Η επιστροφή ασφάλισης εξαρτάται από την ακρίβεια της ιατρικής κωδικοποίησης
Η ιατρική κωδικοποίηση είναι ένας σημαντικός παράγοντας για την απόκτηση ασφαλιστικών αποζημιώσεων καθώς και για τη διατήρηση των αρχείων των ασθενών. Οι κωδικοποιητικοί ισχυρισμοί επιτρέπουν στον πληρωτή να γνωρίζει την ασθένεια ή τον τραυματισμό του ασθενούς και τη μέθοδο θεραπείας.
Η εκδίκαση ιατρικών απαιτήσεων είναι η διαδικασία που χρησιμοποιούν οι ασφαλιστές για να εξετάσουν την κωδικοποίηση και να αποφασίσουν εάν μια διαδικασία θα επιστραφεί, θα απορριφθεί ή θα μειωθεί.
Εάν υπάρχει σφάλμα στην κωδικοποίηση, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την άρνηση της αξίωσης. Η διάγνωση ή η διαδικασία που τιμολογείται δεν καλύπτεται από το ασφαλιστικό πρόγραμμα ή μπορεί να καλύπτεται μόνο μερικώς, ακόμη και αν έχει προηγουμένως εγκριθεί
Ως αποτέλεσμα, ο πάροχος μπορεί να μην καταβληθεί πλήρως για την παρεχόμενη υπηρεσία ή ο ασθενής μπορεί να είναι απροσδόκητα υπεύθυνος για την πληρωμή των υπηρεσιών από την τσέπη.
Κίνδυνοι υπερφόρτωσης και υποκλοπής
Μπορεί επίσης να υπάρξουν νομικές και οικονομικές συνέπειες για την ανακριβή ιατρική κωδικοποίηση. Η υπερ-κωδικοποίηση αναφέρει τους κωδικούς με τρόπο που οδηγεί σε υψηλότερη πληρωμή από τον ασφαλιστή. Αυτό μπορεί να θεωρηθεί ως απάτη και να οδηγήσει σε δίωξη, με νομικές και οικονομικές κυρώσεις.
Το αντίθετο πρόβλημα είναι η υποκωδικοποίηση, χωρίς να συμπεριλαμβάνονται κωδικοί για όλες τις διαδικασίες που εκτελούνται ή κωδικοποίηση αυτών για διαδικασίες που επιστρέφονται με χαμηλότερο συντελεστή. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια εσόδων για τον πάροχο.
Οι βασικότερες πληροφορίες που απαιτούνται για την κωδικοποίηση απαιτήσεων είναι οι κωδικοί ICD (International Classification of Diseases), άλλως γνωστοί ως κωδικοί διάγνωσης.
Κώδικες διάγνωσης και διαδικασίας
Οι κωδικοί διάγνωσης χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τη διάγνωση, το σύμπτωμα, την κατάσταση, το πρόβλημα ή το παράπονο που σχετίζονται με τη θεραπεία ενός ασθενούς.
Η διάγνωση θα πρέπει να κωδικοποιείται στο υψηλότερο επίπεδο ειδικότητας για την επίσκεψη.
Γενικά, οι κωδικοί ICD χρησιμοποιούνται μαζί με τους κώδικες HCPCS (Common Procedure Coding System). Οι κωδικοί HCPCS ορίζονται σε τρία επίπεδα.
- Οι κωδικοί CPT επιπέδου 1 (τρέχουσας διαδικαστικής ορολογίας) αποτελούνται από 5ψήφους αριθμούς και διαχειρίζονται από την αμερικανική ιατρική ένωση (AMA). Οι κωδικοί CPT χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό ιατρικών υπηρεσιών και διαδικασιών που διατάσσονται από ιατρούς ή άλλους εξουσιοδοτημένους επαγγελματίες.
- Το Επίπεδο II HCPCS είναι αλφαριθμητικοί κωδικοί που αποτελούνται από ένα αλφαβητικό γράμμα ακολουθούμενο από τέσσερις αριθμούς και διοικούνται από τα Κέντρα για τα Medicare και Medicaid Services (CMS). Αυτοί οι κωδικοί αναγνωρίζουν τις υπηρεσίες μη ιατρού, όπως υπηρεσίες ασθενοφόρων, ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό και φαρμακείο.
- Οι κωδικοί επιπέδου ΙΙΙ είναι αλφαριθμητικοί κωδικοί W, X, Y ή Z ακολουθούμενοι από τετραψήφιο αριθμητικό κωδικό. Αλλιώς γνωστοί ως τοπικοί κώδικες, αυτοί οι κωδικοί χρησιμοποιούνται ως διάφοροι κωδικοί όταν δεν υπάρχει κανένας κωδικός επιπέδου Ι ή επιπέδου ΙΙ για την αναγνώρισή τους.
Οι πιο περίπλοκοι κώδικες είναι οι DRG (Συναφείς ομάδες διάγνωσης). Τα DRG είναι ένας συνδυασμός:
- Διάγνωση
- Διαδικασίες
- Επιπλοκές
- Συμπτώματα
- Προϋπάρχουσες συνθήκες
- Ηλικία και φύλο
Τα DRG χρησιμοποιούνται μόνο για την κωδικοποίηση αξιώσεων εσωτερικού ασθενούς. Πολλοί ασφαλιστές πληρώνουν σύμφωνα με το DRG, επομένως, η ακρίβεια όλων των στοιχείων είναι απαραίτητη για την ορθή διεκδίκηση επιστροφής χρημάτων.
Ο ακριβής ισχυρισμός εξαρτάται από πολλά στοιχεία. Η ενημέρωση σχετικά με τις ετήσιες αλλαγές κωδικοποίησης, σύμφωνα με τις τυποποιημένες οδηγίες κωδικοποίησης και τη διατήρηση λεπτομερών αρχείων ασθενών είναι απλοί τρόποι για να βεβαιωθείτε ότι οι ιατρικές διεκδικήσεις είναι ακριβείς.