Μια άρνηση ασφάλισης υγείας συμβαίνει όταν η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας αρνείται να πληρώσει για κάτι.
Επίσης γνωστό ως άρνηση αξίωσης, ο ασφαλιστής σας μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει για θεραπεία, δοκιμή ή διαδικασία αφού το είχατε κάνει ή ενώ αναζητάτε προηγούμενη εξουσιοδότηση πριν λάβετε την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης.
Γιατί οι ασφαλιστές υγείας εκδίδουν αρνήσεις
Υπάρχουν κυριολεκτικά εκατοντάδες λόγοι που ένα σχέδιο υγείας μπορεί να αρνηθεί την πληρωμή για μια υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης.
Ορισμένοι λόγοι είναι απλοί και σχετικά εύκολοι να διορθωθούν, μερικοί είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν.
Οι συνήθεις λόγοι άρνησης της ασφάλισης υγείας περιλαμβάνουν:
- Ανάμικτα χαρτιά. Για παράδειγμα, το γραφείο του γιατρού σας υπέβαλε αξίωση για τον John Q. Public, αλλά ο ασφαλιστής σας έχει καταχωριστεί ως John O. Public.
- Ο ασφαλιστής πιστεύει ότι η ζητούμενη υπηρεσία δεν είναι ιατρικά αναγκαία . Υπάρχουν δύο πιθανές αιτίες για αυτό:
- Δεν χρειάζεστε πραγματικά την ζητούμενη υπηρεσία.
- Χρειάζεται την υπηρεσία, αλλά δεν έχετε πείσει τον ασφαλιστή υγείας σας για αυτό. Ίσως πρέπει να παράσχετε περισσότερες πληροφορίες για το λόγο που χρειάζεστε την ζητούμενη υπηρεσία.
- Ο ασφαλιστής θέλει να δοκιμάσετε πρώτα μια διαφορετική, συνήθως λιγότερο δαπανηρή επιλογή. Σε αυτή την περίπτωση, πολλές φορές η ζητούμενη υπηρεσία θα εγκριθεί αν δοκιμάσετε πρώτα τη λιγότερο δαπανηρή επιλογή και δεν λειτουργεί.
- Η ζητούμενη υπηρεσία δεν αποτελεί καλυπτόμενο όφελος. Αυτό είναι κοινό για πράγματα όπως η αισθητική χειρουργική ή θεραπείες που δεν έχουν εγκριθεί από την FDA.
- Το σχέδιο υγείας σας δεν θα εγκρίνει την υπηρεσία εάν παρέχεται από τον συγκεκριμένο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, αλλά θα εγκρίνει την υπηρεσία εάν χρησιμοποιείτε διαφορετικό πάροχο. Σε αυτή την περίπτωση, η υπηρεσία μπορεί να εγκριθεί αν επιλέξετε έναν διαφορετικό πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. Εναλλακτικά, μπορεί να προσπαθήσετε να πείσετε την ασφαλιστική εταιρεία ότι ο πάροχος που επιλέξατε είναι ο μόνος πάροχος που είναι σε θέση να παρέχει αυτή την υπηρεσία.
- Ανεπαρκής πληροφόρηση που παρέχεται με το αίτημα ή την αίτηση προηγούμενης εξουσιοδότησης. Για παράδειγμα, έχετε ζητήσει μια μαγνητική τομογραφία του ποδιού σας, αλλά το γραφείο του γιατρού σας δεν έστειλε καμία πληροφορία για το τι ήταν λάθος με το πόδι σας.
- Δεν ακολουθήσατε τους κανόνες. Ας υποθέσουμε ότι το σχέδιό σας υγείας σας απαιτεί να λάβετε την προηγούμενη έγκριση για μια συγκεκριμένη δοκιμή μη έκτακτης ανάγκης. Έχετε κάνει τη δοκιμή χωρίς να έχετε προεγκρίσεις από τον ασφαλιστή σας. Ο ασφαλιστής σας έχει το δικαίωμα να αρνηθεί την πληρωμή για τη δοκιμή αυτή, ακόμα κι αν το χρειάσθηκε πραγματικά επειδή δεν ακολουθήσατε τους κανόνες του σχεδίου υγείας.
Τι να κάνετε για μια άρνηση
Εάν το σχέδιο υγείας σας απορρίπτει αξίωση για μια υπηρεσία που έχετε ήδη λάβει ή απορρίπτει αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης, η απόρριψη είναι απογοητευτική. Εάν λάβετε μια άρνηση προ-εξουσιοδότησης, μπορεί να πιστεύετε ότι απαγορεύεται να λάβετε τη θεραπεία, τη δοκιμή ή τη διαδικασία. Ξανασκέψου το.
Η άρνηση δεν σημαίνει ότι δεν επιτρέπεται να έχετε την συγκεκριμένη υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης. Αντ 'αυτού, σημαίνει μόνο ότι ο ασφαλιστής σας δεν θα πληρώσει για αυτό. Αν είστε πρόθυμοι να πληρώσετε για τον εαυτό σας, εκτός τσέπης, θα είστε πιθανώς σε θέση να έχετε την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης χωρίς περαιτέρω καθυστέρηση.
Αν δεν μπορείτε να πληρώσετε έξω από την τσέπη ή αν προτιμάτε, ίσως θέλετε να εξετάσετε την αιτία της άρνησης για να δείτε αν μπορείτε να την ανατρέψετε.
Αυτή η διαδικασία ονομάζεται προσφυγή σε άρνηση.
Όλα τα σχέδια υγείας έχουν μια διαδικασία για την προσφυγή στις αρνήσεις. Αυτή η διαδικασία θα περιγραφεί στις πληροφορίες που λαμβάνετε όταν ειδοποιήσετε ότι το αίτημά σας ή το αίτημα προ-εξουσιοδότησης έχει απορριφθεί. Ακολουθήστε προσεκτικά τη διαδικασία έκκληση του σχεδίου υγείας σας. Κρατήστε καλά αρχεία για κάθε βήμα που έχετε πάρει, όταν το πήρατε, και με ποιον μιλήσατε αν κάνετε πράγματα στο τηλέφωνο.
Αν δεν μπορείτε να επιλύσετε το πρόβλημα εργάζοντάς σας εσωτερικά στο σχέδιο υγείας σας, μπορείτε να ζητήσετε εξωτερική εξέταση της άρνησης. Αυτό σημαίνει ότι μια κυβερνητική υπηρεσία ή άλλο ουδέτερο τρίτο μέρος θα εξετάσει την άρνησή σας.