Η ανατομική θέση του προστάτη , που βρίσκεται μέσα σε χιλιοστά της κύστης και του ορθού, σημαίνει ότι οι ουρολόγοι απλά δεν μπορούν να κόψουν ένα ευρύ περιθώριο γύρω από τον αδένα. Ο τεμαχισμός στην ουροδόχο κύστη ή το ορθό δεν αποτελεί επιλογή. Δυστυχώς, αν ο καρκίνος ενός ασθενούς μεγαλώσει μέσω της κάψουλας, αντί να κόψει τον καρκίνο, ο χειρούργος θα αναγκαστεί να κόψει τον καρκίνο κατά την προσπάθεια να απομακρύνει τον αδένα.
Όταν συμβαίνει αυτό, ονομάζεται "θετικό περιθώριο".
Η αποφυγή του καρκίνου είναι σίγουρα μια αποτυχημένη αποτυχία. Μετά από όλα, αν ο καρκίνος δεν μπορεί να αφαιρεθεί εντελώς, γιατί η λειτουργία; Η πραγματικότητα είναι ότι πριν από τη λειτουργία υπάρχει πάντα αβεβαιότητα σχετικά με την έκταση του καρκίνου. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η μικροσκοπική ασθένεια που βρίσκεται εκτός του προστάτη είναι αόρατη με γυμνό μάτι. Θυμηθείτε, η τέχνη της απομάκρυνσης του χειρουργικού προστάτη αναπτύχθηκε σε μια προηγούμενη εποχή, όταν όλοι οι καρκίνοι θεωρήθηκαν ως απειλητικοί για τη ζωή και η χειρουργική επέμβαση ήταν η μόνη διαθέσιμη επιλογή. Τότε, η τεχνολογία ακτινοβολίας ήταν σίγουρα κατώτερη. Τα ποσοστά θεραπείας ήταν πολύ χαμηλότερα με την ακτινοβολία και οι τοξικές παρενέργειες ήταν χειρότερες.
Η σύγχρονη απεικόνιση με πολυπαραμετρική MRI 3T που εκτελείται πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ενώ δεν είναι τέλεια, έχει τη δυνατότητα να ενισχύσει σημαντικά τον χειρουργικό σχεδιασμό. Δυστυχώς, μόνο μια μειοψηφία των 70.000 ανδρών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση κάθε χρόνο επωφελούνται από την ανίχνευση για χειρουργικό προγραμματισμό πριν από τη διεξαγωγή μιας επιχείρησης.
Ας ελπίσουμε ότι αυτή η πολιτική θα αλλάξει.
Λόγω των ανατομικών συνθηκών που περιγράφηκαν παραπάνω, ο καρκίνος, κατά μέσο όρο, αφήνεται πίσω στο σώμα του ασθενούς οπουδήποτε από το 10 έως το 50 τοις εκατό του χρόνου. Ένα θετικό περιθώριο έρχεται για πρώτη φορά στην προσοχή του ασθενούς λίγες μέρες μετά την επέμβαση. Μετά την απομάκρυνση, ο προστάτης αναλύεται στο εργαστήριο από ειδικευμένο γιατρό που ονομάζεται παθολόγος.
Ο προστάτης προετοιμάζεται για μικροσκοπική αξιολόγηση πρώτα με την πτώση του σε μια φιάλη μελάνης έτσι ώστε ολόκληρη η εξωτερική στρώση του αδένα να καλύπτεται. Στη συνέχεια, ο αδένας τεμαχίζεται οριζόντια σε λεπτές περιοχές, με ιδιαίτερη προσοχή στην περιοχή του αδένα όπου βρίσκεται ο καρκίνος. Ο παθολόγος δίνει ιδιαίτερη προσοχή στην άκρη του αδένα με την ανάγνωσή του υπό μικροσκόπιο. Αν ο όγκος παρατηρηθεί "βυθισμένος" πάνω σε μια περιοχή με μελάνη, αυτό σημαίνει ότι το νυστέρι του χειρουργού κόβει τον όγκο κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αφήνοντας όγκο πίσω στο σώμα του ασθενούς.
Η παρουσία ενός θετικού περιθωρίου μπορεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο σοβαρή ανάλογα με τη βαθμολογία Gleason και την έκταση των θετικών περιθωρίων. Σε όλες τις περιπτώσεις, ο μέσος κίνδυνος υποτροπής του καρκίνου στους άνδρες με θετικά περιθώρια είναι περίπου 50%. Ωστόσο, όταν η βαθμολογία Gleason είναι υψηλότερη ή εάν τα θετικά περιθώρια είναι εκτεταμένα, ο κίνδυνος μελλοντικής υποτροπής μπορεί να προσεγγίσει το 100%.
Περαιτέρω θεραπεία όταν τα περιθώρια είναι θετικά
Η απόφαση για περαιτέρω θεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση όταν τα περιθώρια είναι θετικά μπορεί να είναι δύσκολη. Μια επιλογή είναι να παρατηρήσετε απλά την κατάσταση ενώ παρακολουθείτε στενά τα επίπεδα PSA. Αυτή η προσέγγιση είναι πιο ελκυστική όταν η βαθμολογία Gleason είναι χαμηλότερη και υπάρχουν λιγότερα εκτεταμένα θετικά περιθώρια.
Οι άνδρες που παραμένουν σε ύφεση μπορούν να αποφύγουν τις σχετικές με τη θεραπεία παρενέργειες από την ακτινοβολία συνολικά. Επίσης, σε αυτή την εποχή της ταχέως αναπτυσσόμενης τεχνολογίας, οι άνδρες που υποβάλλονται σε καθυστερημένη θεραπεία για ένα αυξανόμενο PSA χρόνια κάτω από το δρόμο, μπορούν να κάνουν τον παππού σε μια εποχή βελτιωμένης θεραπείας που είναι λιγότερο τοξική και πιο αποτελεσματική.
Για τους άνδρες που αποφασίζουν να ακολουθήσουν την παρατήρηση, η παρακολούθηση του PSA πρέπει να γίνεται με υπερευαίσθητη τεχνολογία. Στη συνέχεια, εάν αυξηθεί το PSA, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει σε πολύ πρώιμο στάδιο, όταν το PSA εξακολουθεί να είναι μικρότερο από 0,1. Τα ποσοστά θεραπείας είναι σίγουρα τα καλύτερα όταν ξεκινά η θεραπεία σε χαμηλότερο επίπεδο PSA.
Όταν τα χειρουργικά περιθώρια είναι θετικά, αρκετές μελέτες δείχνουν ότι η άμεση ακτινοβολία στο οστά του προστάτη θα μειώσει τα ποσοστά υποτροπής και μπορεί να βελτιώσει ελαφρώς τα ποσοστά επιβίωσης 10 ετών. Ωστόσο, δεδομένου ότι μόνο το 50% των ανδρών θα υποτροπιάσουν, περιμένοντας την απόδειξη αύξησης του PSA πριν από την έναρξη της ακτινοβολίας μπορεί να είναι μια λογική εναλλακτική λύση. Γενικά, η διαδικασία παρακολούθησης συνίσταται στον έλεγχο του PSA κάθε 3 μήνες. Η ακτινοβολία ξεκινά όταν το PSA ανέρχεται πάνω από 0,1 ή 0,2.
Η ακτινοβολία είναι η πιο κοινή θεραπεία για τη διαχείριση μιας τοπικής υποτροπής μετά από χειρουργική επέμβαση. Ενώ η ακτινοβολία είναι συχνά αποτελεσματική, πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα μικροσκοπικών μεταστάσεων εκτός του οστά του προστάτη σε άλλη περιοχή του σώματος. Η ακτινοβολία στο φως μόνο δεν θα είναι θεραπευτική εάν η νόσος έχει εξαπλωθεί. Δυστυχώς, ο τελικός προσδιορισμός της παρουσίας ή της απουσίας μικροσκοπικής μετάστασης δεν μπορεί ποτέ να είναι βέβαιος. Καμία τεχνολογία δεν ανιχνεύει με συνέπεια την μικροσκοπική ασθένεια με ακρίβεια 100 τοις εκατό.
Οι έμπειροι επαγγελματίες έχουν μάθει μέσω της εμπειρίας ότι οι μικροσκοπικές μεταστάσεις είναι πιο πιθανό να είναι παρούσες όταν η βαθμολογία Gleason είναι υψηλή και όταν τα θετικά χειρουργικά περιθώρια είναι πιο εκτεταμένα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το πεδίο ακτινοβολίας θα πρέπει πιθανώς να επεκταθεί για να καλύψει τους λεμφαδένες. Συνήθως συνιστάται η ορμονοθεραπεία με το Lupron.
Πολλαπλά θετικά περιθώρια
Η παρακολούθηση του καρκίνου του προστάτη χωρίς άμεση θεραπεία δεν είναι κατάλληλη για τους άνδρες που έχουν πολλαπλά θετικά περιθώρια. Πολλαπλά περιθώρια συνήθως σημαίνουν ότι ο αρχικός καρκίνος ήταν μεγάλος και υψηλής ποιότητας. Ένα πρόγραμμα παρακολούθησης σε αυτή την κατάσταση είναι ακατάλληλο επειδή οι επιθετικοί καρκίνοι θα επανεμφανιστούν σχεδόν πάντα σε κάποιο σημείο. Η καθυστερημένη θεραπεία επιτρέπει απλώς περισσότερο χρόνο για να αναπτυχθεί και να εξαπλωθεί ο καρκίνος.
Οι άνδρες με πολλαπλά θετικά περιθώρια μετά από χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με μια προσέγγιση θεραπείας πολλαπλών μεταβολών που περιλαμβάνει ακτινοβολία, ορμονοθεραπεία και πιθανώς ακόμη και χημειοθεραπεία. Βασικά, είναι καιρός να κάνουμε μια επιθετική, τελική προσπάθεια για να θεραπεύσουμε την ασθένεια. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των εμπειρογνωμόνων όσον αφορά το ακριβές πρωτόκολλο που προτείνεται. Ωστόσο, γενικά, τα προγράμματα θεραπείας τείνουν να μιμούνται τον τρόπο με τον οποίο διαχειρίζεται η νεοδιαγνωσθείσα ασθένεια υψηλού κινδύνου (βλ. Παρακάτω). Τα ερευνητικά προγράμματα εξετάζουν επίσης την προσθήκη ισχυρότερων ορμονικών παραγόντων όπως το Xtandi ή το Zytiga ή την προσθήκη 4 έως 6 κύκλων χημειοθεραπείας με το Taxotere για να διαπιστωθεί εάν οι ρυθμοί θεραπείας μπορούν να βελτιωθούν περαιτέρω.
Είναι καλή ιδέα να περιμένετε λίγους μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία. Αυτό παρέχει κάποιο χρόνο επούλωσης και ελπίζουμε ότι θα επιτρέψει την αποκατάσταση του ελέγχου των ούρων πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία. Η περαιτέρω καθυστέρηση, με την ελπίδα ότι η στυτική λειτουργία θα επαναληφθεί, μια διαδικασία που μπορεί να απαιτεί έως και δύο χρόνια, συνήθως δεν είναι συνετή. Αν υποτεθεί ότι δεν υπήρξαν απρόβλεπτες επιπλοκές, η ορμονοθεραπεία με Lupron και Casodex ξεκίνησε και συνεχίστηκε για 12-18 μήνες. Μια συμβουλή με έναν εμπειρογνώμονα ακτινοθεραπευτή εμπειρία, που έχει εμπειρία με τη θεραπεία των λεμφαδένων της λεκάνης, λαμβάνεται επίσης.
Η συνηθισμένη συμβουλή για τους άνδρες με πολλαπλά θετικά περιθώρια είναι να ξεκινήσει η ακτινοθεραπεία που κατευθύνεται στο φλύγμα του προστάτη και στους λεμφαδένες της λεκάνης. Οι πυελικοί κόμβοι είναι το πρώτο σημείο πτώσης για τον καρκίνο αν πρόκειται να εξαπλωθεί. Η ακτινοβολία ξεκινά περίπου 60 ημέρες μετά την έναρξη του Lupron και του Casodex. (Η ορμονική θεραπεία συνδέεται με πολλές πιθανές παρενέργειες, μερικές από τις οποίες μπορεί να μειωθούν με φάρμακα, δίαιτα και άσκηση.) Προτείνω σε όλους τους άνδρες να εξετάσουν το άρθρο που έχω γράψει σε αυτό το θέμα.
Μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας και της ορμονοθεραπείας, απαιτείται συνεχής παρακολούθηση. Τα επίπεδα τεστοστερόνης και PSA παρακολουθούνται κάθε τρεις μήνες για δύο χρόνια, στη συνέχεια κάθε έξι μήνες για τα επόμενα τρία χρόνια. Η παρακολούθηση τεστοστερόνης μπορεί να σταματήσει μόλις ανακτηθούν τα φυσιολογικά επίπεδα. Όλοι οι άνδρες που έχουν ακτινοβολία, ακόμη και αυτοί που έχουν θεραπευτεί, θα χρειαστούν διαρκή ετήσια παρακολούθηση λόγω του κινδύνου δευτερογενών όγκων της ουροδόχου κύστης ή του ορθού που οφείλονται στην ακτινοβολία. Ενώ αυτοί οι τύποι όγκων είναι σπάνιοι, η έγκαιρη ανίχνευση οδηγεί σε λιγότερο τοξική και πιο αποτελεσματική θεραπεία.