Μία συμβαλλόμενη ομάδα παρόχων υγειονομικής περίθαλψης
Ένα δίκτυο παροχών ασφάλισης υγείας είναι μια ομάδα παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που έχουν συνάψει σύμβαση με φορέα ασφάλισης υγείας (μέσω HMO, EPO ή PPO ) για να παρέχουν φροντίδα σε έκπτωση.
Το δίκτυο του σχεδίου υγείας περιλαμβάνει τους φορείς παροχής υγειονομικής περίθαλψης όπως οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης , ειδικοί ιατροί, εργαστήρια, εγκαταστάσεις X-Ray, εταιρείες παροχής υπηρεσιών υγείας στο σπίτι, νοσοκομεία , παροχείς ιατρικού εξοπλισμού, κέντρα έγχυσης, χειροπράκτες, φαρμακοποιούς και κέντρα ίδιας ημέρας.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας σας θέλουν να χρησιμοποιήσετε τους παρόχους στο δίκτυό τους για δύο κύριους λόγους:
- Αυτοί οι πάροχοι έχουν εκπληρώσει τα πρότυπα ποιότητας του σχεδίου υγείας.
- Συμφώνησαν να δεχτούν ένα προεξοφλητικό επιτόκιο με διαπραγμάτευση για τις υπηρεσίες τους, στο εμπόριο για τον όγκο των ασθενών που θα λάβουν, συμμετέχοντας στο δίκτυο του σχεδίου.
Γιατί το δίκτυο του σχεδίου υγείας σας έχει σημασία
Θα πληρώνετε χαμηλότερο κόστος και coinsurance όταν παίρνετε τη φροντίδα σας από έναν πάροχο δικτύου, σε σύγκριση με όταν παίρνετε τη φροντίδα σας από έναν παροχέα εκτός δικτύου . Στην πραγματικότητα, πολλοί HMOs δεν θα πληρώνουν καν για τη φροντίδα που λάβατε από έναν παροχέα εκτός δικτύου εκτός από ελαφρυντικές περιστάσεις . Ακόμη λιγότερο περιοριστικοί ΔΤΦ χρεώνουν συνήθως 20 ή 30 τοις εκατό συνασφάλισης για παροχείς εντός δικτύου και 50 ή 60 τοις εκατό συνασφάλισης για παρόχους εκτός δικτύου και τείνουν να έχουν υψηλότερες αφαιρέσιμες ποσότητες και ανώτατα όρια εκτός τσέπης όταν πηγαίνετε έξω από το δίκτυο.
Ένας πάροχος εντός δικτύου χρεώνει άμεσα το σχέδιο υγείας σας, συλλέγοντας μόνο το copay ή το ποσό που μπορεί να εκπέσει από εσάς κατά τη στιγμή της παροχής υπηρεσιών (για συνασφάλιση, το οποίο είναι ένα ποσοστό του συνολικού ποσού - παρά ένα κατ 'αποκοπή ποσό όπως το copay και το δικαίωμα έκπτωσης - γενικά καλύτερα να ζητήσετε από τον πάροχο να χρεώσει πρώτα την ασφάλεια και στη συνέχεια ο λογαριασμός σας θα καθοριστεί με βάση την τιμή διαπραγμάτευσης που έχει ο μεταφορέας με τον πάροχο).
Ωστόσο, ένας παροχέας εκτός δικτύου ενδέχεται να μην υποβάλει μια ασφαλιστική απαίτηση για εσάς. Στην πραγματικότητα, πολλοί απαιτούν να πληρώσετε ολόκληρο τον λογαριασμό σας και στη συνέχεια να υποβάλετε αξίωση στην ασφαλιστική σας εταιρεία, ώστε η ασφαλιστική εταιρεία να σας επιστρέψει. Αυτά είναι πολλά χρήματα μπροστά από εσάς και εάν υπάρχει κάποιο πρόβλημα με την αξίωση, είστε αυτός που χάσατε τα χρήματα.
Ένας πάροχος δικτύου δεν επιτρέπεται να σας ισορροπήσει . Πρέπει να αποδεχθούν το συμβόλαιο, συμπεριλαμβανομένου του copay ή coinsurance σας, ως πληρωμή στο σύνολό τους ή θα παραβιάζουν τη σύμβασή τους με την ασφαλιστική σας εταιρεία υγείας.
Αλλά επειδή οι παροχείς εκτός δικτύου δεν έχουν συμβόλαιο με την ασφαλιστική σας εταιρεία, οι κανόνες αυτοί δεν ισχύουν για αυτούς. Σε ορισμένα κράτη, ένας παροχέας εκτός δικτύου μπορεί να σας χρεώσει ό, τι επιλέγει, ανεξάρτητα από το τι λέει η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας είναι ένα λογικό και συνήθη τέλος για την υπηρεσία αυτή. Δεδομένου ότι η ασφαλιστική εταιρεία σας θα πληρώσει μόνο ένα ποσοστό της εύλογης και συνήθης αμοιβής, θα είστε στο γάντζο για ολόκληρο το υπόλοιπο του λογαριασμού με έναν παροχέα εκτός δικτύου. Έτσι, ένας πάροχος δικτύου είναι συνήθως η καλύτερη επιλογή.
Το δίκτυο του παροχέα μεταβάλλεται στο ACA
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα, ο οποίος αντιμετωπίζει πιθανή κατάργηση και αντικατάσταση στη διοίκηση Trump , απαιτεί προγράμματα υγείας για την κάλυψη εξωγενών υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης με την ίδια κατανομή κόστους που θα χρησιμοποιούσαν αν ο παροχέας ήταν στο δίκτυο.
Αλλά δεν υπάρχει καμία προϋπόθεση ότι το δωμάτιο έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου αποδέχεται την πληρωμή σε επίπεδο δικτύου του σχεδίου υγείας σας ως πληρωμή σε πλήρες ποσό. Αυτό σημαίνει ότι το νοσοκομείο εξακολουθεί να έχει τη δυνατότητα να εξισορροπήσει το λογαριασμό σας για το τμήμα της επείγουσας περίθαλψης που λάβατε, το οποίο δεν καταβλήθηκε από την πληρωμή σε επίπεδο δικτύου του σχεδίου υγείας σας (μπορείτε να δείτε πώς αυτό θα μπορούσε να συμβεί όταν θεωρείτε ότι τα σχέδια υγείας χρεώσεις με τα νοσοκομεία εντός δικτύου και ένα νοσοκομείο εκτός δικτύου δεν μπορεί να θεωρήσει ότι αυτές οι χαμηλότερες επιβαρύνσεις είναι επαρκείς).
Στην ατομική αγορά (ασφάλιση υγείας που αγοράζετε για τον εαυτό σας, αντί να λαμβάνετε από εργοδότη ή από κυβερνητικό πρόγραμμα όπως το Medicare ή το Medicaid ), τα δίκτυα παρόχων έχουν μειωθεί τα τελευταία χρόνια.
Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για αυτό, όπως:
- Οι φορείς ασφάλισης υγείας έχουν επικεντρωθεί στην αναζήτηση των παρόχων που προσφέρουν την καλύτερη αξία
- Τα μικρότερα δίκτυα παρέχουν στους μεταφορείς μεγαλύτερη διαπραγματευτική ισχύ όσον αφορά την τιμολόγηση.
- Τα σχέδια ΔΤΦ ευρείας δικτύωσης τείνουν να προσελκύουν ασθενέστερους ασθενείς και τα προκύπτοντα έξοδα για αξιώσεις είναι υψηλότερα.
- Τα HMOs με τις απαιτήσεις του gatekeeper βοηθούν τους ασφαλιστές να διατηρούν το κόστος κάτω, σε αντίθεση με τους ΔΤΦ στους οποίους οι ασθενείς μπορούν να επιλέξουν να πάνε απευθείας σε ειδικό με υψηλότερο κόστος.
Οι ασφαλιστικοί μεταφορείς στην ατομική αγορά δεν μπορούν πλέον να χρησιμοποιούν ιατρικές ασφαλίσεις για να μην επιτρέψουν την κάλυψη σε άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες (και πάλι, αυτό θα μπορούσε να αλλάξει κάτω από τη διοίκηση Trump) και η κάλυψη που πρέπει να παρέχουν είναι αρκετά ομοιόμορφη και εκτεταμένη χάρη στα ACA's βασικές απαιτήσεις για τις παροχές υγείας . Οι μεταφορείς είναι επίσης περιορισμένοι όσον αφορά το ποσοστό των πριμοδοτήσεων που μπορούν να δαπανήσουν για διοικητικές δαπάνες.
Όλα αυτά τα άφησε με λιγότερες επιλογές για ανταγωνισμό στην τιμή. Μία λεωφόρος που εξακολουθούν να έχουν είναι η μετάβαση από τα πιο ακριβά σχέδια ευρείας δικτύωσης PPO για να περιορίσουν το δίκτυο HMOs. Αυτή είναι μια τάση σε πολλά κράτη τα τελευταία χρόνια, και μερικά κράτη δεν έχουν πλέον σημαντικούς μεταφορείς που προσφέρουν προγράμματα PPO στην ατομική αγορά. Για τους υγιείς enrolllees, αυτό δεν είναι γενικά πρόβλημα, καθώς δεν τείνουν να έχουν μια εκτεταμένη λίστα των υφιστάμενων παρόχων που θέλουν να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν. Όμως, οι μεγάλοι ΔΤΦ δικτύων τείνουν να προσελκύουν τους ασθενείς, παρά τα υψηλότερα ασφάλιστρα, επειδή επιτρέπουν την πρόσβαση σε ένα ευρύτερο φάσμα ειδικών και ιατρικών εγκαταστάσεων. Δεδομένου ότι τα σχέδια υγείας δεν μπορούν πλέον να κάνουν διακρίσεις εις βάρος των ασθενών με απαγόρευση της κάλυψης, πολλοί μεταφορείς επέλεξαν να περιορίσουν τα δίκτυά τους.
Σε ορισμένες πολιτείες, είναι τώρα διαθέσιμα κλιμακωτά δίκτυα , με χαμηλότερη κατανομή κόστους για ασθενείς που χρησιμοποιούν παρόχους στην προτιμώμενη κατηγορία φορέα.
Όλα αυτά σημαίνει ότι είναι πιο σημαντικό από ποτέ να αναθεωρήσετε τις λεπτομέρειες του δικτύου του σχεδίου υγείας σας, κατά προτίμηση πριν χρειαστεί να χρησιμοποιήσετε την κάλυψή σας. Βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει εάν το σχέδιό σας θα καλύψει τη φροντίδα εκτός δικτύου (πολλοί δεν το κάνουν) και αν το κάνουν, πόσο θα σας κοστίσει. Βεβαιωθείτε ότι γνωρίζετε αν το σχέδιό σας απαιτεί να λάβετε μια παραπομπή από τον γιατρό σας πρώτης περίθαλψης προτού δείτε κάποιον ειδικό και για ποιες υπηρεσίες απαιτείται προηγούμενη έγκριση . Όσο περισσότερο γνωρίζετε για το δίκτυο του σχεδίου σας, τόσο λιγότερο αγχωτικό θα είναι όταν τελικά θα πρέπει να χρησιμοποιήσετε την κάλυψή σας για μια σημαντική ιατρική αξίωση.
Ενημερώθηκε από την Louise Norris.
> Πηγές:
> Housedocs.house.gov. Σύνταξη του νόμου για την προστασία των ασθενών και την προσιτή περίθαλψη . Όπως τροποποιήθηκε μέχρι την 1η Μαΐου 2010.
> Kaiser Family Foundation. Εξηγήστε τη μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης: Ιατρικός λόγος απώλειας (MLR). 29 Φεβρουαρίου 2012.