Η Medicare και πολλές εταιρείες ασφάλισης υγείας πληρώνουν νοσοκομεία που χρησιμοποιούν DRG ή διαγνωστικούς συναφείς οργανισμούς . Αυτό σημαίνει ότι το νοσοκομείο πληρώνεται βάσει της διάγνωσης του ασθενή και όχι με βάση το τι ξοδεύει πραγματικά για τον νοσηλευόμενο ασθενή.
Εάν ένα νοσοκομείο μπορεί να θεραπεύσει έναν ασθενή, ενώ ξοδεύει λιγότερα χρήματα από την πληρωμή του DRG για την ασθένεια αυτή, το νοσοκομείο κερδίζει.
Εάν, ενώ θεραπεύεται ο νοσηλευόμενος ασθενής, το νοσοκομείο ξοδεύει περισσότερα χρήματα από την πληρωμή του DRG, το νοσοκομείο θα χάσει χρήματα για τη νοσηλεία του ασθενούς. Αυτό έχει ως στόχο τον έλεγχο των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη, ενθαρρύνοντας την αποτελεσματική φροντίδα των νοσηλευόμενων ασθενών.
Γιατί πρέπει να φροντίζετε πώς καθορίζεται ένα DRG
Εάν είστε ασθενής, η κατανόηση των βασικών στοιχείων για τους παράγοντες που επηρεάζουν την αντιστοίχιση DRG σας μπορεί να σας βοηθήσει να κατανοήσετε καλύτερα τον λογαριασμό σας στο νοσοκομείο, τι πληρώνει η ασφαλιστική σας εταιρεία ή το Medicare ή γιατί σας έχει ανατεθεί συγκεκριμένο DRG.
Εάν είστε ιατρός και όχι ασθενής, η κατανόηση της διαδικασίας ανάθεσης ενός DRG μπορεί να σας βοηθήσει να καταλάβετε πώς η τεκμηρίωσή σας στο ιατρικό αρχείο επιδρά στο DRG και τι θα αποπληρώσει το Medicare για τη νοσηλεία ενός συγκεκριμένου ασθενούς. Θα σας βοηθήσει επίσης να καταλάβετε γιατί οι κωδικοποιητές και το προσωπικό συμμόρφωσης σας ρωτούν τις ερωτήσεις που θέτουν.
Βήματα για τον προσδιορισμό ενός DRG
Πρόκειται για μια απλοποιημένη εξάντληση των βασικών βημάτων που χρησιμοποιεί ένας κωδικοποιητής του νοσοκομείου για τον προσδιορισμό του DRG ενός νοσηλευόμενου ασθενούς. Αυτό δεν είναι ακριβώς πώς το κάνει ο κωδικοποιητής. στον πραγματικό κόσμο, οι κωδικοποιητές έχουν μεγάλη βοήθεια από το λογισμικό.
- Προσδιορίστε την κύρια διάγνωση για την αποδοχή του ασθενούς.
- Προσδιορίστε αν υπήρχε ή όχι χειρουργική επέμβαση.
- Προσδιορίστε εάν υπήρξαν σημαντικές συνυπάρχουσες καταστάσεις ή επιπλοκές. Μια συνυπάρχουσα κατάσταση είναι ένα πρόσθετο ιατρικό πρόβλημα που συμβαίνει ταυτόχρονα με το κύριο ιατρικό πρόβλημα. Μπορεί να είναι ένα σχετικό πρόβλημα, ή τελείως άσχετο.
Ενα παράδειγμα
Ας πούμε ότι η ηλικιωμένη κυρία Gomez έρχεται στο νοσοκομείο με σπασμένο μηριαίο λαιμό, γνωστό πιο συχνά ως σπασμένο ισχίο . Απαιτεί χειρουργική επέμβαση και υφίσταται συνολική αντικατάσταση ισχίου . Ενώ αναρρώνει από τη χειρουργική επέμβαση ισχίου, το χρόνιο πρόβλημα της καρδιάς ξεσπάει και αναπτύσσει οξεία συστολική καρδιακή ανεπάρκεια . Τελικά, οι γιατροί της δέχονται την καρδιακή ανεπάρκεια της κας Γκόμεζ υπό έλεγχο, θεραπεύει καλά και εκτοξεύεται σε μονάδα αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών για εντατική φυσική θεραπεία πριν πάει πίσω στο σπίτι.
Η κύρια διάγνωση της κυρίας Gomez θα ήταν κάταγμα του λαιμού του μηριαίου οστού. Η χειρουργική της διαδικασία σχετίζεται με την κύρια διάγνωσή της και αποτελεί συνολική αντικατάσταση ισχίου. Επιπλέον, έχει μια μεγάλη συνυπάρχουσα κατάσταση: οξεία συστολική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
Όταν ο κωδικοποιητής συνδέει όλες αυτές τις πληροφορίες στο λογισμικό, το λογισμικό θα φουσκώνει ένα DRG 469, με τίτλο "Major Replacement Joint or Reattachment of Lower Extremity With MCC".
Περισσότερα σχετικά με το βήμα 1: Κύρια διάγνωση
Το σημαντικότερο μέρος της ανάθεσης ενός DRG είναι η σωστή κύρια διάγνωση. Αυτό φαίνεται απλό αλλά μπορεί να είναι δύσκολο, ειδικά όταν ένας ασθενής έχει αρκετά διαφορετικά ιατρικά προβλήματα που συμβαίνουν ταυτόχρονα. Σύμφωνα με το CMS , "Η κύρια διάγνωση είναι ο όρος που έχει τεθεί μετά τη μελέτη που είναι κυρίως υπεύθυνος για την εισαγωγή."
Η κύρια διάγνωση πρέπει να είναι ένα πρόβλημα που υπήρχε όταν εισάγετε στο νοσοκομείο. δεν μπορεί να είναι κάτι που αναπτύχθηκε μετά την είσοδό σας. Αυτό μπορεί να είναι δύσκολο, επειδή μερικές φορές ο γιατρός σας δεν ξέρει τι είναι πραγματικά λάθος μαζί σας όταν είσαι εισαγόμενος στο νοσοκομείο.
Για παράδειγμα, ίσως είσαι δεκτός στο νοσοκομείο με κοιλιακό άλγος, αλλά ο γιατρός δεν ξέρει τι προκαλεί τον πόνο. Χρειάζεται λίγο χρόνο για να διαπιστώσει ότι έχετε καρκίνο του παχέος εντέρου και ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι η αιτία του πόνου σας. Δεδομένου ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου ήταν παρών κατά την είσοδο, παρόλο που ο γιατρός δεν ήξερε τι προκάλεσε τον πόνο όταν έγινε δεκτή, ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να ανατεθεί ως κύρια διάγνωση.
Περισσότερα για το Βήμα 2: Χειρουργική Διαδικασία
Παρόλο που αυτό φαίνεται να είναι κομμένο και ξηρό, όπως τα περισσότερα πράγματα για την ασφάλιση υγείας και Medicare, δεν είναι. Υπάρχουν δύο κανόνες που καθορίζουν εάν και πώς μια χειρουργική επέμβαση επιδρά σε ένα DRG.
Πρώτον, η Medicare ορίζει τι μετράει ως χειρουργική επέμβαση για την ανάθεση DRG και τι δεν θεωρείται ως χειρουργική επέμβαση. Ορισμένα πράγματα που μοιάζουν με χειρουργικές επεμβάσεις με τον ασθενή που έχει τη διαδικασία δεν θεωρούνται πραγματικά ως χειρουργική επέμβαση κατά την εκχώρηση του DRG σας.
Δεύτερον, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε αν η εν λόγω χειρουργική επέμβαση βρίσκεται στην ίδια μείζονα διαγνωστική κατηγορία με την κύρια διάγνωση. Κάθε βασική διάγνωση είναι μέρος μιας μεγάλης διαγνωστικής κατηγορίας, βασισμένης κατά προσέγγιση σε συστήματα σώματος. Εάν το Medicare θεωρεί ότι η χειρουργική σας επέμβαση είναι στην ίδια μείζονα διαγνωστική κατηγορία με την κύρια διάγνωση, το DRG σας θα είναι διαφορετικό από ότι αν το Medicare θεωρεί ότι η χειρουργική σας διαδικασία δεν σχετίζεται με την κύρια διάγνωση. Στο παραπάνω παράδειγμα με την κυρία Gomez, η Medicare θεωρεί ότι η χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου και ο σπασμένος ισχός είναι στην ίδια μείζονα διαγνωστική κατηγορία.
Περισσότερα σχετικά με το βήμα 3: συνυπάρχουσες συνθήκες και επιπλοκές
Δεδομένου ότι χρησιμοποιεί περισσότερους πόρους και πιθανό κόστος περισσότερο για τη φροντίδα για έναν ασθενή όπως η κ. Gomez που έχει τόσο σπασμένο ισχίο και οξεία συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια από ότι κάνει για να φροντίσει για έναν ασθενή με σπασμένο ισχίο και κανένα άλλο πρόβλημα, πολλά DRG πάρτε αυτό υπόψη. Η Medicare διακρίνει ακόμη και τις μεγάλες συνυπάρχουσες καταστάσεις όπως η οξεία συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή η σήψη και οι μη σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις όπως η οξεία έξαρση της χρόνιας ΧΑΠ, επειδή οι μεγάλες συνυπάρχουσες συνθήκες απαιτούν περισσότερους πόρους για θεραπεία από ό, τι οι μη σοβαρές συνυπάρχουσες συνθήκες . Σε περιπτώσεις όπως αυτό, μπορεί να υπάρχουν τρεις διαφορετικές DRGs, γνωστές ως τριπλή DRG:
- Ένα χαμηλότερο DRG για την κύρια διάγνωση χωρίς συνυπάρχουσες καταστάσεις ή επιπλοκές.
- Ένα μέσο DRG για την κύρια διάγνωση με μια συντριπτική κατάσταση που δεν είναι τόσο μεγάλη. Αυτό είναι γνωστό ως DRG με CC ή c ορμονική σύλληψη.
- Ένα DRG υψηλότερου εισοδήματος για την κύρια διάγνωση με μια σημαντική συνυπάρχουσα κατάσταση, γνωστή ως DRG με MCC ή με μετριασμό ή βλάβη.
Εάν είστε γιατρός που παίρνει ερωτήσεις από τον κωδικοποιητή ή το τμήμα συμμόρφωσης, πολλά από αυτά τα ερωτήματα θα στοχεύουν στον προσδιορισμό του εάν ο ασθενής υποβλήθηκε σε θεραπεία για CC ή MCC κατά τη διάρκεια της παραμονής του στο νοσοκομείο, πέραν του ότι αντιμετωπίστηκε για τον κύριο διάγνωση.
Εάν είστε ασθενής κοιτάζοντας το λογαριασμό σας ή εξηγώντας τα οφέλη και η ασφάλιση υγείας σας πληρώνει για νοσηλεία με βάση το σύστημα πληρωμών DRG, θα δείτε αυτό να αντικατοπτρίζεται στον τίτλο του DRG που σας ανατέθηκε. Ένας τίτλος DRG που περιλαμβάνει "με MCC" ή "με CC" σημαίνει ότι, εκτός από τη θεραπεία της κύριας διάγνωσης για την οποία έγινε δεκτή, το νοσοκομείο χρησιμοποίησε επίσης τους πόρους του για να θεραπεύσει μια συνυπάρχουσα κατάσταση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας σας.