Ο ακριβής ισχυρισμός εξαρτάται από πολλά στοιχεία. Η ενημέρωση σχετικά με τις ετήσιες αλλαγές κωδικοποίησης, σύμφωνα με τις τυποποιημένες οδηγίες κωδικοποίησης και τη διατήρηση λεπτομερών αρχείων ασθενών είναι απλοί τρόποι για να βεβαιωθείτε ότι οι ιατρικές διεκδικήσεις είναι ακριβείς.
Η κωδικοποίηση των ισχυρισμών της Medicare έχει ένα μοναδικό σύνολο απαιτήσεων που οι πάροχοι μπορούν να κάνουν για να αποτρέψουν την άρνηση της κωδικοποίησης ή τις ακατάλληλες πληρωμές.
Αυτό το σύνολο απαιτήσεων κωδικοποίησης καλείται πολιτική NCCI ή CCI για τις υπηρεσίες Medicare.
Η Εθνική Πρωτοβουλία για τη σωστή κωδικοποίηση (NCCI) αναπτύχθηκε από τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services (CMS) για να αποτρέψει ακατάλληλες πληρωμές Medicare λόγω σφαλμάτων κωδικοποίησης.
Υπάρχουν τρεις τύποι επεξεργασιών NCCI:
- Διαδικασίες προς επεξεργασία
- Ιατρικές απίθανες τροποποιήσεις
- Τροποποιήσεις κώδικα πρόσθετου
Σύμφωνα με το CMS, οι πολιτικές κωδικοποίησης του NCCI αποφασίζονται και βασίζονται σε ένα συνδυασμό διαφορετικών πολιτικών κωδικοποίησης που περιλαμβάνουν:
- Το εγχειρίδιο της τρέχουσας διαδικαστικής ορολογίας (CPT) από την αμερικανική ιατρική ένωση (AMA)
- Τοπικές και εθνικές πολιτικές Medicare
- Εθνικές κατευθυντήριες γραμμές για τις κοινωνίες
- Τυποποιημένες ιατρικές πρακτικές
- Τρέχουσες πρακτικές κωδικοποίησης
Ο ιστότοπος CMS παρέχει αρκετούς πόρους στους παρόχους να κωδικοποιούν με ακρίβεια και με συνέπεια τους ιατρικούς ισχυρισμούς.
- Εθνικό Εγχειρίδιο Πολιτικής Πρωτοβουλίας για τη σωστή κωδικοποίηση για τις Υπηρεσίες Medicare
- Επεξεργασίες NCCI που χρησιμοποιούνται για τους επαγγελματίες
- Επεξεργασίες NCCI που χρησιμοποιούνται για νοσοκομειακές διεκδικήσεις εξωτερικού νοσηλευτή στον επεξεργαστή κωδικών εξωτερικών ασθενών (OCE)
- NCCI Συχνές Ερωτήσεις (FAQ)
- Επισκόπηση MUE
- MUE Συχνές Ερωτήσεις (FAQ)
- Κωδικοί HCPCS / CPT με δημοσιευμένες τιμές MUE στον Πίνακα MUE Προμηθευτή / DME Προμηθευτή
- Κωδικοί HCPCS / CPT με δημοσιευμένες τιμές MUE στον πίνακα MUE των νοσοκομειακών υπηρεσιών εξωτερικών ασθενών
- Κωδικοί HCPCS / CPT με δημοσιευμένες τιμές MUE στον πίνακα MUE των Υπηρεσιών Προμηθειών για Υπηρεσίες Προμηθειών για ιατρικούς εξοπλισμούς (DME)
- Τρέχουσες αλλαγές τριμηνιαίας έκδοσης ενημερώσεων για επεξεργασίες NCCI και δημοσιευμένες αναφορές MUE
- Δημοσίευση Εκπαιδευτικού Δικτύου Medicare: "Προγράμματα αναθεώρησης αιτημάτων Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT και Πρόγραμμα Ελέγχου Ανάκτησης"
- Δημοσίευση του Εκπαιδευτικού Δικτύου Medicare: "Πώς να χρησιμοποιήσετε τα Εργαλεία Εθνικής Πρωτοβουλίας Σωστής Κωδικοποίησης (NCCI)
NCCI: Διαδικασίες προς επεξεργασία
Οι τροποποιήσεις διαδικασίας-επεξεργασίας NCCI ισχύουν τόσο για τους κωδικούς διαδικασιών CPT όσο και για τους κώδικες HCPCS.
Οι κώδικες CPT είναι κοινοί κώδικες διαδικασιών και αναπτύχθηκαν και κατοχυρώθηκαν από την αμερικανική ιατρική ένωση το 1966. Πρόκειται για ένα σύστημα αλφαριθμητικών κωδικών πέντε χαρακτήρων που περιγράφουν σε μια τυποποιημένη μέθοδο ιατρικές, χειρουργικές και διαγνωστικές υπηρεσίες.
HCPCS ή το Σύστημα Κωδικοποίησης Κοινής Διαδικασίας Υγειονομικής περίθαλψης επίπεδα Ι και ΙΙ. Το επίπεδο Ι αποτελείται από τους κωδικούς CPT και το επίπεδο ΙΙ περιλαμβάνει αλφαριθμητικούς κωδικούς οι οποίοι χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό προϊόντων, προμηθειών και υπηρεσιών που δεν περιλαμβάνονται στους κώδικες CPT όταν χρησιμοποιούνται εκτός γραφείου ιατρού.
Οι τροποποιήσεις διαδικασιών μεταξύ διαδικασιών του NCCI εμποδίζουν την αναφορά και πληρωμή υπηρεσιών που δεν θα πρέπει να χρεώνονται μαζί με την αξίωση. Οι τροποποιήσεις του NCCI μπορούν να βρεθούν σε τέσσερις πίνακες που παρέχονται στον ιστότοπο του CMS.
Αυτοί οι πίνακες αποτελούν αναφορά στα νοσοκομεία και τους ιατρούς για τον εντοπισμό κωδικών που δεν μπορούν να υποβληθούν στην ίδια αξίωση ή αλληλοαποκλείονται μεταξύ τους. Εάν η αξίωση έχει και τους δύο κωδικούς, υπάρχουν δύο δυνατότητες που μπορεί να συμβούν:
- Με βάση το αν ο κώδικας περιλαμβάνεται στη στήλη 1 ή τη στήλη 2 του πίνακα, ο κώδικας της στήλης 2 θα αρνηθεί. Παράδειγμα: Ο πάροχος δεν πρέπει να αναφέρει μονομερή διαγνωστική μαστογραφία με διμερή διαγνωστική μαστογραφία. Η μονομερής διαγνωστική μαστογραφία δεν θα είναι επιλέξιμη για πληρωμή.
- Εάν ο πίνακας υποδεικνύει ότι υπάρχει ένας κλινικά κατάλληλος τροποποιητής και ο τροποποιητής χρησιμοποιείται, και οι δύο στήλες θα είναι επιλέξιμες. Παράδειγμα: Χρησιμοποιήστε τον Τροποποιητή 59 με τη δευτερεύουσα, πρόσθετη ή μικρότερη διαδικασία που αναφέρεται στη στήλη 1 ή στη στήλη 2, ανάλογα με την περίπτωση.
NCCI: Απαιτήσεις από ιατρική άποψη
Οι NCCI ιατρικώς απίθανες τροποποιήσεις (MUEs) ισχύουν επίσης για τους κώδικες CPT και HCPCS.
Ενώ οι επεξεργασίες μεταξύ διαδικασιών εμποδίζουν την πληρωμή διαδικασιών οι οποίες δεν θα πρέπει να αναφέρονται μαζί σε μια ιατρική απαίτηση, τα MUE αποτρέπουν την πληρωμή για τον ακατάλληλο αριθμό μονάδων για μια ενιαία διαδικασία.
Ορισμένες διαδικασίες έχουν έναν μέγιστο αριθμό μονάδων που πρέπει να αναφέρονται για τον ίδιο ασθενή του Medicare (δικαιούχο) την ίδια ημερομηνία υπηρεσίας από τον ίδιο πάροχο. Για παράδειγμα, ένας κώδικας φλεβοκέντησης θα πρέπει να αναφέρεται μόνο μία φορά ανά αξίωση ή θα αρνηθεί.
Ωστόσο, ενώ οι γιατροί και τα νοσοκομεία ενθαρρύνονται να αναφέρουν μόνο τον μέγιστο επιτρεπόμενο αριθμό μονάδων για τους κωδικούς CPT και HCPCS, πρέπει επίσης να ακολουθούν τις οδηγίες συμμόρφωσης.
- Αποφύγετε τις διαδικασίες διαχωρισμού. Ορισμένες υπηρεσίες θεωρούνται όλες. Ο διαχωρισμός είναι χρέωση για ξεχωριστές διαδικασίες, οι οποίες κανονικά χρεώνονται ως μία μόνο χρέωση. Για παράδειγμα, ένας πάροχος λογαριασμών για δύο μονόπλευρες μαστογραφίες μαρκαρίσματος, αντί για χρέωση για 1 διμερή μαστογραφία διαλογής.
- Αποφύγετε τις διαδικασίες κωδικοποίησης. Η ψευδαίσθηση ενός επιπέδου υπηρεσίας ή μιας διαδικασίας που εκτελείται προκειμένου να χρεωθείτε περισσότερο ή να λάβετε ένα υψηλότερο ποσοστό επιστροφής θεωρείται κωδικοποίηση. Η κωδικοποίηση συμβαίνει επίσης όταν μια υπηρεσία που εκτελείται δεν καλύπτεται από την Medicare, αλλά ο πάροχος χρεώνει μια καλυμμένη υπηρεσία στη θέση της.
NCCI: Τροποποιήσεις κώδικα προσθήκης
Οι τροποποιήσεις κώδικα των πρόσθετων κωδικών NCCI εμποδίζουν την πληρωμή κωδικών προσθήκης που θεωρούνται ως μέρος των πρωτογενών κωδικών CPT και HCPCS.
Οι κωδικοί προσθήκης που περιλαμβάνονται στην πρωταρχική διαδικασία δεν είναι ξεχωριστά ανακοινωμένοι και ως εκ τούτου δεν είναι επιλέξιμοι για πληρωμή. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένοι πρόσθετοι κωδικοί που είναι συμπληρωματικοί της αρχικής διαδικασίας που είναι επιλέξιμοι για πληρωμή.
Το εγχειρίδιο CPT αναγνωρίζει και έχει συγκεκριμένες οδηγίες για τους περισσότερους κωδικούς προσθήκης. Για τις διαδικασίες που έχουν συγκεκριμένο κύριο κώδικα, ο κώδικας προσθήκης δεν πρέπει να αναφέρεται ως συμπληρωματικός κώδικας.