Η αναθεώρηση της αξιοποίησης είναι η διαδικασία που διασφαλίζει ότι οι υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης χρησιμοποιούνται καταλλήλως. Ο στόχος της αναθεώρησης της χρήσης είναι να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς παίρνουν τη φροντίδα που χρειάζονται, ότι χορηγούνται μέσω αποδεδειγμένων μεθόδων, παρέχονται από έναν κατάλληλο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης και παραδίδονται σε κατάλληλο περιβάλλον. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα την παροχή υψηλής ποιότητας φροντίδας όσο το δυνατόν οικονομικά.
Ποιος αξιολογεί την αξιοποίηση;
Το UR πραγματοποιείται από εταιρείες ασφάλισης υγείας, αλλά και από νοσοκομεία, εταιρείες παροχής υπηρεσιών υγείας στο σπίτι και μυριάδες άλλους τύπους παρόχων υγειονομικής περίθαλψης. Μπορεί να γίνει όταν παρέχεται η φροντίδα, γνωστή ως ταυτόχρονη UR ή μετά την ολοκλήρωση της φροντίδας, γνωστή ως αναδρομική UR.
Το UR συχνά, αλλά όχι πάντα, γίνεται από νοσηλευτές. Συνήθως οι νοσηλευτές έχουν πρωτόκολλα που καθορίζουν ποια είναι η φροντίδα υψηλής ποιότητας και από ποιον και σε ποια ρύθμιση θα πρέπει να χορηγείται. Οι νοσηλευτές της UR στα νοσοκομεία και οι εταιρείες υγείας του σπιτιού συνεργάζονται στενά με τους ομολόγους τους νοσοκόμου UR στις ασφαλιστικές εταιρείες υγείας, καθώς και με την ομάδα βελτίωσης της ποιότητας, την ομάδα κοινωνικής εργασίας, την ομάδα σχεδιασμού απαλλαγής και το κλινικό προσωπικό που φροντίζει τον ασθενή.
Μερικές φορές, η νοσοκόμα UR του νοσοκομείου είναι επίσης ο σχεδιαστής έκλυσης. Όταν ο σχεδιασμός UR και η απαλλαγή συνδυάζονται σε μία εργασία, είναι γνωστή ως διαχείριση περιπτώσεων.
Ένα παράδειγμα αξιολόγησης αξιοποίησης
Ο Σαμ εισάγεται στη ΜΕΘ μέσω της αίθουσας έκτακτης ανάγκης στη μέση της νύχτας μετά από αυτοκινητιστικό ατύχημα. Το επόμενο πρωί, η Νοσοκόμα UR του νοσοκομείου εξετάζει το ιατρικό αρχείο του Σαμ και σημειώνει όλα τα ιατρικά του προβλήματα και θεραπείες.
Συμβουλεύει τα πρωτόκολλά της για να βεβαιωθεί ότι η ΜΕΘ είναι το καλύτερο μέρος για να αντιμετωπιστεί ο Σαμ.
Για παράδειγμα, θα μπορούσε να είναι ότι ο Σαμ θα επωφελείται από τη μετάδοσή του σε ιατρική μονάδα τραυματισμού ειδικότητας στο περιφερειακό κέντρο τραυματισμών. Εναλλακτικά, θα μπορούσε να είναι ότι οι τραυματισμοί του Σαμ δεν είναι τόσο σοβαροί και οι θεραπείες του δεν είναι τόσο περίπλοκες ώστε να δικαιολογούν την ύπαρξη στη ΜΕΘ. θα μπορούσε να φροντίσει πιο αποτελεσματικά και οικονομικά στη μονάδα κλιμάκωσης της ΜΕΘ ή σε χειρουργικό πάτωμα.
Τις περισσότερες φορές, θα διαπιστώσει ότι οι ασθενείς φροντίζονται για το σωστό επίπεδο υπηρεσίας, ότι ο Σαμ θα πρέπει να είναι στη ΜΕΘ δεξιά όπου είναι. Ωστόσο, αν τα πρωτόκολλά της υποδείξουν ότι ένα διαφορετικό επίπεδο φροντίδας θα ήταν πιο κατάλληλο, θα το συζητούσε με τον γιατρό του Σαμ.
Μερικές φορές ο γιατρός μπορεί να παράσχει πρόσθετες πληροφορίες που καθιστούν σαφές ότι ο Σαμ έχει δίκιο εκεί που πρέπει να είναι. Άλλες φορές καθίσταται σαφές ότι ο Σαμ θα φροντίζονταν πιο κατάλληλα σε διαφορετικό περιβάλλον, για παράδειγμα τη μονάδα αποβίβασης της ΜΕΘ ή την ICU του τραυματικού κέντρου του περιφερειακού τραύματος. Εάν συμβαίνει αυτό, η νοσοκόμα UR συνεργάζεται με τον γιατρό και το νοσηλευτικό προσωπικό για να πάρει τον Σαμ όπου μπορεί καλύτερα και αποτελεσματικότερα να φροντίσει.
Η νοσοκόμα UR του νοσοκομείου επικοινωνεί με τη νοσοκόμα UR στην ασφαλιστική εταιρεία υγείας του Sam. Η νοσοκόμα UR του σχεδίου υγείας συγκρίνει τα κλινικά ευρήματα και τις θεραπείες του Σαμ με τα πρωτόκολλα του σχεδίου υγείας.
Στη συνέχεια, ανακοινώνει στην νοσοκόμα του νοσοκομείου UR ότι το σχέδιο υγείας εγκρίνει την εισαγωγή και θεραπεία του Σαμ και εγκρίνει τέσσερις ημέρες νοσηλείας. Θα μπορούσε να προσθέσει οδηγίες για να την έρθει σε επαφή, εάν γίνει εμφανές ότι ο Sam θα χρειαστεί περισσότερες από τέσσερις ημέρες νοσηλείας.
Η νοσοκόμα UR του νοσοκομείου ακολουθεί μαζί με την πρόοδο του Σαμ κάθε μέρα ή δύο. Αν καταστεί σαφές σε αυτήν ότι ο Σαμ δεν θα είναι αρκετά υγιής για να αποφορτιστεί πριν από τις τέσσερις ημέρες που εγκρίθηκαν από την υγειονομική κλινική UR του σχεδίου υγείας, θα έρθει σε επαφή με την υγειονομική κλινική UR του σχεδίου υγείας με μια ενημέρωση σχετικά με την κατάσταση και τις θεραπείες του Σαμ.
Εάν το νοσοκομείο ενημερώσει τη νοσοκόμα UR του σχεδίου υγείας ότι ο Sam δεν θα είναι έτοιμος να πάει στο σπίτι όταν αναμένεται, η νοσοκόμα UR του υγειονομικού προγράμματος θα συμβουλευθεί τα πρωτόκολλά της και είτε θα εγκρίνει περισσότερες ημέρες νοσηλείας ή θα προτείνει ένα πιο κατάλληλο εναλλακτικό περιβάλλον φροντίδας. Για παράδειγμα, αν ο Sam χρειάζεται εντατική φυσική θεραπεία αλλά όχι και τις άλλες ιατρικές υπηρεσίες που παρέχουν τα νοσοκομεία οξείας περίθαλψης, η νοσοκόμα UR του σχεδίου υγείας μπορεί να προτείνει τη μεταφορά του Sam σε μια αποκατάσταση εσωτερικών ασθενών όπου μπορεί να πάρει τη φυσικοθεραπεία και τη νοσηλευτική φροντίδα που χρειάζονται οικονομικά .
Αξιολόγηση αξιοποίησης στο σχέδιο υγείας σας
Το UR που γίνεται από το σχέδιο υγείας σας είναι παρόμοιο με το UR που γίνεται σε ένα νοσοκομείο αλλά με μερικές διαφορές. Για παράδειγμα, εάν μια εισαγωγή στο νοσοκομείο δεν περάσει από το UR στο σχέδιο υγείας, το σχέδιο υγείας πιθανότατα θα αρνηθεί την αξίωση όταν το νοσοκομείο στέλνει το λογαριασμό. Το σχέδιό σας υγείας δεν θα πληρώσει για τη φροντίδα που δεν πιστεύει ότι είναι ιατρικά απαραίτητο ή φροντίδα που δεν παρέχεται σε κατάλληλο περιβάλλον.
Τούτου λεχθέντος, υπάρχουν διαδικασίες προσφυγής που μπορείτε να χρησιμοποιήσετε εσείς και ο γιατρός σας εάν το σχέδιο υγείας σας αρνείται την αξίωση.
Πηγές:
Ινστιτούτο Νομικών Πληροφοριών, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Προϋποθέσεις συμμετοχής - Αξιολόγηση αξιοποίησης. Πρόσβαση 6/16/16.