Αξιόπιστη κάλυψη που ορίζεται και εξηγείται στην απλή αγγλική γλώσσα
Στον κόσμο της ασφάλισης υγείας, αξιόπιστη κάλυψη είναι η ασφαλιστική κάλυψη που είχατε στο παρελθόν, για την οποία λαμβάνετε πίστωση όταν υποβάλλετε αίτηση για νέα ασφάλιση υγείας.
Γιατί θα χρειαζόσασταν πίστωση για την προηγούμενη ασφαλιστική κάλυψη; Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο νέος ασφαλιστής σας μπορεί να σας τιμωρήσει επειδή δεν είχε παρόμοια κάλυψη στο παρελθόν. Ωστόσο, εάν είχατε παρόμοια αξιόπιστη κάλυψη στο πρόσφατο παρελθόν, θα λάβετε πίστωση για την κάλυψη αυτή και δεν θα σας τιμωρηθούν.
Δύο καταστάσεις στις οποίες έχει σημασία η αξιόπιστη κάλυψη
Medicare Part D & Credential Κάλυψη
Εάν δεν εγγραφείτε για την κάλυψη φαρμάκων με συνταγή ιατρού από την Medicare Part D όταν είστε αρχικά επιλέξιμοι για αυτό, συνήθως όταν γυρίσετε 65 ετών, θα σας τιμωρηθούν με την καταβολή υψηλότερων μηνιαίων ασφαλίστρων εάν αποφασίσετε αργότερα να αγοράσετε το Medicare Part D κάλυψη.
Αυτός ο κανόνας υπάρχει για να αποτρέψει τους ανθρώπους από το παιχνίδι με το σύστημα. Χωρίς αυτόν τον κανόνα, οι άνθρωποι θα μπορούσαν να παραιτηθούν από την κάλυψη του Τμήματος Δ για να εξοικονομήσουν μηνιαία ασφάλιστρα όταν έχουν χαμηλό κόστος για ναρκωτικά, αλλά να εγγραφούν για κάλυψη του Μέρος Δ όταν τα μηνιαία φάρμακά τους είναι πιο ακριβά από τα μηνιαία έξοδα ασφάλισης. Το Medicare αποτρέπει αυτό το παιχνίδι του συστήματος κάνοντας τους ανθρώπους που εγγράφονται για Medicare Part D καθυστερημένα να πληρώσουν χρηματική ποινή με τη μορφή υψηλότερων μηνιαίων ασφαλίστρων. Για κάθε μήνα που πηγαίνετε χωρίς κάλυψη, η ασφάλισή σας Medicare Part D θα είναι 1% υψηλότερη. Εάν εγγραφείτε 25 μήνες καθυστέρηση, τα ασφάλιστρά σας θα είναι 25% υψηλότερα για όσο διάστημα έχετε Medicare Part D.
Ωστόσο, δεν είναι σωστό να σας τιμωρήσετε με υψηλότερα ασφάλιστρα αν ο λόγος για τον οποίο δεν αγοράσατε την κάλυψη του Medicare Part D κατά την πρώτη σας εγγραφή ήταν επειδή είχατε ήδη παρόμοια συνταγογραφούμενη κάλυψη φαρμάκων μέσω του εργοδότη, του συνδικάτου, του εργοδότη του συζύγου σας ή του συνταξιούχου σχέδιο. Σε αυτή την περίπτωση, δεν προσπαθούσατε να παίξετε το σύστημα. προσπαθούσατε να αποφύγετε να πληρώσετε δύο φορές για την ίδια κάλυψη.
Εισάγετε την έννοια της αξιόπιστης κάλυψης. Αν μπορείτε να δείξετε ότι έχετε άλλη κάλυψη που παρέχει παρόμοια οφέλη, θα λάβετε πίστωση για την κάλυψη αυτή και θα πληρώσετε το κανονικό ασφάλιστρο και όχι το ασφάλιστρο ποινής.
Η συνταγογραφούμενη κάλυψη φαρμάκων που μετράει ως αξιόπιστη κάλυψη για το μέρος D του Medicare πρέπει να πληροί και τα δύο ακόλουθα κριτήρια:
- Η συνταγογραφούμενη κάλυψη φαρμάκων που είχατε συνεχώς χωρίς διακοπή στην κάλυψη των 63 ημερών ή και περισσότερο από την πρώτη σας εγγραφή στο Medicare Part D.
- Η αναλογιστική αξία της ασφάλισης είναι ίση ή μεγαλύτερη από την αναλογιστική αξία ενός τυποποιημένου σχεδίου Medicare Μέρος Δ.
Πώς ξέρετε εάν η τρέχουσα κάλυψη φαρμάκων συνταγών σας θα μετρηθεί ως αξιόπιστη κάλυψη για το τμήμα D της Medicare; Ο τρέχων ασφαλιστής σας θα πρέπει να σας πω. Οι ασφαλιστές καλούνται να στείλουν μια ειδοποίηση αξιοπρεπούς κάλυψης σε όλους τους εγγεγραμμένους τους, οι οποίοι είναι επιλέξιμοι για κάλυψη του Medicare Part D. Η παρούσα ειδοποίηση θα πρέπει να προηγηθεί της αρχικής περιόδου επιλεξιμότητας του μέρους D του Medicare και πριν από κάθε επόμενη ανοιχτή περίοδο εγγραφής .
Medicare Μέρος Β & Creditable Κάλυψη
Οι ίδιοι βασικοί κανόνες ισχύουν για το Medicare Part B. Αυτή είναι η μερίδα του Medicare που καλύπτει τις υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών και γιατρών και όλοι οι δικαιούχοι του Medicare πληρώνουν ασφάλιστρο για την κάλυψη του Μέρους Β (σε αντίθεση με το Μέρος Α, το οποίο είναι δωρεάν για τους περισσότερους εγγεγραμμένους, δεδομένου ότι πλήρωσαν τους φόρους μισθοδοσίας του Medicare κατά τα έτη εργασίας τους).
Αλλά η ποινή υπολογίζεται λίγο διαφορετικά. Για κάθε δωδεκάμηνη περίοδο που δεν εγγραφόσασταν στο Μέρος Β αφού είχατε επιλέξει και κατά τη διάρκεια της οποίας δεν είχατε αξιόπιστη κάλυψη που κάλυπτε την κάλυψη του Μέρους Β, η ασφάλισή σας στο Μέρος Β θα αυξηθεί κατά 10%. Επομένως, αν δεν εγγραφείτε στο Μέρος Β έως και 37 μήνες από τη στιγμή που είστε επιλέξιμοι και δεν έχετε αξιόπιστη κάλυψη κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, θα πληρώσετε ασφάλιστρα της Μέρους Β που είναι κατά 30% υψηλότερα από τον κανονικό συντελεστή. το υπόλοιπο της ώρας που έχετε κάλυψη Μέρος Β.
Εάν πρόκειται να καθυστερήσετε την εγγραφή στο Μέρος Β, η αξιόπιστη κάλυψή σας πρέπει να προέρχεται από ένα τρέχον σχέδιο που χρηματοδοτείται από εργοδότες (το δικό σου ή το σύζυγό σου).
Σε αντίθεση με το Μέρος Δ που περιγράφηκε παραπάνω, τα οφέλη για την υγεία των συνταξιούχων δεν θεωρούνται αξιόπιστη κάλυψη για την καθυστέρηση του Μέρους Β. Εάν έχετε οφέλη για την υγεία των συνταξιούχων, θα πρέπει να εγγραφείτε στο Μέρος Β όταν είστε αρχικά επιλέξιμοι για να αποφύγετε πιθανή ποινή αργότερα.
Εξαίρεση προϋπάρχουσας κατάστασης, περιόδους αναμονής και έγκυρη κάλυψη
Πριν απο Affordable Care Act , οι προϋπάρχουσες συνθήκες αποτελούσαν εμπόδιο για τους ανθρώπους που εξασφάλιζαν κάλυψη στην ατομική αγορά, ακόμη και στην αγορά που χρηματοδοτείται από εργοδότες. Στην ατομική αγορά, οι ασφαλιστές στα περισσότερα κράτη θα μπορούσαν απλώς να απορρίψουν αιτήσεις από άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες, να αποκλείσουν την προϋπάρχουσα προϋπόθεση επ 'αόριστον ή να αυξήσουν το ασφάλιστρο. Δεν είχε γενικά σημασία αν το πρόσωπο είχε προηγουμένως αξιόπιστη κάλυψη ή όχι.
Τώρα, η ACA απαγορεύει τις προϋπάρχουσες εξαιρέσεις κατάστασης σε όλα τα περιεκτικά ιατρικά σχέδια ασφάλισης εκτός από τα σχέδια ατομικής υγείας που έχουν αποκτήσει τα πανεπιστήμια. Τα σχέδια για μεγάλα σχέδια δεν είναι διαθέσιμα για αγορά από το 2010, αλλά τα άτομα που τα είχαν πριν από την ACA ήταν σε θέση να τα κρατήσουν όσο ο ασφαλιστής τους επέτρεπε να παραμείνουν σε ισχύ και πολλά από αυτά είχαν ήδη υπάρξει εξαιρέσεις κατάστασης.
Όμως, στην αγορά που χρηματοδοτείται από εργοδότες, ο νόμος περί φορητότητας και λογοδοσίας για ασφάλειες υγείας (HIPAA) έχει περιορίσει τον αντίκτυπο των προϋπάρχουσων συνθηκών από τα μέσα της δεκαετίας του '90. Στο πλαίσιο του HIPAA, τα σχέδια που χρηματοδοτούνται από εργοδότες δεν θα μπορούσαν να απορρίψουν τους εγγεγραμμένους με βάση το ιατρικό ιστορικό και αν και επιτρέπονται προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής, θα μπορούσαν να μειωθούν ή να εξαλειφθούν όταν οι εγγεγραμμένοι μπόρεσαν να αποδείξουν προηγούμενη αξιόπιστη κάλυψη. Για να μάθετε περισσότερα σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο η HIPAA βοήθησε τους ανθρώπους με προϋπάρχουσες συνθήκες να χρησιμοποιήσουν την αξιόπιστη κάλυψη τους, ανατρέξτε στην ενότητα " Προϋπάρχοντες όροι - Κατανόηση Εξαιρέσεων και Εξατομικευμένη κάλυψη ".
Παρόλο που εξακολουθούν να υπάρχουν προστασίες HIPAA, τα άτομα που εγγράφονται σε σχέδια που χρηματοδοτούνται από εργοδότες δεν χρειάζεται πλέον να αποδείξουν αξιόπιστη κάλυψη για να αποφύγουν τις προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής, καθώς το ACA δεν επιτρέπει πια τέτοιες περιόδους αναμονής.
Πηγές:
Κώδικας Ομοσπονδιακών Κανονισμών, 42 CFR 423,46 - Ποινή για μεταγενέστερη εγγραφή.
Κώδικας Ομοσπονδιακών Κανονισμών, 42 CFR 423.56 - Διαδικασίες για τον προσδιορισμό και την τεκμηρίωση αξιόπιστου καθεστώτος κάλυψης με συνταγογραφούμενα φάρμακα.
Medicare.gov. Μέρος B Ποινική Ύστερη Εγγραφή.
Medicare.gov. Ειδοποίηση για την Ακαδημαϊκή Κάλυψη.