Η τιμολόγηση ισορροπίας συμβαίνει μετά την καταβολή της έκπτωσής σας, της συνασφάλισής σας ή της αποπληρωμής σας και η ασφαλιστική σας εταιρεία έχει επίσης καταβάλει ό, τι είναι υποχρεωμένο να πληρώσει για το ιατρικό σας λογαριασμό. Εάν εξακολουθεί να υπάρχει ισορροπία που οφείλεται σε αυτό το λογαριασμό και ο γιατρός ή το νοσοκομείο αναμένει να πληρώσετε το υπόλοιπο αυτό, χρεώνεστε με ισορροπία.
Είναι η τιμολογιακή ισορροπία νομική ή όχι;
Μερικές φορές είναι νόμιμη και μερικές φορές δεν είναι. εξαρτάται από τις συνθήκες και τους ασφαλιστικούς νόμους του κράτους σας.
Η τιμολόγηση ισορροπίας είναι γενικά παράνομη :
- Όταν έχετε Medicare και χρησιμοποιείτε έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης που αποδέχεται την ανάληψη Medicare.
- Όταν έχετε Medicaid και ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης έχει μια συμφωνία με Medicaid.
- Όταν ο γιατρός ή το νοσοκομείο σας έχει συμβόλαιο με το σχέδιο υγείας σας και σας χρεώνει περισσότερο από ό, τι επιτρέπει η σύμβαση.
Σε καθεμία από αυτές τις περιπτώσεις, η συμφωνία μεταξύ του παρόχου υγειονομικής περίθαλψης και της Medicare, Medicaid ή της ασφαλιστικής σας εταιρείας περιλαμβάνει μια ρήτρα που απαγορεύει την τιμολόγηση του υπολοίπου. Για παράδειγμα, όταν ένα νοσοκομείο υπογράφει με το Medicare για να δει τους ασθενείς του Medicare, πρέπει να συμφωνήσει να δεχτεί το ποσοστό διαπραγμάτευσης του Medicare, συμπεριλαμβανομένης της έκπτωσής σας, ως πληρωμή στο σύνολό του. Αυτό ονομάζεται αποδοχή της ανάθεσης Medicare .
Η χρέωση του ισοζυγίου είναι συνήθως νόμιμη :
- Όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης που δεν έχει σχέση ή συμβόλαιο με τον ασφαλιστή σας, το Medicare ή το Medicaid. Αυτό είναι συνηθισμένο στις ιατρικές πρακτικές θυγατρικών , και είναι επίσης η περίπτωση αν αναζητάτε φροντίδα έξω από το δίκτυο του ασφαλιστικού σας σχεδίου. Το σχέδιό σας ενδέχεται να καλύπτει κάποιο κόστος εκτός δικτύου, αλλά ο παροχέας εκτός δικτύου δεν είναι υποχρεωμένος να αποδεχθεί την πληρωμή του ασφαλιστή σας ως πληρωμή εξ ολοκλήρου. μπορούν να σας στείλουν ένα λογαριασμό για το υπόλοιπο των χρεώσεων, ακόμα και αν είναι περισσότερα από το copay εκτός δικτύου σας ή εκπεστέα.
- Όταν λαμβάνετε υπηρεσίες που δεν καλύπτονται από την πολιτική ασφάλισης υγείας σας, ακόμα κι αν έχετε τις υπηρεσίες αυτές από έναν πάροχο που έχει συμβόλαιο με το σχέδιο υγείας σας. Αυτή η κατάσταση είναι κοινή για καλλυντικές διαδικασίες που δεν είναι ιατρικά απαραίτητες. Σε αυτή την περίπτωση, θα είστε υπεύθυνοι για ολόκληρο το λογαριασμό.
Δεδομένου ότι η ασφάλιση υγείας ρυθμίζεται από κάθε κράτος, οι νόμοι ενός κράτους μπορούν να επηρεάσουν εάν και πότε η τιμολόγηση του ισοζυγίου είναι νόμιμη. Ορισμένες πολιτείες έχουν συγκεκριμένους νόμους για την τιμολόγηση του ισοζυγίου που διαφέρουν από τις παραπάνω βασικές αρχές. Μάθετε περισσότερα σχετικά με τους κρατικούς νόμους σχετικά με την τιμολόγηση του ισοζυγίου από το Kaiser Family Foundation.
Πώς λειτουργεί η τιμολογιακή ισορροπία
Όταν φροντίζετε από γιατρό, νοσοκομείο ή άλλο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης που δεν ανήκει στο δίκτυο παροχέα του ασφαλιστή σας (ή αν έχετε Medicare από παροχέα που δεν αποδέχεται την αποστολή Medicare), ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης μπορεί σας χρεώνει οτιδήποτε θέλει να σας χρεώσει. Εφόσον η ασφαλιστική σας εταιρεία δεν έχει διαπραγματευτεί με τον πάροχο αυτό κανένα επιτόκιο, δεν δεσμεύεται από σύμβαση με το σχέδιο υγείας σας.
Εάν η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας συμφωνεί να πληρώσει ένα ποσοστό της περίθαλψης σας εκτός δικτύου , το σχέδιο υγείας δεν καταβάλλει ένα ποσοστό των τιμολογίων . Αντιθέτως, πληρώνει ένα ποσοστό από αυτό που λέει ότι θα έπρεπε να χρεωθεί, αλλιώς γνωστό ως λογικό και συνηθισμένο ποσό. Όπως ίσως υποθέσετε, το λογικό και συνηθισμένο ποσό είναι συνήθως χαμηλότερο από το ποσό που πραγματικά χρεώνεστε. Το νομοσχέδιο ισορροπίας προέρχεται από το χάσμα μεταξύ του τι λέει ο ασφαλιστής σας είναι εύλογος και συνηθισμένος και τι πραγματικά χρεώνει ο γιατρός ή το νοσοκομείο.
Ακολουθεί ένα παράδειγμα για νοσηλεία με 20% coinsurance για νοσηλεία στο δίκτυο και 40% coinsurance για νοσηλεία εκτός δικτύου:
| Νοσοκομείο εντός δικτύου (20% coinsurance) | Νοσοκομείο εκτός δικτύου (40% coinsurance) με λογαριασμό ισολογισμού | |
| Τα τέλη του νοσοκομείου | 60.000 δολάρια | 60.000 δολάρια |
| Ο ασφαλιστής διαπραγματεύεται ένα προεξοφλημένο επιτόκιο | 40.000 δολάρια | Δεν υπάρχει έκπτωση επειδή αυτό το νοσοκομείο είναι εκτός δικτύου |
| Εύλογο και συνήθη ποσοστό του ασφαλιστή | 45.000 δολάρια | |
| Ο ασφαλιστής πληρώνει | 32.000 δολάρια (80% της τιμής έκπτωσης 40.000 δολαρίων) | 27.000 δολάρια (60% του εύλογου και συνήθους επιτοκίου των 45.000 δολαρίων) |
| Πληρώνετε συνασφάλιση | $ 8,000 (20% των $ 40,000) | $ 18.000 (40% των $ 45.000) |
| Υπόλοιπο χρεώνεται ποσό | $ 0 | 15.000 δολάρια (πρωτότυπο νομοσχέδιο του νοσοκομείου μείον τις ασφαλιστικές και αντασφαλιστικές πληρωμές) |
| Όταν έχετε πληρώσει πλήρως, έχετε πληρώσει | $ 8,000 | 33.000 δολάρια (η συνασφάλιση σας συν το υπόλοιπο.) |
Πότε συμβαίνει η τιμολόγηση ισορροπίας;
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η τιμολόγηση ισορροπίας συνήθως συμβαίνει όταν φροντίζετε από γιατρό ή νοσοκομείο που δεν ανήκει στο δίκτυο παροχέα της ασφαλιστικής σας εταιρείας υγείας ή δεν αποδέχεται την αποστολή Medicare.
Εκκαθάριση ισορροπίας έκπληξης: Παροχείς εκτός δικτύου που εργάζονται σε εγκαταστάσεις εντός δικτύου
Αυτό μπορεί να συμβεί απροσδόκητα, ακόμα και όταν προσπαθείτε να παραμείνετε στο δίκτυο. Για παράδειγμα, πηγαίνετε σε ένα νοσοκομείο εντός δικτύου, αλλά ο ακτινολόγος που διαβάζει τις ακτινογραφίες σας δεν είναι στο δίκτυο. Το νομοσχέδιο από το νοσοκομείο αντικατοπτρίζει την τιμή εντός δικτύου και δεν υπόκειται σε τιμολογιακή ισορροπία, αλλά ο ακτινολόγος, δεδομένου ότι δεν έχει συμβόλαιο με τον ασφαλιστή σας, μπορεί να σας χρεώσει ό, τι θέλει και είναι ελεύθερος να ισορροπήσει τον λογαριασμό. Παρόμοιες καταστάσεις προκύπτουν με:
- Αναισθησιολόγοι
- Παθολόγοι (ιατροί)
- Νεογνολόγοι (γιατροί για νεογέννητα)
- Εντατικοποιητές (γιατροί που ειδικεύονται σε ασθενείς με ΜΕΘ)
- Οι νοσηλευτές (γιατροί που ειδικεύονται σε νοσηλευόμενους ασθενείς)
- Ακτινολόγοι (γιατροί που ερμηνεύουν τις ακτινογραφίες και τις σαρώσεις)
- ER γιατροί
- Ανθεκτικοί προμηθευτές ιατρικού εξοπλισμού (δηλαδή η εταιρεία που παρέχει τις πατερίτσες, τα τιράντες, τις αναπηρικές καρέκλες κ.λπ. που χρειάζονται οι άνθρωποι μετά από ιατρική διαδικασία)
- Υπηρεσίες που λαμβάνονται από πάροχο που έχει επιλέξει κάποιος άλλος. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν έχετε ένα παπλωματικό τεστ ή μια βιοψία που γίνεται στο γραφείο του γιατρού σας, ή αίμα που τραβήχτηκε από τον νοσηλευτή υγείας σας στο σπίτι. Εάν ο γιατρός ή η νοσοκόμα σας στείλει το δείγμα σε εργαστήριο εκτός δικτύου, αυτό το εργαστήριο μπορεί να σας ισορροπήσει.
Αυτές οι καταστάσεις τιμολόγησης "έκπληξη" είναι ιδιαιτέρως εξοργιστικές για τους ασθενείς, οι οποίοι συχνά πιστεύουν ότι εφ 'όσον έχουν επιλέξει μια ιατρική εγκατάσταση εντός δικτύου, όλη η φροντίδα τους θα καλυφθεί από τους όρους του σχεδίου υγείας που αφορούν το δίκτυο. Για να αντιμετωπιστεί αυτή η κατάσταση, αρκετά κράτη έχουν θεσπίσει κανόνες προστασίας των καταναλωτών που περιορίζουν την τιμολόγηση έκτακτης ισορροπίας (είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι κρατικοί κανόνες ισχύουν γενικά μόνο για σχέδια υγείας που ρυθμίζονται από το κράτος.) Τα αυτοσφαλισμένα σχέδια, τα οποία χρησιμοποιούν οι περισσότεροι μεγάλοι εργοδότες, ρυθμίζονται με ομοσπονδιακό νόμο, στο πλαίσιο του ERISA):
- Η Αριζόνα ενέκρινε το νομοσχέδιο της Γερουσίας 1441 το 2017. Θα τεθεί σε ισχύ το 2019 και θα επιτρέψει στους ασθενείς που λαμβάνουν νομοσχέδιο για την ισορροπία (από παροχέα εκτός δικτύου που πραγματοποίησε υπηρεσίες σε εγκατάσταση στο δίκτυο) αξίας $ 1.000 ή και περισσότερο διαιτησία. Η διαδικασία διαιτησίας θα επιλύσει τελικά το ζήτημα μεταξύ του ιατρικού παροχέα και της ασφαλιστικής εταιρείας, απαλλάσσοντας έτσι τον ασθενή από την ευθύνη για το λογαριασμό του ισοζυγίου.
- Η Νέα Υόρκη έχει προστατεύσει τους ασθενείς από χρεώσεις έκτακτης ισορροπίας από το 2015.
- Η Καλιφόρνια θέσπισε το ΑΒ72 το 2016. ισχύει για τα σχέδια που εκδόθηκαν ή ανανεώθηκαν την ή μετά την 1η Ιουλίου 2017 και εμποδίζει τους ασθενείς να υποχρεούνται να καταβάλλουν χρεώσεις εκτός δικτύου για τη φροντίδα που λαμβάνουν στις εγκαταστάσεις του δικτύου.
- Η Φλόριντα ενέκρινε το HB221 το 2016. Η νομοθεσία προστατεύει τους ασθενείς από την τιμολόγηση έκτακτης ισορροπίας σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και σε καταστάσεις όπου ο ασθενής επιδιώκει τη φροντίδα σε μια εγκατάσταση εντός δικτύου και στη συνέχεια αντιμετωπίζεται - χωρίς άλλη επιλογή - από παροχέα εκτός δικτύου στο πλαίσιο ευκολία.
- Maryland, Ιλινόις και Κονέκτικατ έχουν επίσης κανονισμούς που προστατεύουν τους καταναλωτές από την τιμολόγηση έκτακτης ισορροπίας. Πολλές άλλες πολιτείες έχουν μερική προστασία στη θέση τους.
Η χρέωση ισορροπίας δεν συμβαίνει συνήθως σε παρόχους ή παροχείς εντός δικτύου οι οποίοι αποδέχονται την ανάληψη Medicare, διότι, αν σας εξισορροπήσουν, παραβιάζουν τους όρους της σύμβασής τους με τον ασφαλιστή σας ή το Medicare. Θα μπορούσαν να χάσουν τη σύμβαση, να αντιμετωπίσουν πρόστιμα, να υποστούν σοβαρές κυρώσεις και ακόμη να αντιμετωπίσουν ποινικές διώξεις σε ορισμένες περιπτώσεις.
Μια εξαίρεση από αυτό συμβαίνει όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο δικτύου, αλλά λαμβάνετε μια υπηρεσία που δεν καλύπτεται από την ασφάλιση υγείας σας. Εφόσον ο ασφαλιστής δεν διαπραγματεύεται τιμολόγια για υπηρεσίες που δεν καλύπτει, δεν προστατεύεστε από την έκπτωση που διαπραγματεύεται ο ασφαλιστής. Ο πάροχος μπορεί να χρεώσει οτιδήποτε επιθυμεί και είστε υπεύθυνοι για ολόκληρο το λογαριασμό.
Εάν είστε ισορροπημένοι
Εάν έχετε λάβει έναν λογαριασμό ισοζυγίου ή σκέφτεστε να λάβετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που θα οδηγήσουν σε έναν λογαριασμό ισοζυγίου, έχετε κάποιες επιλογές σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης της κατάστασης. Μάθετε ποιες είναι οι επιλογές σας και ποιες στρατηγικές μπορείτε να χρησιμοποιήσετε για να χειριστείτε τη χρέωση ισορροπίας στο " Χρέωση ισορροπίας - πώς να το χειριστείτε, τι να κάνετε ".
> Πηγές:
> Ταμείο Κοινοπολιτείας. Τιμολόγηση ισορροπίας από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης: Αξιολόγηση της προστασίας των καταναλωτών σε όλα τα κράτη
> Υπουργείο Εργασίας των Ηνωμένων Πολιτειών. Νόμος για την ασφάλεια των συνταξιοδοτικών εισοδημάτων των εργαζομένων.