Δεδομένου ότι υπάρχουν τρεις διαφορετικές κατηγορίες κινδύνου νεοδιαγνωσθέντος καρκίνου του προστάτη - χαμηλή, ενδιάμεση και υψηλής βέλτιστης θεραπείας ποικίλλει. Γενικά, η προσέγγισή μας είναι να προτείνουμε την ενεργό παρακολούθηση σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, σε εμφυτεύματα σπόρων σε άνδρες με ενδιάμεση ασθένεια κινδύνου και σε εμφύτευμα σπόρων και πρόσθετη θεραπεία σε άνδρες που ανήκουν στην κατηγορία υψηλού κινδύνου . Αυτές οι αποφάσεις προέκυψαν με βάση έρευνα που συνέκρινε τα αποτελέσματα μεταξύ των διαφορετικών θεραπειών.
Χειρουργική ή ακτινοβολία δέσμης;
Ωστόσο, πολλοί ειδικοί διαφωνούν. Παραδοσιακά, μόνο δύο τύποι θεραπευτικών επιλογών, χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία δέσμης, παρουσιάζονται από χειρουργούς και θεραπευτές ακτινοβολίας, τους γιατρούς που διαχειρίζονται γενικά άνδρες με καρκίνο του προστάτη. Η ενεργή παρακολούθηση ή οι ραδιενεργοί σπόροι, επίσης γνωστοί ως βραχυθεραπεία, συχνά παραμένουν εκτός συζήτησης.
Για χρόνια η εστίαση στη συζήτηση μεταξύ της χειρουργικής επέμβασης και της ακτινοβολίας είναι το ερώτημα: "Είναι καλύτερη η επιλογή;" Και με τον όρο "καλύτερα" εννοούμε: ποια θεραπεία έχει τα υψηλότερα ποσοστά θεραπείας και τις χαμηλότερες επιπτώσεις στην ούρηση και τη σεξουαλική δραστηριότητα λειτουργία?
Έχει από καιρό υποψιαστεί ότι η χειρουργική επέμβαση και η ακτινοβολία έχουν παρόμοια αποτελέσματα, αλλά οι ποιοτικές επιστημονικές συγκρίσεις για να διαπιστωθεί αν κάποιος είναι ελαφρώς καλύτερος από τον άλλο, λείπουν. Επομένως, τόσο οι ασθενείς όσο και οι γιατροί βασίστηκαν σε συναισθηματική και προσωπική συλλογιστική για ενημερωμένη και ορθολογική λήψη αποφάσεων.
Ωστόσο, οι άνδρες που αναζητούν απαντήσεις τώρα ευλογούνται με μια σημαντική νέα εξέλιξη - τη δημοσίευση μιας επικεφαλής, τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής που συγκρίνει τη χειρουργική επέμβαση, την ακτινοβολία και την ενεργό παρακολούθηση.
Οι τυχαιοποιημένες δοκιμές είναι ειδικές γιατί απαντούν σε μια συγκεκριμένη ερώτηση προοπτικά, επιβάλλοντας την εξάλειψη των προκαταλήψεων, ένα διαδεδομένο πρόβλημα με τις αναδρομικές δοκιμές (περισσότερα από ενενήντα εννέα τοις εκατό των δοκιμών που συγκρίνουν τη χειρουργική επέμβαση και την ακτινοβολία είναι αναδρομικά).
Ο λόγος που υπάρχουν τόσο λίγες προοπτικές μελέτες είναι ότι οι ερευνητές πρέπει να βρουν ασθενείς που είναι διατεθειμένοι να επιλέξουν τυχαία τη θεραπεία τους. Στη δοκιμασία που συζητήθηκε παρακάτω, οι άνδρες έπρεπε να "τραβήξουν άχυρα" για να προσδιορίσουν ποιος θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία ή επιτήρηση σε μια διαδικασία που ονομάζεται "τυχαιοποίηση".
Πολλές αναδρομικές μελέτες υπάρχουν ήδη, προσπαθώντας να συγκρίνουν τα αποτελέσματα της ακτινοβολίας και της χειρουργικής επέμβασης. Είναι μολυσμένα, ωστόσο, από πολλούς συγχυτικούς παράγοντες, ένα παράδειγμα είναι η άνιση ηλικία των ασθενών. Συνήθως, νεότεροι άνδρες κατανέμονται σε χειρουργική επέμβαση και ηλικιωμένοι άντρες αντιμετωπίζονται με ακτινοβολία.
Συγκρίσεις όπως αυτές είναι άδικες επειδή είναι γνωστό ότι οι νεαροί άντρες έχουν καλύτερα αποτελέσματα ανεξάρτητα από το είδος της θεραπείας που χορηγείται. Μέχρι στιγμής, δεδομένου ότι τα μόνα "επιστημονικά δεδομένα" έχουν αναδρομικά δεδομένα που προέρχονται από άνισες ομάδες, οι γιατροί είναι ελεύθεροι να επιλέξουν οποιαδήποτε αναδρομική μελέτη υποστηρίζει την προσωπική τους μεροληψία για να υπερασπιστεί τη θέση ότι μία θεραπεία είναι ανώτερη από την άλλη.
Ενεργή παρακολούθηση
Γιατί λοιπόν δεν υπήρχαν προοπτικά δεδομένα που να συγκρίνουν τη χειρουργική επέμβαση, την ακτινοβολία και την ενεργό παρακολούθηση; Πρώτον, τέτοιες δοκιμές είναι πολύ ακριβές. Εκατοντάδες άντρες πρέπει να παρακολουθούνται για πάνω από δέκα χρόνια.
Δεύτερον, είναι δύσκολο να βρεθούν άνδρες που είναι πρόθυμοι να τραβήξουν άχυρα για επιλογή θεραπείας. Τρίτον, δεδομένου ότι οι δοκιμές είναι τόσο μακρές για να ωριμάσουν, η σχεδίαση μιας τέτοιας δοκιμής απαιτεί οραματιστική λαμπρότητα για να εξασφαλιστεί ότι το ερώτημα που θα απαντηθεί από τη δοκιμασία θα εξακολουθήσει να είναι σχετικό 15 χρόνια στο μέλλον.
Τόσο δύσκολο όσο τυχαιοποιημένες, οι προοπτικές δοκιμασίες πρέπει να χρηματοδοτηθούν και να εκτελεστούν, είναι απεγνωσμένα αναγκαίες. Η απουσία τυχαιοποιημένων δοκιμών σχεδόν πάντα οδηγεί σε αντιπαραθέσεις και αναποφασιστικότητα. Χωρίς οριστικές πληροφορίες, η επιλογή θεραπείας καταλήγει να οδηγείται κυρίως από οικονομικούς λόγους - η θεραπεία που πληρώνει το καλύτερο γίνεται η πιο δημοφιλής.
Έτσι, η πρόσφατη δημοσίευση αρκετών τυχαιοποιημένων μελετών που συγκρίνουν άμεσα τα αποτελέσματα θεραπείας για χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία και ενεργή παρακολούθηση είναι πράγματι ιστορική. Αυτά είναι γεγονότα ορόσημα που μας επιτρέπουν να γνωρίζουμε τελικά την αληθινή κατώτατη γραμμή.
Τον Σεπτέμβριο του 2016, η New England Journal of Medicine δημοσίευσε ένα άρθρο με τίτλο "10ετή αποτελέσματα μετά από παρακολούθηση, χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη". Σε αυτή τη δοκιμή, 1650 άνδρες ανατέθηκαν τυχαία σε ενεργή παρακολούθηση, χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία και ακολούθησαν επί δέκα χρόνια. Ο τύπος των ανδρών που συμμετείχαν στη δοκιμή ήταν τυπικός για τον μέσο άνθρωπο που διαγνώστηκε με ασθένεια πρώιμου σταδίου μέσω της ανίχνευσης PSA . Η μέση ηλικία τους ήταν 62. Η μέση τιμή PSA ήταν 4,8.
Τα τρία τέταρτα των ανδρών δεν είχαν τίποτα ψηλά στην ψηφιακή εξέταση του προστάτη τους και το ένα τέταρτο είχε μια παθολογική ανωμαλία. Ελαφρώς πάνω από τα τρία τέταρτα των ανδρών ήταν το Gleason έξι. Το ένα πέμπτο των ανδρών ήταν η βαθμολογία Gleason 7 και ένας στους σαράντα άντρες είχε υψηλό σκορ Gleason από 8 έως 10.
Αφού συμφώνησαν να συμμετάσχουν στη μελέτη , οι άνδρες χορηγήθηκαν σε άμεση χειρουργική επέμβαση, άμεση ακτινοβολία ή ενεργή παρακολούθηση. Εκείνοι που είχαν ανατεθεί στην παρακολούθηση είχαν παρακολουθήσει τακτικά τη νόσο τους, έτσι ώστε η θεραπεία να μπορεί να ξεκινήσει όπως είναι απαραίτητο.
Κατά τη διάρκεια της επόμενης δεκαετούς περιόδου παρατήρησης, περίπου οι μισοί από τους άνδρες που παρακολουθούνταν παρακολούθηση υποβλήθηκαν σε καθυστερημένη θεραπεία με χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία. Είναι ενδιαφέρον ότι οι περισσότεροι από τους άνδρες της επιτήρησης που επέλεξαν τη θεραπεία το έκαναν για συναισθηματικούς και όχι λογικούς λόγους. Με άλλα λόγια, αποφάσισαν να λάβουν θεραπεία, παρόλο που στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπήρχε καμία ένδειξη ότι η ασθένειά τους προχωρούσε.
Και οι τρεις ομάδες θεραπείας παρακολουθήθηκαν για θνησιμότητα σχετιζόμενη με τον καρκίνο του προστάτη. Μετά από δέκα χρόνια, υπήρχαν 17 θάνατοι που σχετίζονται με τον καρκίνο του προστάτη εξάπλωσαν ομοιόμορφα στις τρεις ομάδες - ποσοστό 1% σε κάθε ομάδα - ενώ 169 θάνατοι προήλθαν από άλλες αιτίες εκτός από τον καρκίνο του προστάτη. Εννέα από τους 17 θανάτους εμφανίστηκαν σε ασθενείς που είχαν βασική βαθμολογία Gleason 7 ή υψηλότερη. Η θνησιμότητα αναφέρθηκε σε 8 άνδρες με Gleason 6 αλλά από τη στιγμή που αυτή η μελέτη σχεδιάστηκε πριν από πολλά χρόνια, η διάγνωση στηρίχθηκε σε τυχαία βιοψία παρά σε απεικόνιση με πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία. Πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει ξεκάθαρα ότι η τυχαία βιοψία χάνει την ασθένεια υψηλότερης ποιότητας πολύ συχνότερα από την πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία.
Η πιο σημαντική απόσυρση από αυτή τη δοκιμή ήταν ότι μεταξύ των τριών ομάδων, δεν υπήρχε διαφορά στα ποσοστά θνησιμότητας πάνω από 10 χρόνια.
Αφαιρέστε τη μελέτη
Έτσι, σύμφωνα με αυτά τα νέα και πολύ αξιόπιστα δεδομένα, τα ποσοστά θνησιμότητας 10 ετών παραμένουν στατιστικά τα ίδια ανεξάρτητα από το εάν ένας ασθενής επιλέγει χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία ή ενεργή παρακολούθηση. Τι γίνεται με την ποιότητα της ζωής; Ένα συνημμένο άρθρο με αυτό που περιγράφηκε παραπάνω δημοσιεύθηκε επίσης στην Εφημερίδα της Νέας Αγγλίας την ίδια ημερομηνία, αναφέροντας ποιοτικά αποτελέσματα για κάθε μία από τις τρεις θεραπείες που σχετίζονται με τη σεξουαλική και ουρολογική λειτουργία. Όσον αφορά τη σεξουαλική λειτουργία, τα δύο τρίτα των ανδρών στη μελέτη ήταν ισχυρά πριν λάβουν τη θεραπεία. Μετά από ένα χρόνο, τα ποσοστά των ανδρών που διατηρούσαν την ισχύ, δηλ. Είχαν στύσεις "αρκετά σταθερές για επαφή" ήταν οι εξής:
- Ενεργή παρακολούθηση = 49%
- Εξωτερική ακτινοβολία δέσμης = 38 τοις εκατό
- Ραδιενεργός προστατεκτομή = 15%
Ένα χρόνο μετά την έναρξη της μελέτης, οι άνδρες επίσης ερωτήθηκαν για την παρουσία ή την απουσία διαρροής ούρων που απαιτούν τη χρήση των μαξιλαριών. Ένα τοις εκατό των ανδρών ανέφεραν τη χρήση των μαξιλαριών πριν από την έναρξη της μελέτης. Τα προβλήματα που οφείλονται σε υπερβολική νυκτερινή ούρηση ήταν τα ίδια και στις τρεις ομάδες και παρέμειναν έτσι μετά τη θεραπεία. Μετά από ένα χρόνο, το ποσοστό αυτών που χρησιμοποίησαν τα μαξιλάρια ήταν:
- Ενεργή παρακολούθηση = 4%
- Εξωτερική ακτινοβολία δέσμης = 4%
- Ραδιενεργός προστατεκτομή = 26%
Συνδυάζοντας τα αποτελέσματα των δύο παραπάνω δοκιμών, μπορούμε τώρα να απαντήσουμε στο ερώτημα ποια θεραπεία έχει τα υψηλότερα ποσοστά θεραπείας με τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες; Η χειρουργική επέμβαση, η ακτινοβολία και η ενεργός παρακολούθηση έχουν όλα τα ίδια αποτελέσματα επιβίωσης, αλλά η ενεργή παρακολούθηση έρχεται με τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες .
Ένα μειονέκτημα σχετικά με τον ενεργό βραχίονα παρακολούθησης στην παραπάνω δοκιμή ήταν ότι η πρόοδος του καρκίνου, δηλαδή η επίπτωση της μετάστασης ήταν λιγότερο επικρατέστερη στους άνδρες που είχαν χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία σε σύγκριση με τους άντρες που ήταν σε επιτήρηση-13 έναντι 16 έναντι 33 ανδρών αντίστοιχα. Επομένως, αν αγνοήσουμε συνολικά την ποιότητα ζωής και καθορίσουμε τα "ποσοστά θεραπείας" ως "ελευθερία από την πρόοδο του καρκίνου", αντί της "επιβίωσης", η ομάδα επιτήρησης είναι ελαφρώς χειρότερη από την χειρουργική ή ακτινοβολία, χωρίς καμία διαφορά μεταξύ χειρουργικής επέμβασης και ακτινοβολίας .
Ωστόσο, όπως σημειώθηκε παραπάνω, ένα πρόβλημα με την ερμηνεία δοκιμών που σχεδιάστηκαν πριν από 15 έως 20 χρόνια είναι ότι βασίζονται σε δυνητικά ξεπερασμένη τεχνολογία. Τα ποσοστά θεραπείας για χειρουργική επέμβαση και ακτινοβολία έχουν αλλάξει ελάχιστα, αν υπάρχουν, τα τελευταία 15 χρόνια.
Ωστόσο, η τεχνολογία παρακολούθησης για τους άνδρες με ενεργή παρακολούθηση έχει βελτιωθεί σημαντικά με την εμφάνιση ακριβείας απεικόνισης με πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία. Η σύγχρονη απεικόνιση μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο απώλειας ανυποψίαστων ασθενειών υψηλής ποιότητας, ένα κοινό πρόβλημα που συνδέεται με την παρακολούθηση που βασίζεται στην παρακολούθηση με τυχαίες βιοψίες. Αυτές τις μέρες, η πολυπαραμετρική τεχνολογία μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να εξασφαλίσει ακριβή κατηγοριοποίηση ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος ενδεχόμενης προόδου του καρκίνου για τους άνδρες που επιθυμούν να επιδιώξουν την ενεργό παρακολούθηση.
Ραδιενεργά εμφυτεύματα σπόρων
Μια άλλη σημαντική τεχνολογική πρόοδος ήταν η διαπίστωση ότι η εμφύτευση ραδιενεργών σπόρων έχει ως αποτέλεσμα υψηλότερους ρυθμούς σκλήρυνσης από την τυπική ακτινοβολία δέσμης. Σε μια άλλη πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη ορόσημο που συγκρίνει τα αποτελέσματα της ακτινοβολίας μόνο έναντι της ακτινοβολίας συν ένα εμφύτευμα σπόρου, οι ρυθμοί σκλήρυνσης με εμφύτευση σπόρων αποδείχθηκαν σημαντικά υψηλότεροι. Όλοι οι άνδρες σε αυτή τη δοκιμή είχαν δυσμενείς τύπους καρκίνου του προστάτη με ενδιάμεσο κίνδυνο ή υψηλού κινδύνου.
Πέντε χρόνια μετά τη θεραπεία, ο ρυθμός σκλήρυνσης για την ακτινοβολία ήταν μόνο 84%, ενώ ο ρυθμός σκλήρυνσης για την ακτινοβολία και τους σπόρους ήταν 96%. Μετά από εννέα χρόνια, το πλεονέκτημα για τους σπόρους ήταν ακόμα πιο έντονο. Χωρίς σπόρους, ο ρυθμός σκλήρυνσης ήταν μόνο 70 τοις εκατό, ενώ το 95 τοις εκατό των ανδρών που έλαβαν τον συνδυασμό ακτινοβολίας και σπόρων παρέμειναν θεραπευμένοι.
Σαφώς, τα εμφυτεύματα σπόρων ενισχύουν σημαντικά τα ποσοστά θεραπείας. Υπάρχει μία επιπλέον νέα δοκιμή που εξετάζει πώς τα εμφυτεύματα σπόρων ταιριάζουν από μόνες τους, χωρίς οποιαδήποτε ακτινοβολία δέσμης. Αυτή η δοκιμή μελέτησε 558 άντρες που τυχαιοποιήθηκαν μεταξύ της ακτινοβολίας και των σπόρων έναντι των σπόρων μόνο. Η μέση βαθμολογία Gleason ήταν 7 και το PSA ήταν γενικά μικρότερο από 10. Πέντε χρόνια μετά τη θεραπεία, ο ρυθμός σκλήρυνσης ήταν ταυτόσημος και στις δύο ομάδες 85 και 86 τοις εκατό αντίστοιχα.
Οι μακροπρόθεσμες παρενέργειες, ωστόσο, ήταν λιγότερες μόνο με τους σπόρους, 7% έναντι 12% των ανδρών που έλαβαν τον συνδυασμό. Αυτή η δοκιμή δείχνει ότι η ακτινοβολία που προστίθεται στους σπόρους είναι περιττή και πιο τοξική από την ακτινοβολία των σπόρων που δίνεται από μόνη της.
Διερμηνεία δεδομένων
Τι πρέπει να απομακρύνετε από τον ασθενή από αυτά τα δεδομένα; Λαμβάνοντας υπόψη τις 3 κατηγορίες καρκίνου του προστάτη, για εκείνους που ταιριάζουν στο προφίλ, η ενεργή παρακολούθηση είναι συνολικά το καλύτερο αρχικό βήμα για τους άνδρες με χαμηλού κινδύνου ασθένειες. Έχει τις λιγότερες παρενέργειες και το ίδιο αποτέλεσμα θνησιμότητας με εκείνους που επιλέγουν χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία. Τώρα που έχουμε έναν ακριβή τρόπο ανίχνευσης αυτών των ανδρών για ασθένειες υψηλής ποιότητας με πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία, η ενεργή παρακολούθηση γίνεται ακόμα πιο ελκυστική επιλογή.
Τα άτομα με ενδιάμεσο και υψηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με εμφύτευμα σπόρων. Η ανάγκη για συμπληρωματική ακτινοβολία δέσμης πρέπει να αμφισβητηθεί σοβαρά. Τώρα με αξιόπιστα δεδομένα για να υποστηρίξει αυτές τις λιγότερο επεμβατικές προσεγγίσεις, τόσο η αβεβαιότητα και η αγωνία γύρω από την επιλογή θεραπείας μπορεί να μετριαστεί πολύ.
> Πηγές:
> Αμερικανική Εταιρεία Καρκίνου. Ποσοστά επιβίωσης για τον καρκίνο του προστάτη.
> Cooperberg MR. Μακροπρόθεσμη ενεργή παρακολούθηση για τον καρκίνο του προστάτη: απαντήσεις και ερωτήσεις. J Clin Oncol. 2015 · 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et αϊ. 10ετή αποτελέσματα μετά από παρακολούθηση, χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. N Engl J Med. 2016.