Ένας DRG ή ένας διαγνωστικός σχετικός όμιλος είναι ο τρόπος με τον οποίο η Medicare και ορισμένες εταιρείες ασφάλισης υγείας ταξινομούν το κόστος νοσηλείας και καθορίζουν πόσα χρήματα πρέπει να πληρώσουν για τη διαμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Αντί να πληρώσει το νοσοκομείο για αυτό που ξοδέψαμε για νοσηλευόμενο ασθενή, η Medicare πληρώνει στο νοσοκομείο ένα σταθερό ποσό με βάση το DRG του ασθενούς ή τη διάγνωση.
Εάν το νοσοκομείο θεραπεύει τον ασθενή, ενώ ξοδεύει λιγότερο από την πληρωμή του DRG, αποφέρει κέρδος. Εάν το νοσοκομείο ξοδεύει περισσότερο από την πληρωμή DRG που θεραπεύει τον ασθενή, χάνει χρήματα.
Ιστορικό
Πριν από χρόνια, όταν παραμείνατε στο νοσοκομείο, το νοσοκομείο θα στείλει ένα νομοσχέδιο στο Medicare ή στην ασφαλιστική σας εταιρεία, που περιλάμβανε χρεώσεις για κάθε Band-Aid, ακτινογραφία, αλκοολούχο στυλό, bedpan και ασπιρίνη, κάθε μέρα ήσουν στο νοσοκομείο. Αυτό ενθάρρυνε τα νοσοκομεία να σας κρατήσουν σε νοσοκομείο όσο το δυνατόν περισσότερο και να κάνετε όσο το δυνατόν περισσότερο σε σας όσο βρίσκεστε στο νοσοκομείο. Μετά από όλα, όσο περισσότερο ήσουν στο νοσοκομείο, τόσο περισσότερα χρήματα το νοσοκομείο έκανε με χρέωση. Οι περισσότερες διαδικασίες που είχατε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας σας, τόσο περισσότερο Band-Aids, ακτινογραφίες και αλκοολούχα επιχρίσματα που χρησιμοποιήσατε.
Καθώς το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης αυξήθηκε, η κυβέρνηση επιδίωξε έναν τρόπο να ελέγξει το κόστος ενθαρρύνοντας παράλληλα τα νοσοκομεία να παρέχουν φροντίδα πιο αποτελεσματικά.
Αυτό που προέκυψε ήταν το DRG.
Ξεκινώντας τη δεκαετία του 1980, τα DRG άλλαξαν πώς καταβάλλει το Medicare νοσοκομεία. Αντί να πληρώνετε για κάθε ημέρα που βρίσκεστε στο νοσοκομείο και σε κάθε Band-Aid που χρησιμοποιείτε, το Medicare πληρώνει ένα ποσό για τη νοσηλεία σας με βάση το DRG σας, το οποίο βασίζεται στη διάγνωση (συμπεριλαμβανομένης της δευτερογενούς διάγνωσης, αν υπάρχει) τις σχετικές διαδικασίες, την ηλικία και το φύλο σας.
Η ιδέα είναι ότι κάθε DRG περιλαμβάνει ασθενείς που έχουν κλινικά παρόμοιες διαγνώσεις και των οποίων η φροντίδα απαιτεί παρόμοια ποσότητα πόρων για θεραπεία. Η ανάπτυξη αυτού του συστήματος δεν ήταν εύκολο, όπως εξήγησαν τα Κέντρα για τα Medicare και Medicaid Services .
Το σύστημα DRG προορίζεται ουσιαστικά να εξισορροπεί τα περιθώρια κέρδους των νοσοκομείων, ανεξάρτητα από το πού είναι ένα νοσοκομείο ή ποιο είδος ασθενών αντιμετωπίζει. Ωστόσο, εξακολουθούν να υπάρχουν αναποτελεσματικότητα στο σύστημα, με αποτέλεσμα ορισμένα νοσοκομεία να εστιάσουν τους πόρους τους στις υπηρεσίες που καταλήγουν σε υψηλότερα περιθώρια κέρδους, παρά τη χρήση των DGR.
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα προκάλεσε ορισμένες νέες μεταρρυθμίσεις πληρωμών για το Medicare, συμπεριλαμβανομένων των πακέτων πληρωμών και των υπεύθυνων οργανισμών φροντίδας (ACOs). Ωστόσο, οι DGR εξακολουθούν να αποτελούν τη βάση του συστήματος πληρωμών του νοσοκομείου Medicare.
Πώς υπολογίζονται τα ποσά πληρωμής του DRG
Η Medicare ξεκινά με τον υπολογισμό του μέσου κόστους των πόρων που απαιτούνται για τη θεραπεία των ασθενών του Medicare σε ένα συγκεκριμένο DRG. Αυτό το βασικό επιτόκιο προσαρμόζεται έπειτα με βάση διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του δείκτη μισθών για μια δεδομένη περιοχή (ένα νοσοκομείο στη Νέα Υόρκη πληρώνει υψηλότερους μισθούς από ένα νοσοκομείο στο αγροτικό Κάνσας, για παράδειγμα, και αυτό αντικατοπτρίζεται στο ποσοστό πληρωμής που λαμβάνει κάθε νοσοκομείο για το ίδιο DRG).
Για τα νοσοκομεία στην Αλάσκα και τη Χαβάη, ακόμη και το τμήμα μη συντάξεων του ποσού της βάσης πληρωμών DRG προσαρμόζεται με συντελεστή κόστους ζωής.
Υπάρχουν επίσης προσαρμογές στη βασική πληρωμή DRG, εάν το νοσοκομείο αντιμετωπίζει μεγάλο αριθμό ανασφάλιστων ασθενών ή αν είναι νοσοκομείο διδασκαλίας.
Πώς λειτουργεί το DRG
Μια απλοποιημένη έκδοση πηγαίνει έτσι: Ο κ. Koff και ο κ. Flemm και οι δύο εισήχθησαν στο ίδιο νοσοκομείο για θεραπεία της πνευμονίας . Ο κ. Koff αντιμετωπίστηκε και απελευθερώθηκε σε δύο ημέρες. Η νοσηλεία του κ. Flemm διήρκεσε 10 ημέρες.
Εφόσον ο κ. Koff και ο κ. Flemm έχουν την ίδια διάγνωση, έχουν το ίδιο DRG. Βάσει αυτού του DRG, η Medicare καταβάλλει στο νοσοκομείο το ίδιο ποσό για τον κ. Koff όπως και για τον κ. Flemm, παρόλο που το νοσοκομείο δαπάνησε περισσότερα χρήματα παρέχοντας 10 ημέρες φροντίδας στον κ. Flemm παρά να προσφέρει δύο ημέρες φροντίδας στον κ. Koff.
Με ένα DRG, το Medicare πληρώνει για νοσηλεία με βάση τη διάγνωση που ο ασθενής νοσηλευόταν για θεραπεία, όχι με βάση το πόσο το νοσοκομείο έκανε για να θεραπεύσει τον ασθενή, πόσο χρονικό διάστημα νοσηλεύτηκε ο ασθενής ή πόσο το νοσοκομείο ξοδεύτηκε για τον ασθενή .
Στην περίπτωση του κ. Koff, το νοσοκομείο μπορεί να έχει κάνει ένα μικρό κέρδος. Η πληρωμή βάσει του DRG ήταν πιθανώς λίγο μεγαλύτερη από το πραγματικό κόστος της διήμερης διαμονής του κ. Koff.
Στην περίπτωση του κ. Flemm, το νοσοκομείο πιθανότατα έχασε χρήματα. Σίγουρα κοστίζει το νοσοκομείο περισσότερο για να φροντίσει τον κ. Flemm για 10 ημέρες από την πληρωμή με βάση το DRG που έλαβε.
Ο αντίκτυπος των DRG
Το σύστημα πληρωμών DRG ενθαρρύνει τα νοσοκομεία να γίνουν πιο αποτελεσματικά στη θεραπεία ασθενών και απομακρύνει το κίνητρο για τα νοσοκομεία να υπερεκτιμούν τους ασθενείς . Ωστόσο, πρόκειται για ένα δίκοπο σπαθί, καθώς τα νοσοκομεία είναι τώρα πρόθυμα να απελευθερώσουν τους ασθενείς το συντομότερο δυνατό και μερικές φορές κατηγορούνται για την εκτόνωση των ασθενών στο σπίτι πριν είναι αρκετά υγιείς για να πάνε με ασφάλεια στο σπίτι.
Τώρα, η Medicare διαθέτει κανόνες που θα τιμωρούν οικονομικά ένα νοσοκομείο εάν ένας ασθενής επανεισδοθεί στο νοσοκομείο με την ίδια διάγνωση εντός 30 ημερών από την απόρριψη. Αυτό έχει ως στόχο να αποθαρρύνει τα νοσοκομεία να αποβάλλουν ασθενείς πριν είναι αρκετά υγιή για να αποφορτιστούν.
Επιπλέον, σε ορισμένες DRGs, το νοσοκομείο πρέπει να μοιραστεί ένα μέρος της πληρωμής DRG με την εγκατάσταση rehab ή τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης εάν απορρίψει έναν ασθενή σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών ή με την υποστήριξη της υγείας στο σπίτι.
Δεδομένου ότι ένας ασθενής μπορεί να αποφορτιστεί από το νοσοκομείο νωρίτερα με τις υπηρεσίες μιας μονάδας αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών ή με την υγειονομική περίθαλψη στο σπίτι, το νοσοκομείο είναι πρόθυμο να το πράξει, επειδή είναι πιθανότερο να αποκομίσει κέρδος από την πληρωμή του DRG. Ωστόσο, το Medicare απαιτεί από το νοσοκομείο να μοιράζεται μέρος της πληρωμής του DRG με την υπηρεσία αποκατάστασης ή τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης για να αντισταθμίσει το πρόσθετο κόστος που συνδέεται με αυτές τις υπηρεσίες.
Δείτε μια λίστα DRG
Η τρέχουσα λίστα DRG (από το 2017) είναι διαθέσιμη εδώ.
Μάθετε περισσότερα για τα DRG
Πώς το DRG καθορίζει πόσο πληρώνεται ένα νοσοκομείο;
> Πηγές:
> Κέντρα για τα φάρμακα και τις υπηρεσίες Medicaid, οξεία νοσοκομειακή περίθαλψη.
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid, σχεδιασμός και ανάπτυξη της διαγνωστικής ομάδας . Οκτώβριος 2016.
> Κέντρα για την Ιατροφαρμακευτική περίθαλψη και τις Υπηρεσίες Medicaid, Πρόγραμμα Μείωσης Αναπήρων Νοσοκομείων. Απρίλιος 2016.
> Νέα Αγγλία Journal of Medicine Catalyst. Βελτίωση των κινήτρων των νοσοκομείων με καλύτερα δεδομένα κόστους. 10 Απριλίου 2017.