Οι πρωτογενείς όγκοι του εγκεφάλου αναπτύσσονται απευθείας στον εγκέφαλο, αντί να εξαπλώνονται από άλλη πηγή, όπως ο καρκίνος του πνεύμονα. Το πιο συνηθισμένο είδος πρωτευόντων όγκων του εγκεφάλου προέρχεται από τα νευρογλοιακά κύτταρα που υποστηρίζουν κανονικά τη λειτουργία των νευρικών κυττάρων. Όταν γλοιακά κύτταρα γίνονται καρκινικά, ονομάζονται γλοίωμα .
Υπάρχουν πολλοί τύποι νευρογλοιακών κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των αστροκυττάρων, των ολιγοδενδροκυττάρων, των μικρογλοιών και των επμενδυμικών κυττάρων.
Τα αστροκύτταμα είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος γλοιώματος. Τα γλοίωμα κατατάσσονται περαιτέρω σε τέσσερις βαθμίδες με σημάδια κυτταρικής διαίρεσης κάτω από το μικροσκόπιο. Οι βαθμοί III και IV είναι οι υψηλότεροι βαθμοί, με τη χειρότερη πρόγνωση και τη μεγαλύτερη ανάγκη για επιθετική θεραπεία, αν είναι δυνατόν. Το γλοίωμα του βαθμού IV, που ονομάζεται επίσης πολύμορφο γλοιοβλάστωμα ή GBM, έχει μια ιδιαίτερα κακή πρόγνωση.
Το πρώτο βήμα στη θεραπεία του υψηλού βαθμού γλοίωμα είναι η νευροχειρουργική για την απομάκρυνση όσο το δυνατόν περισσότερου όγκου. Μερικές φορές, όμως, αυτό είναι αδύνατο - ο ασθενής μπορεί να είναι πάρα πολύ άρρωστος για να ανεχθεί χειρουργική επέμβαση, για παράδειγμα, ή ο όγκος μπορεί να βρίσκεται σε μια περιοχή όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο όπου η χειρουργική επέμβαση θα ήταν πολύ επικίνδυνη. Ακόμη και αν εκτελεστεί χειρουργική επέμβαση, τα κακοήθη γλοιώματα είναι τόσο επιθετικά ώστε σχεδόν όλοι οι ασθενείς θα υποστούν επανεμφάνιση μετά από χειρουργική επέμβαση. Ευτυχώς, άλλες επιλογές είναι διαθέσιμες για να συμπληρώσουν τη νευροχειρουργική και να την αντικαταστήσουν αν δεν είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση.
Ακτινοβολία
Το όφελος της ακτινοθεραπείας (RT) σε ασθενείς με κακοήθη γλοίωμα παρουσιάστηκε για πρώτη φορά στη δεκαετία του 1970. Την εποχή εκείνη ακτινοβολήθηκε ολόκληρος ο εγκέφαλος, μια διαδικασία που ονομάζεται θεραπεία ακτινοβολίας ολόκληρου-εγκεφάλου (WBRT). Η μέγιστη δόση ακτινοβολίας φαίνεται να είναι 50 έως 60 γκρι (Gy), χωρίς πρόσθετο όφελος αλλά αυξημένες παρενέργειες πάνω από αυτή τη δόση.
Αυτές οι παρενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν τη νέκρωση της ακτινοβολίας - τον θάνατο του κανονικού εγκεφαλικού ιστού λόγω της ακτινοβολίας. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν στένωση αιμοφόρων αγγείων, τριχόπτωση, κεφαλαλγία και πολλά άλλα.
Για να ελαχιστοποιηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες, η ακτινοβολία επικεντρώνεται τώρα πιο στενά στον όγκο, με περιθώριο 1 έως 3 εκατοστών, χρησιμοποιώντας μια τεχνική που ονομάζεται IFRT. Το περιθώριο βασίζεται σε περίπου 90 τοις εκατό των υποτροπών που εμφανίζονται μεταξύ 2 cm από την αρχική θέση του όγκου μετά την ακτινοβολία.
Άλλες τεχνικές περιλαμβάνουν τρισδιάστατη συμβατική ακτινοθεραπεία (3D-CRT), η οποία χρησιμοποιεί ειδικό λογισμικό για την επεξεργασία σχεδίων θεραπείας για τη μείωση της ακτινοβολίας του φυσιολογικού εγκεφάλου. Η RT με διαμόρφωση της έντασης (IMRT) μεταβάλλει την ακτινοβολία στα πεδία θεραπείας, η οποία είναι χρήσιμη όταν ο όγκος είναι ενάντια στις ευαίσθητες περιοχές του εγκεφάλου. Ενώ οι προηγούμενες μέθοδοι χρησιμοποιούνται συνήθως για την παροχή αρκετών μικρών δόσεων ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια μιας σειράς επισκέψεων, η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (SRS) παρέχει ακριβή ακτινοβολία υψηλής δόσης σε μικρούς στόχους στον εγκέφαλο. Το όφελος του SRS παραμένει ελάχιστα καθορισμένο όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία, αν και χρησιμοποιείται μερικές φορές για τη θεραπεία όγκων απρόσιτων στη συμβατική χειρουργική επέμβαση.
Η ακτινοβολία μπορεί επίσης να χορηγηθεί με τοποθέτηση ραδιενεργών σπόρων στην κοιλότητα της εκτομής ή στον ίδιο τον όγκο, οδηγώντας σε συνεχή παροχή δόσης.
Οι τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει οριακό όφελος στην καλύτερη περίπτωση για αυτήν την τεχνική. Το σημερινό πρότυπο φροντίδας είναι η θεραπεία με RT με διαμόρφωση έντασης στις περισσότερες περιπτώσεις κακοήθους γλοιώματος.
Χημειοθεραπεία
Η τεμοζολομίδη, που ονομάζεται επίσης Temodar, είναι το συνιστώμενο φάρμακο σε ασθενείς με GBM. Κατά τη σύγκριση των ατόμων που έλαβαν ή δεν έλαβαν τεμοζολομίδη μετά από ακτινοθεραπεία, υπήρξε σημαντική συνολική επιβίωση (27 έναντι 11 τοις εκατό σε ένα έτος). Η μεθυλίωση του προωθητή μεθυλο-γουανινο μεθυλοτρανσφεράσης (MGMT) είναι ένας γενετικός παράγοντας που είναι προγνωστικό για το όφελος από χημειοθεραπεία, αυξάνοντας τα ποσοστά επιβίωσης σε τριπλάσια στα δύο χρόνια.
Η χημειοθεραπεία με τεμοζολομίδη χορηγείται συνήθως καθημερινά για πέντε ημέρες κάθε 28 ημέρες, δηλαδή με διακοπή 23 ημερών μετά από 5 ημέρες χορήγησης. Αυτό γίνεται για 6 έως δώδεκα κύκλους. Η τεμοζολομίδη αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης αιματολογικών επιπλοκών, όπως η θρομβοκυτοπενία, και έτσι απαιτούνται εξετάσεις αίματος 21 και 28 ημερών σε κάθε κύκλο θεραπείας. Άλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν ναυτία, κόπωση και μειωμένη όρεξη.
Ένας συνδυασμός χημειοθεραπευτικών φαρμάκων που ονομάζονται προκαρβαζίνη, λομουστίνη και βινκριστίνη (PCV) είναι μια άλλη επιλογή στη θεραπεία του εγκεφαλικού όγκου. Ο αριθμός των κυττάρων του αίματος που καταπολεμούν τη μόλυνση μπορεί να μειωθεί από αυτή τη θεραπεία, όπως και τα κύτταρα που εμποδίζουν τους μώλωπες και την αιμορραγία. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί κόπωση, ναυτία, μούδιασμα και μυρμήγκιασμα.
Οι γκοφρέτες του φαρμάκου καρμουστίνης (Gliadel) μερικές φορές εμφυτεύονται κατά τη στιγμή της χειρουργικής εκτομής. Ωστόσο, ελλείπουν δεδομένα όσον αφορά την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια αυτής της προσέγγισης στο πρόσφατα διαγνωσμένο γλοιοβλάστωμα σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες. Το φάρμακο είναι πιο πειστικά αποτελεσματικό στο γλοιίωμα βαθμού ΙΙΙ, αλλά η τεχνική εξακολουθεί να θεωρείται πειραματική. Οι πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν λοίμωξη και δυνητικά θανατηφόρο πρήξιμο του εγκεφάλου.
Το bevacizumab (Avastin) είναι ένα αντίσωμα που δεσμεύεται στον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα (VEGF). Το φάρμακο προσπαθεί με τον τρόπο αυτό να παρεμβαίνει στην παραγωγή νέων αιμοφόρων αγγείων που παρέχουν θρεπτικά συστατικά στον αναπτυσσόμενο όγκο. Ωστόσο, δεν υπάρχει αποδεδειγμένο όφελος για το bevacizumab σε συνδυασμό με τεμοζολομίδη και RT. Το φάρμακο έχει συσχετιστεί με ουδετεροπενία, υπέρταση και θρομβοεμβολή. Περαιτέρω μελέτες διερευνούν πιθανά οφέλη σε υποομάδες ασθενών.
Παλαιότεροι ασθενείς
Οι συστάσεις θεραπείας διαφέρουν συχνά για τους ηλικιωμένους ασθενείς που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Μια χαμηλότερη δόση ακτινοβολίας μπορεί να συνιστάται για όσους θεωρούνται ακατάλληλοι για θεραπεία τόσο με ακτινοβολία όσο και με χημειοθεραπεία. Για εκείνους με μεθυλιωμένους όγκους MGMT, μόνο η τεμοζολομίδη μπορεί να είναι μια λογική εναλλακτική λύση.
Υποτροπή
Η θεραπεία κακοήθους γλοιώματος που έχει υποτροπιάσει μετά τη θεραπεία είναι αμφιλεγόμενη και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από μεμονωμένους ασθενείς και γιατρούς. Η επανάληψη της ακτινοθεραπείας αυξάνει τον κίνδυνο της νέκρωσης της ακτινοβολίας, αν και κάποια έρευνα έχει υποδείξει ένα όφελος επιβίωσης σε αναπλαστικό αστροκύτωμα, αλλά όχι σαφώς στη GBM. Η θεραπεία με bevacizumab μπορεί να είναι πιο κατάλληλη σε τέτοιες θεραπείες. Όποτε είναι δυνατόν, οι ασθενείς πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο εγγραφής σε κλινική δοκιμή.
Πηγές:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et αϊ. Ακτινοθεραπεία παθολογικά επιβεβαιωμένου νεοδιαγνωσθέντος γλοιοβλαστώματος σε ενήλικες. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Brain Tumors (Σύγχρονη Νευρολογία Σειρά 54), Oxford University Press, Νέα Υόρκη 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala Μ, et αϊ. Προκαλούμενα από ακτινοβολία κακοήθη γλοιώματα: υπάρχει κάποιος ρόλος για την επαναδιαβροχή; Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger Ρ, et αϊ. Η ομάδα συνεργασίας όγκων εγκεφάλου NIH Δοκιμασία 87-01: μία τυχαία σύγκριση της χειρουργικής επέμβασης, της εξωτερικής ακτινοθεραπείας και της καρμουστίνης έναντι της χειρουργικής επέμβασης, της ενδιάμεσης ενίσχυσης ακτινοθεραπείας, της εξωτερικής ακτινοθεραπείας και της καρμουστίνης. Neurosurgery 2002; 51: 343.