Η Medicare και ορισμένες ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας πληρώνουν για τις νοσηλείες των δικαιούχων τους χρησιμοποιώντας ένα σύστημα πληρωμών DRG . Κάθε φορά που είσαι παραδεχόμενος ως νοσοκομείο σε νοσοκομείο, το νοσοκομείο εκχωρεί ένα DRG σε αυτή την παραδοχή. Το νοσοκομείο καταβάλλει ένα σταθερό ποσό για αυτό το DRG, ανεξάρτητα από το πόσα χρήματα ξοδεύει πραγματικά να σας θεραπεύσει. Εάν ένα νοσοκομείο μπορεί να σας θεραπεύσει αποτελεσματικά για λιγότερα χρήματα από ότι το Medicare το πληρώνει για το DRG σας, τότε το νοσοκομείο κερδίζει χρήματα για αυτή τη νοσηλεία.
Αν το νοσοκομείο ξοδεύει περισσότερα χρήματα για εσάς από ό, τι το Medicare το δίνει για το DRG σας, τότε το νοσοκομείο χάνει χρήματα για αυτή τη νοσηλεία.
Μάθετε περισσότερα σχετικά με αυτό στο " DRG 101: Τι είναι το DRG και πώς λειτουργεί; "
Προκειμένου να υπολογίσετε πόσο ένα νοσοκομείο πληρώνεται για οποιαδήποτε συγκεκριμένη νοσηλεία, πρέπει πρώτα να γνωρίζετε τι DRG χορηγήθηκε για αυτή τη νοσηλεία. Επιπλέον, πρέπει να γνωρίζετε το αναμεμειγμένο ποσοστό του νοσοκομείου. Καλέστε το τμήμα τιμολόγησης, λογιστικής ή διαχείρισης περιπτώσεων του νοσοκομείου και ρωτήστε ποιο είναι το αναμεμειγμένο ποσοστό Medicare του.
Κατανοώντας πόσα χρήματα ένα νοσοκομείο καταβάλλεται για ένα δεδομένο DRG
Σε κάθε DRG αντιστοιχεί ένα σχετικό βάρος με βάση το μέσο ποσό των πόρων που χρειάζεται για την περίθαλψη ενός ασθενούς που έχει εκχωρηθεί σε αυτό το DRG. Μπορείτε να αναζητήσετε το σχετικό βάρος για το συγκεκριμένο DRG σας κατεβάζοντας ένα γράφημα που παρέχεται από τα Κέντρα για Medicare και Medicaid Services ακολουθώντας αυτές τις οδηγίες:
- Μεταβείτε σε αυτή την ιστοσελίδα στην ιστοσελίδα του CMS.
- Κάντε κύλιση προς τα κάτω στο κάτω μέρος της σελίδας. Εντοπίστε την περιοχή με τίτλο "Λήψεις".
- Κατεβάστε τον πίνακα 5.
- Ανοίξτε το αρχείο που εμφανίζει τις πληροφορίες ως υπολογιστικό φύλλο Excel (το αρχείο που τελειώνει με το ".xlsx").
- Η στήλη με την ένδειξη "βάρη" δείχνει το σχετικό βάρος για κάθε DRG.
Το μέσο σχετικό βάρος είναι 1,0. Τα DRG με σχετικό βάρος μικρότερο του 1,0 είναι λιγότερο εντατικά για τη θεραπεία και είναι γενικά λιγότερο δαπανηρά για θεραπεία. Τα DRG με σχετικό βάρος μεγαλύτερο από 1,0 απαιτούν γενικά περισσότερους πόρους για θεραπεία και είναι ακριβότερα για θεραπεία. Όσο υψηλότερο είναι το σχετικό βάρος, τόσο περισσότεροι πόροι απαιτούνται για τη θεραπεία ενός ασθενούς με αυτό το DRG.
Για να υπολογίσετε πόσα χρήματα το νοσοκομείο σας πληρώθηκε για τη νοσηλεία σας, πρέπει να πολλαπλασιάσετε το σχετικό βάρος του DRG σας με το αναμεμειγμένο ποσοστό του νοσοκομείου σας. Ακολουθεί ένα παράδειγμα με ένα νοσοκομείο που έχει αναμιγμένο ποσοστό $ 6.000 όταν το σχετικό βάρος του DRG σας είναι 1.3:
$ 6,000 Χ 1.3 = $ 7.800. Το νοσοκομείο σας πλήρωσε 7.800 δολάρια για τη νοσηλεία σας.
Πώς λειτουργεί το συνδυασμένο ποσοστό του νοσοκομείου;
Δεδομένου ότι το κόστος των πόρων για την υγειονομική περίθαλψη και το εργατικό δυναμικό ποικίλλουν σε ολόκληρη τη χώρα και ακόμη και από το νοσοκομείο στο νοσοκομείο, η Medicare αποδίδει ένα διαφορετικό αναμεμειγμένο ποσοστό σε κάθε νοσοκομείο που δέχεται το Medicare. Για παράδειγμα, ένα νοσοκομείο στο Μανχάταν της Νέας Υόρκης έχει πιθανώς υψηλότερο κόστος εργασίας, υψηλότερο κόστος για τη διατήρηση της ευκολίας του και υψηλότερο κόστος πόρων από ένα νοσοκομείο στο Knoxville, Tennessee. Το νοσοκομείο του Μανχάταν έχει πιθανώς υψηλότερο ρυθμό ανάμειξης από το νοσοκομείο του Knoxville.
Άλλα πράγματα που οι παράγοντες της Medicare στον προσδιορισμό του αναμεμειγμένου ρυθμού του νοσοκομείου σας περιλαμβάνουν αν είναι ένα νοσοκομείο διδασκαλίας με τους κατοίκους και τους ασκούμενους, ανεξάρτητα από το αν βρίσκεται σε αγροτική περιοχή ή αν δεν ενδιαφέρεται για ένα δυσανάλογο μερίδιο του φτωχού και ανασφάλιστου πληθυσμού. Κάθε ένα από αυτά τα πράγματα τείνει να αυξήσει το ανάμικτο ποσοστό ενός νοσοκομείου.
Κάθε Οκτώβριο, η Medicare αναθέτει σε κάθε νοσοκομείο ένα νέο μεικτό ποσοστό. Με αυτό τον τρόπο, το Medicare μπορεί να τροποποιήσει πόσο πληρώνει κάθε δεδομένο νοσοκομείο που βασίζεται όχι μόνο στις εθνικές τάσεις όπως ο πληθωρισμός, αλλά και στις περιφερειακές τάσεις. Για παράδειγμα, καθώς μια γεωγραφική περιοχή γίνεται πιο ανεπτυγμένη, ένα νοσοκομείο εντός αυτής της περιοχής μπορεί να χάσει τον αγροτικό χαρακτηρισμό του.
Πηγές:
Ομοσπονδιακό Μητρώο, Πρόγραμμα Medicare. Νοσοκομειακά Προσωπικά Νοσοκομειακά Συστήματα Πληρωμών για Νοσοκομεία Οξείας Φροντίδας και Νοσοκομειακές Μονάδες Υγιεινής Νοσηλείας Νοσοκομείων Μακροχρόνιας Φροντίδας Αλλαγές Πολιτικής Πληρωμής και Φορολογικού Έτους 2016; Αναθεωρήσεις απαιτήσεων υποβολής εκθέσεων σχετικά με την ποιότητα για συγκεκριμένους παρόχους υπηρεσιών, συμπεριλαμβανομένων των αλλαγών που σχετίζονται με το πρόγραμμα παροχής κινήτρων για ηλεκτρονικά αρχεία υγείας. Επεκτάσεις του Προγράμματος Μικρού Αγροτικού Νοσοκομείου που εξαρτάται από το Medicare και της Προσαρμογής Πληρωμής Χαμηλού Όγκου για Νοσοκομεία, 8/17/15.