Διάδοση παρωχημένων, ανακριβών πληροφοριών
Η αντιγραφή-επικόλληση είναι μία από τις πιο χρήσιμες λειτουργίες που είναι διαθέσιμες στους χρήστες οποιουδήποτε ηλεκτρονικού συστήματος τεκμηρίωσης. Οι κλινικοί ιατροί χρησιμοποιούν ηλεκτρονικά αρχεία υγείας για να τεκμηριώσουν τις λεπτομέρειες μιας συνάντησης υγειονομικής περίθαλψης. Τέτοιες λεπτομέρειες περιλαμβάνουν τα συμπτώματα που αναφέρει ο ασθενής, η φυσική εξέταση, τα αποτελέσματα των δοκιμών, η διάγνωση, τα προγράμματα αξιολόγησης και θεραπείας. Όταν το πρόβλημα του ασθενούς είναι επαναλαμβανόμενο ή χρόνιο, ο κλινικός ιατρός πρέπει να τεκμηριώνει ενημερώσεις για το ίδιο πρόβλημα σε επαναλαμβανόμενη βάση.
Προκειμένου να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα, ο κλινικός ιατρός μπορεί να χρησιμοποιήσει την αντιγραφή-επικόλληση για να προωθήσει τμήματα της τεκμηρίωσης από το ένα αρχείο στο άλλο.
Ενώ η αντιγραφή-επικόλληση είναι ένα βολικό εργαλείο για τους πολυάσχολους κλινικούς ιατρούς, μπορεί να οδηγήσει σε ανακριβή, παραπλανητικά και δυνητικά επικίνδυνα σφάλματα στο ΗΜΥ . Έχουν ανακύψει επίσης ανησυχίες σχετικά με τους νοσηλευτές που χρησιμοποιούν αντιγραφή-πάστα και copy-forward σε φύλλα ροής, με αποτέλεσμα να μεταφέρονται δυνητικά ανακριβείς ή ξεπερασμένες πληροφορίες. Αυτό το άρθρο θα επικεντρωθεί στις κλινικές παγίδες ακατάλληλης αντιγραφής-πάστας.
Ξεπερασμένες πληροφορίες που επηρεάζουν την περίθαλψη των ασθενών
Το κύριο πρόβλημα είναι ότι οι πληροφορίες που κάποτε ήταν ακριβείς καθίστανται ανακριβείς αν δεν ενημερώνονται για να αντικατοπτρίζουν την τρέχουσα κατάσταση του ασθενούς. Με την αντιγραφή-επικόλληση, είναι πολύ εύκολο να προωθηθεί η πληροφορία και να παραμεληθεί η ενημέρωσή της.
Για παράδειγμα, εξετάστε την ακόλουθη περιγραφή ενός ασθενή που νοσηλεύεται για πνευμονία ο οποίος αναπτύσσει πρήξιμο του αριστερού ποδιού την τρίτη ημέρα της πορείας του νοσοκομείου.
Ο θεράπων ιατρός παραγγέλνει ένα υπερηχογράφημα για να διαπιστώσει εάν το πρήξιμο των ποδιών οφείλεται σε βαθιά φλεβική θρόμβωση ( θρόμβος αίματος ). Η σύντομη περίληψη στο τέλος του σημειώματος του ιατρού περιλαμβάνει την περιγραφή της θεραπείας με πνευμονία του ασθενούς καθώς και την ακόλουθη δήλωση:
"Οίδημα στο αριστερό πόδι. Ο φλεβικός υπερηχογράφος Doppler διέταξε. "
Αργότερα εκείνη την ημέρα, ο γιατρός μαθαίνει ότι ο υπερηχογράφος είναι αρνητικός.
Την επόμενη μέρα, για να εξοικονομήσει χρόνο, χρησιμοποιεί τη λειτουργία αντιγραφής-επικόλλησης και εισάγει την ίδια περίληψη από την προηγούμενη ημέρα στη σημείωση. Αλλά αγνοεί την ενημέρωση της σημείωσης με τα αποτελέσματα υπερήχων.
Δεδομένου ότι δεν ενημέρωσε τις πληροφορίες, το αρχείο είναι πλέον ξεπερασμένο και επομένως ανακριβές. Δηλώνει ότι η κατάσταση του υπερηχογραφήματος «παραγγέλλεται», αλλά ο υπερηχογράφος έχει πράγματι εκτελεστεί και τα αποτελέσματα είναι γνωστά.
Λιγότερες και λιγότερες σημειώσεις EHR εισήχθησαν με μη αυτόματο τρόπο
Τα παρωχημένα, ανακριβή ιατρικά αρχεία μπορούν να επηρεάσουν την ασφάλεια των ασθενών, ειδικά όταν άλλοι κλινικοί ιατροί (όπως ειδικοί και σύμβουλοι) βασίζονται στη σημείωση για να ενημερώνονται για την πρόοδο του ασθενούς. Το ενδεχόμενο σφάλματος πολλαπλασιάζεται αν οι ανακριβείς πληροφορίες πολλαπλασιάζονται σε όλο το αρχείο του ασθενούς στο ΕΣΔ και σε άλλα συνδεδεμένα συστήματα πληροφοριών για την υγεία.
Αυτό το πρόβλημα μπορεί να παρουσιαστεί στα αρχεία εσωτερικών και εξωτερικών ασθενών. Το 2013, ο βοηθός καθηγητής Daryl Thornton του Πανεπιστημίου Case Western Reserve στο Κλίβελαντ διεξήγαγε μια μελέτη που διαπίστωσε ότι 82 τοις εκατό των σημειώσεων σε μια μονάδα εντατικής θεραπείας που δημιουργήθηκε από ιατρούς (στην εκπαίδευση) και το 74 τοις εκατό των σημειώσεων που δημιουργήθηκαν από τους παθολόγους τουλάχιστον 20 τοις εκατό αντιγράφονται πληροφορίες στο τμήμα που περιέχει την αξιολόγηση και το σχέδιο.
Τον Αύγουστο του 2017, δημοσιεύθηκε επίσης μελέτη στην Εφημερίδα της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης (JAMA), η οποία έδειξε ότι η κατάσταση που σχετίζεται με τα δεδομένα αντιγραφής και επικόλλησης παραμένει ανησυχητική μέχρι σήμερα. Οι ερευνητές του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνιας του Σαν Φρανσίσκο ανέλυαν τις σημειώσεις προόδου των νοσηλευομένων που γράφτηκαν από 460 κλινικούς για μια περίοδο 8 μηνών. Συμπέραναν ότι λιγότερο από το ένα πέμπτο των σημειώσεων εισήχθη με το χέρι. Συχνά, οι γιατροί αντιγράφουν ή εισάγουν τις καταχωρήσεις τους. Οι κάτοικοι χρησιμοποίησαν αυτές τις τεχνικές πιο συχνά από τους φοιτητές της ιατρικής, οι οποίοι εισήγαγαν μόνο το 10% των σημειώσεων τους χειροκίνητα.
Ένα άλλο μειονέκτημα του αντιγράφου-πάστα είναι ότι αποθαρρύνει τους κλινικούς ιατρούς από την άσκηση δεξιοτήτων κριτικής σκέψης στην ανάλυση, συνοψίζοντας και κοινοποιώντας την κατάσταση του ασθενούς στα σημειώματα προόδου.
Με την αντιγραφή-επικόλληση, οι σημειώσεις προόδου μπορούν εύκολα να φουσκωθούν με εξωγενείς, ξεπερασμένες πληροφορίες, καλύπτοντας ταυτόχρονα τις πιο σημαντικές λεπτομέρειες σχετικά με την κατάσταση ενός ασθενούς.
Συμβουλές βέλτιστης πρακτικής για τον περιορισμό των κινδύνων
Η Αμερικανική Ένωση για τη Διαχείριση Πληροφοριών για την Υγεία συνιστά ότι " Η χρήση της λειτουργίας αντιγραφής / επικόλλησης σε ΕΗΠ θα πρέπει να επιτρέπεται μόνο με την παρουσία ισχυρών τεχνικών και διοικητικών ελέγχων που περιλαμβάνουν οργανωτικές πολιτικές και διαδικασίες, απαιτήσεις για συμμετοχή στη εκπαίδευση και εκπαίδευση των χρηστών και συνεχή παρακολούθηση . "
Ενώ η αντιγραφή-επικόλληση μπορεί να αυξήσει την αποδοτικότητα σε ορισμένες περιστάσεις, τα οφέλη πρέπει να σταθμιστούν ενάντια στις δυνατότητες δημιουργίας παρωχημένων, ανακριβών και άσκοπα μακρών τεκμηρίων στο ΗΜΥ.
Για να αυξηθεί η ασφάλεια των ασθενών και η ποιότητα των σημειώσεων, έχουν προταθεί διάφορες στρατηγικές. Για παράδειγμα, σύμφωνα με τις ισχύουσες νοσοκομειακές και θεσμικές πολιτικές, το αντιγραμμένο και εισαγόμενο περιεχόμενο πρέπει να είναι σαφώς αναγνωρίσιμο και να σημειώνεται ο αρχικός συγγραφέας, η ώρα και η ημερομηνία εισόδου. Επίσης, ο τελικός συγγραφέας πρέπει να γνωρίζει ότι είναι υπεύθυνος για όλο το περιεχόμενο του υπογεγραμμένου εγγράφου. Αυτό θα πρέπει να ενθαρρύνει τους κλινικούς ιατρούς να ενημερώσουν σχολαστικά και να αναθεωρήσουν τις σημειώσεις τους. Πολλά μεγάλα ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης τώρα επίσης απαγορεύουν ή περιορίζουν τους φοιτητές από την αντιγραφή σημειώσεων.
Γενικά, προτιμάται μια προσεκτική και μετρήσιμη προσέγγιση, η οποία πρέπει να περιλαμβάνει την εκπαίδευση του προσωπικού και την προσεκτική παρακολούθηση των σημειώσεων.
> Πηγές:
Patterson Ε, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et αϊ. Συστάσεις Ασφαλούς Πρακτικής για τη Χρήση του Αντιγραφή-Προώθηση με Φύλλα Νοσηλευτικής Ροής στις Ρυθμίσεις Νοσοκομείου. Jt Com J Qual Ασφαλή Ασθενών . 2017, 43: 375-385.
> Η Αμερικανική Ένωση Διαχείρισης Πληροφοριών για την Υγεία. Κατάλληλη χρήση της λειτουργίας αντιγραφής και επικόλλησης σε ηλεκτρονικά αρχεία υγείας. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander Β. Επιπολασμός των αντιγραφέντων πληροφοριών από τους συμμετέχοντες και τους κατοίκους στις σημειώσεις προόδου της κρίσιμης φροντίδας. Crit Care Med . 2013 · 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi Ν. Χαρακτηρίζοντας την Πηγή του Κειμένου στις Ηλεκτρονικές Σημειώσεις Προόδου της Εγγραφής Υγείας. JAMA Εσωτερική Ιατρική . 2017 · 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Θέματα στη διαχείριση πρακτικής: Αντιγραφή, επικόλληση και κλωνοποίηση σημειώσεων σε ηλεκτρονικά αρχεία υγείας. Στήθος . 2014, 145: 632-638.