Μπορεί να υπάρχουν στιγμές όπου είναι απαραίτητο ένας παροχέας Out-of-Network
Ένας πάροχος εκτός δικτύου είναι ένας προμηθευτής που δεν έχει συνάψει σύμβαση με την ασφαλιστική σας εταιρεία για επιστροφή χρημάτων με διαπραγματεύσιμο επιτόκιο. Ορισμένα σχέδια υγείας, όπως τα HMOs , δεν αποδίδουν καθόλου παροχείς εκτός δικτύου, πράγμα που σημαίνει ότι ως ασθενής θα είστε υπεύθυνοι για το πλήρες ποσό που χρεώνει ο γιατρός σας. Άλλα προγράμματα υγείας προσφέρουν κάλυψη για παροχείς εκτός δικτύου, αλλά η ευθύνη των ασθενών σας θα είναι υψηλότερη από ό, τι θα ήταν αν βλέπατε έναν πάροχο στο δίκτυο.
Λόγοι για την επιλογή περίθαλψης εκτός δικτύου
Παρόλο που μπορεί αρχικά να σας κοστίσει περισσότερα χρήματα, ίσως να υπάρχουν φορές που ίσως κρίνετε απαραίτητο, ή ακόμα και ενδεικτικό, τη χρήση παροχέα εκτός δικτύου.
Μερικές φορές δεν έχετε άλλη επιλογή ή έχει νόημα να επιλέξετε έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης εκτός δικτύου. Ακολουθεί μια λίστα με τα σενάρια στα οποία μπορείτε να προσφύγετε για κάλυψη εντός δικτύου ή μπορεί να σας δοθεί αυτόματα:
Έκτακτα περιστατικά: Σε επείγουσα κατάσταση, πρέπει να αναζητήσετε την κοντινότερη διαθέσιμη βοήθεια. Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα απαιτεί από τους ασφαλιστές να καλύπτουν την περίθαλψη έκτακτης ανάγκης σαν να είναι εντός δικτύου, ανεξάρτητα από το αν η επείγουσα περίθαλψη λαμβάνεται σε εγκατάσταση εντός δικτύου ή εκτός δικτύου. Ωστόσο, το δωμάτιο έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου και οι γιατροί μπορούν ακόμα να σας στείλουν ένα νομοσχέδιο ισορροπίας και η τιμολόγηση του υπολοίπου δεν περιορίζεται από το ACA (αν και μερικές πολιτείες το έχουν περιορίσει ). Αν δεν είναι πραγματικά μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης, η επίσκεψή σας δεν θα υποβληθεί σε επεξεργασία ως επεξεργασία στο δίκτυο. θα πρέπει να πάτε σε έναν καλυμμένο προμηθευτή αντ 'αυτού.
Εξειδικευμένη φροντίδα: Εάν έχετε μια σπάνια ασθένεια για την οποία δεν περιλαμβάνεται κάποιος ειδικός στο σχέδιό σας, η φροντίδα εκτός δικτύου μπορεί να είναι κρίσιμη.
Οι μεταβαλλόμενοι πάροχοι θα έθεταν σε κίνδυνο την υγεία σας: Αν βρίσκεστε στη μέση της θεραπείας για σοβαρά ζητήματα ή προβλήματα στο τέλος του κύκλου ζωής σας και ο παροχέας σας εγκαταλείπει το δίκτυο, ίσως είναι προς το συμφέρον σας να συνεχίσετε τη φροντίδα αυτή με την έξοδο από το δίκτυο.
Μπορείτε να κάνετε έκκληση για συνεχιζόμενη κάλυψη εντός δικτύου, αν και μόνο για ένα χρονικό διάστημα ή έναν καθορισμένο αριθμό επισκέψεων.
Εξυπηρέτηση εκτός πόλης: Εάν χρειάζεστε ιατρική περίθαλψη όταν βρίσκεστε μακριά από το σπίτι, μπορεί να χρειαστεί να βγείτε από το δίκτυο, αλλά ορισμένοι ασφαλιστές θα χειριστούν την επίσκεψή σας σε έναν μη συμμετέχοντα πάροχο σαν να ήταν στο δίκτυο. Ωστόσο, οι παροχείς δικτύου ενδέχεται να είναι διαθέσιμοι. Εάν δεν πρόκειται για έκτακτη ανάγκη, είναι καλύτερο να επικοινωνήσετε πρώτα με τον ασφαλιστή σας για να μάθετε.
Προβλήματα εγγύτητας: Το ACA απαιτεί από τους ασφαλιστές να διατηρούν επαρκή δίκτυα παρόχων ανάλογα με την απόσταση και τον χρόνο που πρέπει να ταξιδεύουν τα μέλη για να προσεγγίσουν έναν ιατρικό πάροχο, αλλά οι κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με το τι επαρκούν διαφέρουν από το ένα κράτος στο άλλο. Εάν ζείτε σε μια αγροτική περιοχή και δεν υπάρχει ρεαλιστική πρόσβαση σε έναν παροχέα εντός δικτύου στην περιοχή σας, η συνέχιση της υγείας σας μπορεί να εξαρτάται από τη χρήση ενός μη συμμετέχοντος γιατρού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδέχεται να μπορείτε να υποβάλετε έκκληση για κάλυψη για παροχέα εκτός δικτύου στην περιοχή σας.
Φυσικές καταστροφές: Οι πλημμύρες, οι εκτεταμένες πυρκαγιές, οι τυφώνες και οι ανεμοστρόβιλοι μπορούν να καταστρέψουν τις ιατρικές εγκαταστάσεις και να εξαναγκάσουν τους ανθρώπους να εκκενωθούν σε άλλους τομείς όπου πρέπει να αναζητήσουν υγειονομική περίθαλψη. Μερικές φορές, αυτοί οι ασθενείς μπορεί να είναι επιλέξιμοι για ποσοστά εντός δικτύου στο πλαίσιο δήλωσης έκτακτης ανάγκης από την πολιτεία ή την ομοσπονδιακή κυβέρνηση.
Ο παροχέας εκτός δικτύου μπορεί ακόμα να σας στείλει λογαριασμό
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ακόμα και αν η ασφαλιστική σας εταιρεία αντιμετωπίζει την περίθαλψη σας εκτός δικτύου, σαν να είναι εντός δικτύου, ο ομοσπονδιακός νόμος δεν απαιτεί από τον παροχέα εκτός δικτύου να αποδεχθεί την πληρωμή της ασφαλιστικής σας εταιρείας ως πληρωμή εξ ολοκλήρου.
Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι η ασφαλιστική σας εταιρεία έχει ένα " εύλογο και συνηθισμένο " ποσοστό $ 500 για μια συγκεκριμένη διαδικασία και έχετε ήδη πληρώσει το εκπτώσιμο ποσό σας στο δίκτυο. Στη συνέχεια, καταλήγετε σε μια κατάσταση όπου ένας παροχέας εκτός δικτύου εκτελεί τη διαδικασία, αλλά είναι ένα από τα σενάρια που περιγράφονται παραπάνω και ο ασφαλιστής σας συμφωνεί να πληρώσει τα $ 500.
Αν όμως ο παροχέας εκτός δικτύου χρεώσει 800 δολάρια, μπορεί ακόμα να σας στείλει λογαριασμό για τα άλλα $ 300.
Αυτό ονομάζεται τιμολόγηση του ισοζυγίου και είναι γενικά νόμιμο εάν ο πάροχος δεν βρίσκεται στο δίκτυο του σχεδίου υγείας σας.
Ορισμένα κράτη έχουν αντιμετωπίσει αυτό το ζήτημα για μερικά σενάρια, όπως η Φλόριντα (παροχείς εκτός δικτύου που εργάζονται σε νοσοκομεία εντός δικτύου) και η Νέα Υόρκη (καταστάσεις έκτακτης ανάγκης). Αλλά σε γενικές γραμμές, η τιμολόγηση με ισορροπία εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα όταν οι ασθενείς λαμβάνουν φροντίδα εκτός του δικτύου του ασφαλιστή τους.
> Πηγές:
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid, Κέντρο Πληροφόρησης Καταναλωτών και Εποπτείας Ασφαλίσεων. Ενημερωτικές εκδόσεις σχετικά με την εφαρμογή της προσιτής περίθαλψης, Ορισμός 1. Υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου.
> Ταμείο Κοινοπολιτείας. Τιμολόγηση ισορροπίας από παρόχους: Αξιολόγηση προστασίας των καταναλωτών σε όλα τα κράτη . 2017.
> Αστικό Ινστιτούτο. Ίδρυμα Robert Wood Johnson. Εξασφάλιση της συμμόρφωσης με τα πρότυπα επάρκειας δικτύου: Διδάγματα από τέσσερα κράτη . Μάρτιος 2017.