Αν αντιμετωπίζετε μια απαίτηση προηγούμενης εξουσιοδότησης , γνωστή και ως απαίτηση προ της εξουσιοδότησης, πρέπει να λάβετε την άδεια του σχεδίου υγείας πριν λάβετε την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης ή το φάρμακο που απαιτεί προηγούμενη έγκριση. Αν δεν λάβετε άδεια από το σχέδιο υγείας σας, η ασφάλιση υγείας σας δεν θα πληρώσει για την υπηρεσία. Θα σταματήσετε να πληρώνετε τον λογαριασμό μόνοι σας.
Ακολουθούν μερικές συμβουλές για να μπορέσετε να εγκρίνετε αυτό το αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης.
Συζητήστε με το πρόσωπο που μπορεί να κάνει την απόφαση
Ενώ είναι η ασφαλιστική σας εταιρεία υγείας που απαιτεί προηγούμενη εξουσιοδότηση, δεν είναι απαραιτήτως η ασφαλιστική σας εταιρεία υγείας που λαμβάνει την απόφαση σχετικά με το αν η αίτησή σας προηγούμενης έγκρισης εγκρίνεται ή απορρίπτεται . Παρόλο που ορισμένα σχέδια υγείας εξακολουθούν να εκτελούν προηγούμενες εγκρίσεις στο σπίτι, πολλοί αναθέτουν τα καθήκοντα αυτά στις εταιρείες διαχείρισης περιουσιακών στοιχείων.
Το σχέδιό σας για την υγεία μπορεί να συστέλλεται με εταιρεία διαχείρισης οφέλων ακτινολογικής απεικόνισης για να επεξεργαστεί τα αιτήματά της προηγούμενης εξουσιοδότησης για πράγματα όπως μαγνητικές τομογραφίες και CT σαρώνει Μπορεί να συρρικνωθεί με μια εταιρία διαχειρίσεως των οφελών για την υγεία των καταναλωτών για να επεξεργαστεί αιτήσεις προηγούμενης εξουσιοδότησης για ψυχολογικά και συμπεριφορικά οφέλη υγείας Μπορεί να συνάψει σύμβαση με μια εταιρεία διαχείρισης οφελών φαρμακείου για να διεκπεραιώσει αιτήσεις προηγούμενης εξουσιοδότησης για ορισμένα συνταγογραφούμενα φάρμακα ή φάρμακα ειδικής ιατρικής.
Εάν χρειάζεστε να μιλήσετε με έναν άνθρωπο σε μια προσπάθεια να εγκριθεί το αίτημα προηγούμενης έγκρισής σας, ο άνθρωπος που πιθανότατα θα σας βοηθήσει είναι ο κλινικός αναθεωρητής στην εταιρεία διαχείρισης παροχών, όχι κάποιος στην υγειονομική σας εταιρεία. Ο κλινικός ελεγκτής είναι το πρόσωπο που αποφασίζει να εγκρίνει το αίτημα προηγούμενης έγκρισής σας.
Εάν δεν είστε βέβαιοι για το ποια εταιρεία διαχείρισης παροχών χειρίζεται το αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης, το σχέδιό σας υγείας θα σας κατευθύνει προς τη σωστή κατεύθυνση. Αλλά, μην υπολογίζετε στο προσωπικό του σχεδίου υγείας σας να είστε σε θέση να αποφασίσετε για την έγκριση ή την άρνηση του αιτήματός σας. Σώστε την αναπνοή σας μέχρι να μιλήσετε με το άτομο που πραγματικά αποφασίζει.
Ελέγξτε τις Κλινικές Κατευθυντήριες Γραμμές που χρησιμοποιούνται για τη λήψη αποφάσεων προτού υποβάλετε
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορείτε να δείτε τις κλινικές οδηγίες που οι κριτές βασίζουν τις αποφάσεις τους. Αυτό είναι σαν να βλέπετε τις απαντήσεις σε ένα κουίζ πριν πάρετε το κουίζ, μόνο αυτό δεν είναι εξαπάτηση.
Δεν γνωρίζετε αν οι κατευθυντήριες γραμμές που σας ενδιαφέρουν είναι συνδεδεμένες ή όχι; Ρωτήστε το σχέδιο υγείας σας ή την εταιρεία διαχείρισης παροχών που έχετε να κάνετε για προηγούμενη εξουσιοδότηση. Εάν οι οδηγίες της είναι σε απευθείας σύνδεση, είναι συνήθως ευτυχής να τις μοιραστείτε.
Όσο περισσότερο εσείς και ο γιατρός σας γνωρίζετε για τις οδηγίες που χρησιμοποιούνται για την έγκριση ή την άρνηση αίτησης προηγούμενης εξουσιοδότησης, τόσο πιο πιθανό είναι να υποβάλετε ένα αίτημα που είναι εύκολο να εγκρίνει ο κριτικός. Είναι πολύ πιθανότερο να λάβετε ταχεία έγκριση αν δώσετε στον ανακριτή ακριβώς τις πληροφορίες που χρειάζονται για να βεβαιωθείτε ότι πληροίτε τις οδηγίες για την υπηρεσία που ζητάτε.
Όταν υποβάλλετε την αίτησή σας για προηγούμενη εξουσιοδότηση:
- Συμπεριλάβετε κλινικές πληροφορίες που δείχνουν τον κριτή στον οποίο έχετε ανταποκριθεί τις οδηγίες για τη δοκιμή, την υπηρεσία ή το φάρμακο που ζητάτε. Μην υποθέσετε ότι ο κριτικός γνωρίζει κάτι για την υγεία σας εκτός από αυτό που υποβάλλετε.
- Εάν δεν έχετε εκπληρώσει τις οδηγίες, θα πρέπει να υποβάλετε πληροφορίες που εξηγούν γιατί όχι. Ας υποθέσουμε ότι οι οδηγίες σας λένε ότι πρέπει να προσπαθήσετε να αποφύγετε το ναρκωτικό Α πριν να έχετε εγκριθεί για το φάρμακο Β. Δεν δοκιμάσατε το φάρμακο Α επειδή προσπαθείτε ενεργά να μείνετε έγκυος και το φάρμακο Α δεν είναι ασφαλές για ένα αναπτυσσόμενο έμβρυο. Καθορίστε αυτό σαφώς στο αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης.
Να είστε προσεκτικοί σχετικά με τις πληροφορίες που υποβάλετε
Όταν υποβάλετε αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης, βεβαιωθείτε ότι οι πληροφορίες που υποβάλατε είναι απόλυτα ακριβείς και λεπτομερείς. Τα αιτήματα εξουσιοδότησης προτίμησης μπορούν να απορριφθούν ή να καθυστερηθούν λόγω ηλίθιων λαθών όπως η υποβολή αίτησης για έναν ασθενή που ονομάζεται John Appleseed όταν η υγεία του μέλους του σχεδίου υγείας η ασφαλιστική κάρτα αναφέρει το όνομα του μέλους ως Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Ένας υπολογιστής μπορεί να είναι το πρώτο "πρόσωπο" που επεξεργάζεται το αίτημά σας. Εάν ο υπολογιστής δεν είναι σε θέση να βρει ένα μέλος του σχεδίου υγείας που ταιριάζει με τις πληροφορίες που υποβάλλετε, θα μπορούσατε να βυθιστείτε πριν ξεκινήσετε.
Ομοίως, μπορεί να είναι ένας υπολογιστής που συγκρίνει τους κωδικούς διάγνωσης ICD-9 ή ICD-10 με τους κώδικες CPT της διαδικασίας που υποβάλλετε, αναζητώντας ζεύγη που μπορεί να εγκρίνει αυτόματα χρησιμοποιώντας έναν αλγόριθμο λογισμικού. Εάν αυτοί οι κωδικοί είναι ανακριβείς, θα πρέπει να αποστέλλεται ένα αίτημα που θα μπορούσε να εγκριθεί γρήγορα από τον υπολογιστή σε μια μακρά ουρά για να αναλύσει έναν ανθρώπινο κριτικό. Θα περιμένετε λίγες μέρες για να μπορέσετε να πάρετε τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, το φάρμακο συνταγογράφησης ή τη σάρωση με μαγνητική τομογραφία.
Αν αντιμετωπίζετε προβλήματα με τη λήψη προηγούμενης εξουσιοδότησης ή έχετε αρνηθεί μια προηγούμενη αίτηση εξουσιοδότησης, ζητήστε να δείτε ακριβώς ποιες πληροφορίες υποβλήθηκαν με το αίτημα. Μερικές φορές, όταν ο υπάλληλος του γραφείου του ιατρού υποβάλλει αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης, ο γιατρός δεν έχει ακόμη ολοκληρώσει τις κλινικές του σημειώσεις σχετικά με την επίσκεψή σας. Αν το προσωπικό του γραφείου υποβάλει αντίγραφα των τελευταίων σας σημειώσεων επίσκεψης γραφείου μαζί με το αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης, οι σημειώσεις που υποβάλλονται ενδέχεται να μην έχουν απολύτως καμία σχέση με το ιατρικό πρόβλημα που αντιμετωπίζετε στην αίτηση προηγούμενης εξουσιοδότησης. Με κλινικές πληροφορίες που δεν αντιστοιχούν στο αίτημά σας, είναι απίθανο να εγκριθεί το αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης.
Το αίτημα απορρίφθηκε? Προσπάθησε ξανά
Εάν το αίτημά σας για προηγούμενη εξουσιοδότηση έχει απορριφθεί, έχετε το δικαίωμα να γνωρίζετε γιατί. Μπορείτε να ρωτήσετε το γραφείο του γιατρού σας, αλλά μπορείτε να πάρετε πιο λεπτομερείς πληροφορίες ζητώντας από την ιατρική εταιρεία διαχείρισης που αρνήθηκε το αίτημα στην πρώτη θέση. Εάν δεν καταλαβαίνετε τη φρασεολογία που χρησιμοποιούν, πείτε τους και ζητήστε τους να εξηγήσουν, στα απλά αγγλικά, γιατί η αίτηση δεν εγκρίθηκε.
Συχνά, ο λόγος για την άρνηση είναι κάτι που μπορείτε να διορθώσετε. Για παράδειγμα, ίσως αυτό που ζητάτε μπορεί να εγκριθεί μόνο αφού δοκιμάσετε και αποτύχετε πρώτα μια λιγότερο δαπανηρή θεραπεία. Δοκίμασέ το; αν δεν λειτουργήσει, υποβάλετε νέο αίτημα που τεκμηριώνει ότι δοκιμάσατε θεραπεία με XYZ και δεν βοήθησε την κατάστασή σας.
Παρόλο που έχετε το δικαίωμα να προσφύγετε σε μια άρνηση αίτησης προηγούμενης εξουσιοδότησης, ίσως είναι ευκολότερο απλά να υποβάλετε ολόκληρο νέο αίτημα για το ίδιο ακριβώς πράγμα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν είστε σε θέση να "διορθώσετε" το πρόβλημα που προκάλεσε την άρνηση του πρώτου σας αιτήματος.