Μια τέλεια δοκιμή για τον καρκίνο του προστάτη θα πρέπει να ανιχνεύει με ακρίβεια τον καρκίνο του προστάτη υψηλής ποιότητας , αποφεύγοντας παράλληλα την υπέρ-διάγνωση αβλαβών καρκίνων χαμηλής ποιότητας (ποικιλία Gleason 6). Πίσω το 2011, η Αμερικανική Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών (USPSTF) συνέστησε κατά τη διάρκεια περαιτέρω δοκιμών PSA σε υγιείς άνδρες λόγω της αχαλίνωτης θεραπείας των χαμηλού βαθμού καρκίνου.
Το πρόβλημα ήταν τόσο ξεπερασμένο, η μόνη λύση που μπορούσαν να επιτύχουν ήταν να αποθαρρύνει την εξέταση PSA. Ωστόσο, τα τελευταία πέντε χρόνια από τότε που έγιναν αυτές οι αρχικές συστάσεις έγινε φανερό ότι η πραγματική αιτία της υπερδιάγνωσης είναι η τυχαία βιοψία των βελόνων με 12 πυρήνες και όχι η PSA.
Δυστυχώς, μια τυχαία βιοψία 12 πυρήνων εξακολουθεί να είναι η τυπική προσέγγιση σε άνδρες με αυξημένο PSA. Ωστόσο, η πρόσφατα αναπτυχθείσα τεχνολογία προσφέρει μια εναλλακτική λύση για να κάνει μια τυχαία βιοψία. Αποδεικνύεται ότι η απεικόνιση με πολυπαραμετρική MRI (mp-MRI) είναι ένα εξαιρετικό υποκατάστατο της τυχαίας βιοψίας. Το μεγάλο πράγμα για το mp-MRI είναι ότι ανιχνεύει με ακρίβεια υψηλής ποιότητας καρκίνο του προστάτη χωρίς να διαγνώσει τον ακίνδυνο τύπο καρκίνου του προστάτη (Βαθμός 6). Ορισμένες νέες μελέτες σχετικές με αυτό το θέμα παρουσιάστηκαν στο συνέδριο της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας (AUA) του 2016 στο Σαν Ντιέγκο. Αυτό το άρθρο ανασκοπεί αυτές τις σημαντικές μελέτες, υποδεικνύοντας ότι η απεικόνιση του προστάτη σε κέντρα αριστείας χρησιμοποιώντας 3Τ πολυπαραμετρικό MRI εντοπίζει με ακρίβεια υψηλής ποιότητας καρκίνο και έχει πλεονεκτήματα έναντι της τυχαίας βιοψίας.
Οι μελέτες για τις δοκιμές διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη
Δεδομένου ότι το κύριο πρόβλημα με τον έλεγχο PSA είναι ότι σχεδόν πάντα οδηγεί άμεσα σε τυχαία βιοψία με 12 πυρήνα, η πρώτη μελέτη που θα ήθελα να παρουσιάσω αφορά τους πιθανούς κινδύνους της τυχαίας βιοψίας.
Η περίληψη MP53-13, την οποία συνέταξε η Δρ Alaina Garbens, εξέτασε πόσο συχνά οι άνδρες νοσηλεύονταν μετά από τυχαία βιοψία.
Κοίταξε τα ποσοστά εισαγωγής στο νοσοκομείο 61.910 ανδρών που υποβλήθηκαν σε τυχαία βιοψία στο Οντάριο του Καναδά μεταξύ Ιανουαρίου 2006 και Δεκεμβρίου 2013. Η μελέτη αυτή αξιολόγησε τα ποσοστά θνησιμότητας και τα ποσοστά εισαγωγής στο νοσοκομείο εντός των πρώτων 30 ημερών μετά την εκτέλεση βιοψίας προστάτη.
Διαπίστωσαν ότι η πιθανότητα να πεθάνουν από βιοψία ήταν ένας στους δέκα χιλιάδες. Το ποσοστό εισαγωγής στο νοσοκομείο εντός των πρώτων 30 ημερών μετά την βιοψία ήταν 3,5%. Από αυτό το 3,5%, τα τρία τέταρτα των ανδρών έγιναν δεκτά για τη θεραπεία μιας λοίμωξης. Ως ενδιάμεση σημείωση αυτής της μελέτης, ο Δρ Garbens σημείωσε επίσης ότι ο αριθμός των βιοψιών που εκτελούνται μειώθηκε κατά 30,6% σε σύγκριση με τον αριθμό των βιοψιών που εκτέθηκαν πριν από τις συστάσεις του USPSTF.
Δύο μελέτες προσθήκης που παρουσιάστηκαν στην AUA εξέτασαν περαιτέρω τον τρόπο με τον οποίο οι συστάσεις της USPSTF επηρεάζουν τον τύπο του καρκίνου που διαγιγνώσκεται. Και οι δύο αυτές μελέτες δείχνουν σημαντική αύξηση στην ποιότητα του καρκίνου που διαγνώστηκε από τη στιγμή που το USPSTF έκανε τη σύστασή του να παραιτηθεί από τον έλεγχο.
Περίληψη MP39-04 από τον Δρ Carl Olsson ανέφερε ότι οι συστάσεις USPSTF το 2011 δημοσιεύθηκαν συνιστώντας ότι οι γιατροί παραιτούνται από τον έλεγχο PSA - περισσότεροι άνδρες διαγνώσθηκαν με καρκίνους υψηλότερου βαθμού:
Ετος | Άνδρες Gleason 8 έως 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Σαφώς, το ποσοστό των ανδρών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του προστάτη υψηλού βαθμού αυξάνεται σταθερά.
Περίληψη PD09-03 από τον Δρ Glen Gejerman επίσης σύγκρινε την κατανομή της ποιότητας των νέων περιπτώσεων που διαγνώστηκαν πριν και μετά τις συστάσεις της USPSTF. Εκτίμησε 2513 άνδρες που υποβλήθηκαν σε βιοψία το 2011 και 1665 οι οποίοι υποβλήθηκαν σε βιοψία το 2014. Η μέση βαθμολογία Gleason άλλαξε από 6 το 2011 σε 7 το 2014. Τα υψηλά ποσοστά Gleason (8-10) διαγνώστηκαν στο 19 τοις εκατό των βιοψιών του 2014 έναντι μόνο Το 9 τοις εκατό των βιοψιών πραγματοποιήθηκε το 2011.
Οι προηγούμενες μελέτες δείχνουν ότι οι συστάσεις της USPSTF για την απομάκρυνση του PSA μειώνουν τον αριθμό των ανδρών που υποβάλλονται σε εξέταση PSA.
Το καθαρό αποτέλεσμα είναι η μείωση της διάγνωσης του Gleason 6 - ενός χαμηλού βαθμού καρκίνου του προστάτη των ανδρών που υποβάλλονται σε βιοψία. Αυτό ήταν το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα των συστάσεων της USPSTF. Όταν το USPSTF έκανε τις συστάσεις τους πίσω το 2011, δεν υπήρχε εναλλακτική λύση για να γίνει μια 12-πυρήνα τυχαία βιοψία για την αξιολόγηση των ανδρών με υψηλά επίπεδα PSA. Έτσι, για να μειώσουμε το σοβαρό πρόβλημα υπερβολικής διάγνωσης ασθενειών χαμηλής ποιότητας, το USPSTF αποφάσισε να αποθαρρύνει πλήρως την εξέταση PSA.
Αυτό σημαίνει: Η σύσταση αυτή θα μπορούσε να έχει νόημα το 2011. Ωστόσο, τώρα υπάρχει νέα τεχνολογία που παρέχει μια βιώσιμη εναλλακτική λύση για να κάνει μια τυχαία βιοψία.
Οι επόμενες έξι μελέτες που αναφέρθηκαν από τη συνεδρίαση ουρολογίας του 2016 δείχνουν ότι η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία που ακολουθείται από στοχευμένη βιοψία ανιχνεύει με ακρίβεια τον καρκίνο του προστάτη υψηλής ποιότητας και καλύπτει το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης του βαθμού 6.
Περίληψη MP16-17 από τον Δρ. Yasukaza Nakanishi αξιολόγησε την ακρίβεια της πραγματοποίησης μιας στοχευόμενης βιοψίας ύποπτων αλλοιώσεων που ανιχνεύθηκαν με μια πολυπαραμετρική MRI (mp-MRI) 3Τ του προστάτη. Συγκρίθηκε τα αποτελέσματα της στοχευμένης βιοψίας με τα αποτελέσματα που προέκυψαν με την πραγματοποίηση τυχαίας βιοψίας 14 πυρήνων. Στη μελέτη του, αξιολόγησε 202 άνδρες με υψηλά επίπεδα PSA με πολυπαραμετρική MRI (mp-MRI). Όλες οι ύποπτες αλλοιώσεις που ανιχνεύθηκαν από το mp-MRI (PI-RADS-3 an παραπάνω) στοχεύθηκαν. Ο «καρκίνος υψηλής ποιότητας» ορίστηκε ως βαθμολογία Gleason ≥4 + 3 ή μέγιστο μήκος καρκίνου ≥5 mm. Διαπίστωσαν ότι μια στοχευμένη βιοψία ανίχνευσε 88 τοις εκατό των ανδρών που είχαν σημαντικό καρκίνο και 97 τοις εκατό των ανδρών που είχαν νόσο που ήταν Gleason 8 ή υψηλότερη.
Περίληψη PD15-08 συγγραφέας από Δρ. Ο Peter Choyke και ο Peter Pinto αξιολόγησαν τις υποκείμενες αιτίες για την αποτυχία υψηλής ποιότητας ασθένειας με στοχοθετημένη βιοψία σε 1003 άνδρες. Αναφέρουν ότι μια στοχευμένη βιοψία έχασε τη νόσο Gleason 7 σε 11 τοις εκατό των ανδρών και έχασε το Gleason 8 ή μεγαλύτερο σε 2 τοις εκατό. Η επανεξέταση των εικόνων mp-MRI αυτών των ασθενών έδειξε ότι τα δύο τρίτα από αυτά είχαν μια ορατή αλλοίωση που δεν είχε ληφθεί από τον γιατρό που ερμήνευσε τη σάρωση. Σε σχεδόν όλα τα υπόλοιπα, ο γιατρός που έκανε τη βιοψία βελόνας απλά έχασε τη βλάβη. Μόνο το 1% των ανδρών είχαν έναν πραγματικά αθέατο καρκίνο του μαγνητικού συντονισμού. Με άλλα λόγια, στις περισσότερες περιπτώσεις, η αποτυχία της στοχευόμενης βιοψίας για την εύρεση του καρκίνου οφειλόταν σε υποβέλτιστη ανάγνωση της μαγνητικής τομογραφίας ή σε μη βέλτιστη στοχοθέτηση από τον γιατρό που έκανε τη βιοψία της βελόνας. Προφανώς, η απεικόνιση λειτουργεί καλά, αλλά ένας ασθενής πρέπει να γνωρίζει ότι δεν θα είναι αξιόπιστος εκτός εάν εφαρμόζεται με επιδέξιο τρόπο από εκπαιδευμένους και έμπειρους γιατρούς.
Η Περίληψη PD15-11 από τον Δρ. Amanda Lu αξιολόγησε την αρνητική προγνωστική αξία της mp-MRI σε σύγκριση με την τυχαία βιοψία. Ως "αρνητική τιμή πρόβλεψης" νοείται η πιθανότητα έλλειψης καρκίνου όταν υπάρχει. Άτομα με αυξημένο PSA των οποίων η mp-MRI δεν έδειξε επιθετικές αλλοιώσεις υποβλήθηκαν σε τυχαία βιοψία 12 πυρήνων. Από τους 53 άνδρες με mp-MRI που δεν έδειξαν αλλοίωση, μόνο το 3,8% βρέθηκε να φιλοξενεί καρκίνο που ήταν κλινικά σημαντικός καρκίνος (Gleason≥7) όπως προσδιορίζεται από τη βιοψία των 12 πυρήνων.
Η περίληψη MP21-15 από τον Δρ. Jan Philipp Radtke συνέκρινε την ακρίβεια ανίχνευσης του MR-MRI με χειρουργική επέμβαση. Αξιολόγησε 120 άνδρες που υποβλήθηκαν σε βιοψία σύντηξης με στρεπτόκοκκο-μαγνητική τομογραφία πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η mp-MRI ανίχνευσε 110 (92%) των σημαντικών βλαβών σε σύγκριση με τα παθολογικά ευρήματα μετά τη χειρουργική επέμβαση. Από αυτές, η βιοψία σύντηξης διαγνώστηκε το 80% αυτών των αλλοιώσεων υψηλής ποιότητας. Και πάλι, αυτό δείχνει την ανάγκη να έχουν εξειδικευμένοι και έμπειροι γιατροί να κάνουν την στοχευμένη βιοψία.
Η περίληψη MP53-02, που συντάχθηκε από τον Δρ Τζόζεφ Μαχόν, εξέτασε τα αρχεία 395 ανδρών με αυξημένο PSA για την ύπαρξη υποκείμενου καρκίνου του προστάτη. Όλοι οι άνδρες είχαν υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία πριν από την τυχαία βιοψία. Παρατηρήθηκαν άντρες χωρίς σημαντικές βλάβες που ανιχνεύθηκαν στη mp-MRI ή με χαμηλού βαθμού βλάβες που θεωρούνταν ότι δεν είναι καρκίνος (PI-RADS 1-2). Εκατόν εξήντα εννέα άνδρες πληρούσαν αυτά τα κριτήρια και συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Όλοι υποβλήθηκαν σε τυχαία 12-πυρήνα βιοψία. Συνολικά, ο καρκίνος του προστάτη σημειώθηκε σε 54 (32%) άνδρες εκ των οποίων οι 47 (88%) ήταν Gleason 6 ή μονοπυρηνικοί Gleason 3 + 4. Σημαντική ασθένεια, δηλαδή το Gleason 4 + 3 διαγνώστηκε στο 10 τοις εκατό των ανδρών και το Gleason 4 + 4 σημειώθηκε στο 2 τοις εκατό. Με άλλα λόγια, η αρνητική τιμή πρόβλεψης μιας κανονικής mp-MRI σε αυτή τη συγκεκριμένη μελέτη ήταν 88 τοις εκατό.
Περίληψη MP53-15 συγγραφέας από Δρ. Οι Peter Choyke και Peter Pinto αξιολόγησαν την ακρίβεια της βιοψίας σύντηξης mp-MRI σε μια επανεξέταση πολλών ιδρυμάτων. Οι άνδρες στη μελέτη υπέστησαν αρχική mp-MRI ακολουθούμενη από βιοψία σύντηξης η οποία στη συνέχεια ακολουθήθηκε από τυχαία βιοψία 12 πυρήνων. Ο τύπος του καρκίνου του προστάτη που διαγνώστηκε υποδιαιρέθηκε σε τρεις κατηγορίες: Χαμηλός κίνδυνος (Gleason 6 ή χαμηλής περιεκτικότητας Gleason 3 + 4 = 7), Ενδιάμεσος κίνδυνος (Gleason 3 + 4 = 7) και Υψηλός κίνδυνος (Gleason of 4 + 3 ή υψηλότερη).
Συνολικά, 395 άντρες με βιοψία προσδιορίστηκαν από 4 συμμετέχοντα ιδρύματα. Η βιοψία σύντηξης διαγνώσθηκε μεγαλύτερη ασθένεια υψηλού κινδύνου από τη βιοψία των 12 πυρήνων (22,3% έναντι 20,3%). Επιπλέον, η βιοψία σύντηξης ανίχνευσε κατά 18% λιγότερες περιπτώσεις Gleason 6 (15,7% έναντι 19,2%). Η βιοψία σύντηξης έχασε μόνο τέσσερις άνδρες με ενδιάμεσο κίνδυνο και έναν με υψηλό κίνδυνο που διαγνώστηκαν με τυχαία βιοψία.
Τι σημαίνει αυτό: Οι προηγούμενες έξι μελέτες δείχνουν ότι η βιοψία σύντηξης με στρεπτόκοκκο-μαγνητική τομογραφία διαγιγνώσκει υψηλή ασθένεια τουλάχιστον όσο και τυχαία βιοψία, αν όχι καλύτερα. Αλλά το πραγματικό πλεονέκτημα της mp-MRI έναντι της τυχαίας βιοψίας είναι το χαμηλότερο ποσοστό ανίχνευσης για καρκίνο χαμηλού βαθμού. Η άλλη ομορφιά της mp-MRI είναι ότι μερικοί άνδρες μπορούν να εγκαταλείψουν τη βιοψία εντελώς. Στα άτομα που χρειάζονται βιοψία, χρειάζονται πολύ λιγότεροι πυρήνες βιοψίας.
Η τελική μελέτη από τη συνεδρίαση της AUA που σχετίζεται με αυτό το θέμα αντιμετωπίζει το ζήτημα του κόστους.
Περίληψη MP53-14 από συγγραφείς. Ο Peter Choyke και ο Peter Pinto από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου της Bethesda, διερεύνησαν τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της MRI του προστάτη σε σύγκριση με την τυχαία βιοψία. Το κόστος για 100 άνδρες που υποβάλλονται σε τυχαία βιοψία ($ 1,410 ανά άτομο) είναι $ 141,035. Η τυχαία βιοψία θα ήταν ψευδώς αρνητική σε 13 άνδρες και ψευδώς θετικούς 24 άνδρες.
Το κόστος μιας μαγνητικής τομογραφίας mp-633 και η βιοψία σύντηξης MRI ύψους 2.138 δολαρίων. Το συνολικό κόστος της απόκτησης αρχικής MRI του προστάτη σε 100 άνδρες με μόνο ασθενείς με βλάβες στόχου που υποβάλλονται σε στοχευμένη βιοψία, καθορίστηκε σε 107.961,69 δολάρια, δεδομένου ότι 70 άντρες υποβάλλονταν μόνο σε MRI του προστάτη και 30 άντρες θα είχαν στη συνέχεια στοχοθετημένη βιοψία. Εντός της ομάδας ανδρών που υποβάλλονται μόνο σε MRI του προστάτη, 7 άνδρες θα είχαν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα και 9 θα είχαν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Η συνολική βιοψία σύντηξης θα κοστίσει κατά 25% λιγότερο από την υποβολή σε τυχαία βιοψία.
Τι σημαίνει αυτό: Οι πληροφορίες σχετικά με την απεικόνιση του προστάτη από την ετήσια συνεδρία για την ουρολογία δείχνουν ότι η πολυπαραμετρική MRI 3T προσδιορίζει με ακρίβεια τον καρκίνο υψηλής ποιότητας. Τα πλεονεκτήματα έναντι της τυχαίας βιοψίας είναι πολλά: Μικρότερη συχνότητα διάγνωσης με βαθμό 6, χαμηλότερο κόστος, λιγότεροι άντρες που χρειάζονται βιοψία και λιγότερες επιπλοκές από τη βιοψία. Η μόνη προειδοποίηση που πρέπει να θυμάστε είναι ότι μια σωστά εκτελεσμένη συσκευή mp-MRI απαιτεί εξοπλισμό τελευταίας τεχνολογίας και πεπειραμένους, καλά εκπαιδευμένους γιατρούς που διαβάζουν τις σαρώσεις. Επομένως, μέχρι να γίνει πιο διαδεδομένη αυτή η τεχνολογία, μπορεί να χρειαστεί να ταξιδέψετε σε άλλη πόλη για να βεβαιωθείτε ότι έχετε κάνει τη σάρωση σας σε ένα κέντρο αριστείας.