρες που έχουν ιδιαίτερα μεγάλους προστάτους αδένες.
Ο κίνδυνος ουρολογικών προβλημάτων αυξάνεται επίσης όταν χρησιμοποιούνται εμφυτεύματα σπόρων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η συνολική δόση της ακτινοβολίας που παρέχεται από τους σπόρους είναι υψηλότερη. Η ουρήθρα, το πέρασμα των ούρων που μεταφέρει ούρα από την κύστη προς το εξωτερικό μέσω του πέους, τρέχει κατευθείαν στο μέσο του προστάτη. Επομένως, ο προσωρινός ερεθισμός κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας και αμέσως μετά την ακτινοβολία είναι κοινός μεταξύ όλων των επιλογών.
Τα μακροχρόνια συμπτώματα του ουροποιητικού συστήματος εμφανίζονται σε περίπου 10% των ανδρών που έχουν εμφυτεύματα σπόρων. Τα μακροπρόθεσμα συμπτώματα των ούρων μπορούν επίσης να εμφανιστούν με τις άλλες επιλογές, αλλά σε λιγότερο από το 5% των ασθενών, υποθέτοντας ότι δεν έχουν υπερβολικά μεγάλους αδένες ή έναν αξιοσημείωτο βαθμό προϋπάρχουσων ουρολογικών προβλημάτων. Τα φάρμακα για την αντιμετώπιση αυτών των μακροπρόθεσμων συμπτωμάτων του ουροποιητικού συστήματος είναι εν μέρει μόνο αποτελεσματικά. Υπάρχει μια τάση τα μακροπρόθεσμα συμπτώματα να βελτιώνονται σιγά σιγά, αν και μπορεί να μην συμβεί σημαντική βελτίωση για πολλά χρόνια.
Συνολικά, εκτός από τις μικρές εξαιρέσεις που σημειώθηκαν παραπάνω, ο κίνδυνος ουρολογικών και ορθικών ανεπιθύμητων ενεργειών είναι αρκετά παρόμοιος με όλες τις επιλογές. Αυτό μας οδηγεί στην αντιμετώπιση των ρυθμών θεραπείας, οι οποίοι ποικίλουν ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου του ασθενούς. Σε άνδρες που είναι υποψήφιοι για ακτινοβολία, έχουν περιγραφεί δύο ευρείες φάσεις καρκίνου του προστάτη, "υψηλού κινδύνου και" ενδιάμεσου κινδύνου ".
Ακτινοβολία για καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου
Δεδομένου ότι υπάρχουν καλύτερες μελέτες για υψηλού κινδύνου, η επιλογή της θεραπείας είναι λιγότερο αμφιλεγόμενη από ό, τι για τους ενδιάμεσους κινδύνους. Οι άνδρες με υψηλό κίνδυνο χαρακτηρίζονται από ένα τουλάχιστον από τα ακόλουθα:
• Ένας βαθμός Gleason 8 ή μεγαλύτερος
• Επίπεδο αίματος PSA άνω των 20 ετών
• Μια ψηφιακή εξέταση ορθού που δείχνει μεγάλο όγκο ή καρκίνο έξω από τον προστάτη
Με ασθένειες υψηλού κινδύνου, οι ειδικοί συστήνουν μια θεραπευτική προσέγγιση "όλου του στόχου". Όπως σημειώθηκε παραπάνω, η ακτινοβολία των σπόρων παράγει μια υψηλότερη δόση ακτινοβολίας σε σύγκριση με τις άλλες επιλογές. Μια υψηλότερη δόση βελτιώνει τα ποσοστά θεραπείας. Μια μεγάλη μελέτη που ονομάζεται κλινική δοκιμή ASCENDE-RT επικυρώνει αυτή την προϋπόθεση. Η μελέτη προχώρησε σε σύγκριση με το IMRT μόνο με IMRT συν ένα εμφύτευμα σπόρου. Ο συνδυασμός σπόρων και IMRT οδήγησε σε 20% υψηλότερο ρυθμό σκλήρυνσης σε σύγκριση με τη θεραπεία με IMRT μόνο. Ως εκ τούτου, η συναίνεση είναι ότι η ακτινοβολία σπόρων σε συνδυασμό με το IMRT είναι ο καλύτερος τύπος ακτινοβολίας για τους άνδρες με ασθένειες υψηλού κινδύνου.
Δεδομένου ότι υπάρχουν πολλές ομοιότητες μεταξύ της σύγχρονης θεραπείας με πρωτόνια (IMPT) και της IMRT, είναι πιθανώς λογικό να αντικατασταθεί το IMPT (συν σπόρους) για το IMRT συν σπόρους σε άνδρες με ασθένεια υψηλού κινδύνου. Ωστόσο, αυτή η εναλλαξιμότητα δεν έχει ποτέ επικυρωθεί σε μια κλινική δοκιμή. Ίσως αυτό το κενό να αντισταθμίζεται εν μέρει από ορισμένα φυσικά πλεονεκτήματα που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με πρωτόνια σε σύγκριση με τα φωτόνια. Η αντικαρκινική ενέργεια που παρέχεται μέσω μιας δέσμης πρωτονίων σταματά στον προστάτη, μειώνοντας την έκθεση στην ακτινοβολία σε φυσιολογικό ιστό στην απομακρυσμένη πλευρά του αδένα.
Αντίθετα, η ακτινοβολία φωτονίων περνά κατευθείαν μέσα στο σώμα, εκθέτοντας μια μεγαλύτερη ποσότητα του σώματος σε ακτινοβολία. Το κύριο επιχείρημα για τη χρήση ακτινοβολίας πρωτονίων αντί για IMRT βασίζεται σε αυτή την προϋπόθεση, ότι υπάρχει μείωση της ποσότητας των φυσιολογικών ιστών του σώματος που εκτίθενται σε ακτινοβολία.
Ακτινοβολία για καρκίνο του προστάτη με ενδιάμεσο κίνδυνο
Υπάρχει πολύ μεγαλύτερη ευελιξία επιλογής με ασθένειες ενδιάμεσου κινδύνου. Τα καλά αποτελέσματα έχουν τεκμηριωθεί με όλες τις επιλογές. Ωστόσο, πολλοί ειδικοί αρχίζουν να διαιρούν τον ενδιάμεσο κίνδυνο σε ευνοϊκούς και δυσμενείς υποτύπους. Χρησιμοποιώντας αυτό το σύστημα, οι άνδρες με ευνοϊκό υποτύπο πρέπει να πληρούν όλα τα ακόλουθα κριτήρια:
• Gleason 3 + 4 (αντί του Gleason 4 + 3)
• Μόνο δύο ή τρεις από τους πυρήνες βιοψίας που περιέχουν καρκίνο
• Ένα επίπεδο PSA στο αίμα μικρότερο από δέκα
• Εάν ο γιατρός αισθάνεται ένα οζίδιο, είναι μικρό και περιορισμένο
Με ευνοϊκό ενδιάμεσο κίνδυνο, όλες οι επιλογές-σπόροι, SBRT, IMRT, και πρωτόνια (IMPT) ακτινοβολία-θα ήταν λογικό. Άνδρες με πολύ μεγάλους προστάτους, πάνω από 60 cc έως 80 cc για παράδειγμα, ή άνδρες που έχουν υπερβολικό βαθμό προϋπάρχουσων συμπτωμάτων ούρων, αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο μακροχρόνιων ουρολογικών προβλημάτων με την ακτινοβολία σπόρων και θα πρέπει πιθανώς να επιλέξουν SBRT, IMRT ή IMPT . Εάν χρησιμοποιείται υδρογέλη SpaceOAR για την προστασία των κινδύνων από την ορθική βλάβη, το SBRT είναι μια ελκυστική επιλογή έναντι της IMRT και της ακτινοβολίας πρωτονίων, καθώς ο αριθμός των απαιτούμενων επισκέψεων θεραπείας είναι πολύ μικρότερος από την SBRT σε σύγκριση με τη θεραπεία IMRT και πρωτονίων.
Ο μη ευνοϊκός καρκίνος του προστάτη με ενδιάμεσο κίνδυνο διατηρεί τα χαρακτηριστικά του ενδιάμεσου κινδύνου (Gleason 7, PSA από 10 έως 20 ή μέτριο προσδόκιμο), αλλά δεν πληροί τα αυστηρά κριτήρια που περιγράφηκαν παραπάνω για ευνοϊκό ενδιάμεσο κίνδυνο. Παραδείγματα είναι τα εξής: Gleason 4 + 3, άνδρες με περισσότερους από έναν ενδιάμεσο παράγοντα κινδύνου και άνδρες με πυρήνες πολλαπλής βιοψίας που περιέχουν καρκίνο. Αυτοί οι παράγοντες υποδεικνύουν έναν τύπο ασθένειας που είναι δυνητικά επιθετικός. Ως εκ τούτου, η θεραπεία πρέπει να είναι ένας συνδυασμός IMRT (ή IMPT) συν ένα εμφύτευμα σπόρου. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να φαίνεται πανομοιότυπη με εκείνη που προτάθηκε παραπάνω για ασθένειες υψηλού κινδύνου. Υπάρχει, ωστόσο, μια μεγάλη διαφορά-ο τρόπος ορμονικής θεραπείας που χρησιμοποιείται.
Η ορμονική θεραπεία απαιτείται για όλους τους άντρες που λαμβάνουν ακτινοβολία, εκτός από τους άνδρες με ευνοϊκό ενδιάμεσο κίνδυνο. Συνήθως, ένα Lupron ή ένα φάρμακο τύπου Lupron ξεκινά δύο μήνες πριν από την ακτινοβολία και συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας. Άνδρες με δυσμενείς ενδιάμεσες κινήσεις συνεχίζουν την ορμονική θεραπεία για συνολικά 6 μήνες. Τα άτομα με υψηλό κίνδυνο συνεχίζουν περισσότερο, σταματώντας μετά από 18 μήνες. Μια συναρπαστική μελέτη που δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine δείχνει επίσης ότι ένας ισχυρότερος τύπος ορμονοθεραπείας που ονομάζεται Zytiga θα πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με το Lupron για άνδρες με υψηλό κίνδυνο.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της θεραπείας με πρωτονία
Η ακτινοβολία πρωτονίων μπορεί να αντιπροσωπεύει μια αυξητική βελτίωση έναντι του IMRT λόγω της μειωμένης έκθεσης των φυσιολογικών σωματικών ιστών γύρω από την ακτινοβολία. Ως εκ τούτου, στις καταστάσεις που περιγράφηκαν παραπάνω, όπου το IMRT κανονικά θα εξεταζόταν, οι άνδρες μπορεί να προτιμούν να επιλέγουν την ακτινοβολία πρωτονίων μέσω του IMRT. Τα υποτιθέμενα πλεονεκτήματα της ακτινοβολίας πρωτονίων έναντι του IMRT παραμένουν θεωρητικά και κλινικά μη αποδεδειγμένα. Δεν υπάρχουν μελέτες από το κεφάλι στο κεφάλι για τη σύγκριση της IMRT και της ακτινοβολίας πρωτονίων.
Τα μειονεκτήματα που συνδέονται με την ακτινοβολία πρωτονίων σχετίζονται με το υψηλό κόστος και το γεγονός ότι δεν καλύπτουν όλα τα ασφαλιστικά προγράμματα την ακτινοβολία πρωτονίων. Επιπλέον, υπάρχουν σχετικά λίγα κέντρα που εκπέμπουν ακτινοβολία πρωτονίων, οπότε η γεωγραφική αναστάτωση μπορεί να αποτελέσει μείζονα παράγοντα, δεδομένου ότι απαιτούνται πολυάριθμες επισκέψεις σε διάστημα 5 έως 9 εβδομάδων.
Οι άνδρες που εξετάζουν τη θεραπεία για καρκίνο του προστάτη πρέπει να κάνουν την εργασία τους. Οι παρενέργειες από την ακτινοβολία μπορεί να είναι μη αναστρέψιμες. Η επιλογή της βέλτιστης ακτινοβολίας ποικίλλει ανάλογα με τις περιστάσεις του ασθενούς. Πολλοί παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν προβλέπεται η ακτινοβολία.
> Πηγές:
> James, ND., Et αϊ. "Abiraterone για καρκίνο του προστάτη που δεν έχει προηγουμένως λάβει θεραπεία με ορμονοθεραπεία." New England Journal of Medicine (2017).
> Morris, JW, et αϊ. "Η καταστολή των ανδρογόνων σε συνδυασμό με την επιλογή κλιμακωτής θεραπείας κλιμακωτής δόσης και δοσολογίας (η δοκιμασία ASCENDE-RT): Μια ανάλυση των τελικών σημείων επιβίωσης για μια τυχαιοποιημένη δοκιμή συγκρίνοντας μια ενίσχυση βραχυθεραπείας χαμηλής δόσης με μια αυξημένη δόση ενισχυμένη εξωτερική δέσμη ακτινών για υψηλές και καρκίνο του προστάτη με ενδιάμεσο κίνδυνο. " Διεθνής Εφημερίδα Ογκολογίας Ακτινοβολίας * Βιολογία * Φυσική 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et αϊ. «Αποτελεσματικότητα του sildenafil από του στόματος σε ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία μετά από ακτινοθεραπεία για καρκίνωμα του προστάτη». Urology 53.4 (1999): 775-778.