Η αναλογιστική αξία είναι ένα μέτρο του ποσοστού του κόστους υγειονομικής περίθαλψης που καταβάλλεται από ένα σχέδιο ασφάλισης υγείας. Έγινε ιδιαίτερα σημαντική από την εφαρμογή του νόμου για την προσιτή φροντίδα, επειδή η συμμόρφωση με την ACA απαιτεί τα σχέδια υγείας για τα ατομικά και μικρά ομόλογα να εμπίπτουν σε συγκεκριμένες κλίμακες αναφορικά με την αναλογιστική τους αξία.
Η ίδια η έννοια είναι αρκετά απλή: ένα σχέδιο υγείας πληρώνει ένα ορισμένο ποσοστό των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη, και τα μέλη του σχεδίου πληρώνουν τα υπόλοιπα.
Αλλά είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η αναλογιστική αξία δεν υπολογίζεται σε βάση ανά άτομο. Αντ 'αυτού, υπολογίζεται σε ένα τυπικό πληθυσμό (ο τυπικός πληθυσμός βασίζεται σε στοιχεία που συγκεντρώθηκαν σε 54 εκατομμύρια εγγεγραμμένους σε ατομικά και ομαδικά προγράμματα ασφάλισης υγείας). Με άλλα λόγια, εάν ένα συγκεκριμένο σχέδιο έχει αναλογιστική αξία 70%, θα πληρώσει το 70% του μέσου κόστους υγειονομικής περίθαλψης σε ολόκληρο τον τυποποιημένο πληθυσμό. Δεν θα καταβάλει, ωστόσο, το 70% του κόστους κάθε εγγεγραμμένου .
Ένα σχέδιο, μία αναλογιστική αξία, πολύ διαφορετικά αποτελέσματα για μεμονωμένα μέλη
Για παράδειγμα, εξετάστε ένα σχέδιο με έκπτωση 2,500 δολαρίων και μέγιστο ποσό τραπεζογραμματίων 5,000 δολαρίων, το οποίο καλύπτει μόνο προληπτικές υπηρεσίες πριν από την εκπλήρωση της απαλλαγής. Ας πούμε ότι ο Μπομπ έχει κάλυψη στο πλαίσιο αυτού του σχεδίου και η μοναδική του ιατρική φροντίδα κατά τη διάρκεια του έτους είναι ένα ταξίδι στην επείγουσα φροντίδα για μερικές βελονιές όταν κόβει το χέρι του. Για λόγους απλότητας, θα πούμε ότι ο λογαριασμός επείγουσας φροντίδας είναι 1.500 δολάρια.
Αυτό είναι μικρότερο από το δικαίωμα έκπτωσής του, οπότε ο Bob θα πρέπει να πληρώσει το σύνολο των 1.500 δολαρίων. Με άλλα λόγια, πληρώνει 100 τοις εκατό των δαπανών του για την υγειονομική περίθαλψη για το έτος-και ο ασφαλιστής του έχει πληρώσει 0 τοις εκατό (υποθέτοντας ότι δεν έλαβε καμία προληπτική φροντίδα).
Τώρα ας εξετάσουμε τον Alan, ο οποίος έχει κάλυψη με το ίδιο πλάνο. Ο Alan διαγιγνώσκεται με καρκίνο τον Φεβρουάριο και χτυπά το μέγιστο του τραπεζιού μέχρι το ίδιο μήνα.
Μέχρι το τέλος του έτους, το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας του Alan κατέβαλε 240.000 δολάρια για τη φροντίδα του και ο Alan κατέβαλε 5.000 δολάρια (το μέγιστο του τσέπη του). Στην περίπτωση του Alan, το ασφαλιστήριο συμβόλαιο του κατέβαλε το 98% του κόστους του και ο Alan κατέβαλε μόνο το 2% του κόστους.
Αλλά ο Alan και ο Bob έχουν το ίδιο σχέδιο, και για αυτό το παράδειγμα, θα πούμε ότι είναι ένα ασημένιο σχέδιο , που σημαίνει ότι έχει αναλογιστική αξία περίπου 70 τοις εκατό. Από την άποψη αυτή, είναι προφανές ότι σε μεμονωμένη βάση υπάρχουν μεγάλες διαφορές όσον αφορά το ποσοστό των δαπανών κάθε εγγεγραμμένου που καλύπτονται από το σχέδιο υγείας, καθώς εξαρτάται από το πόση υγειονομική περίθαλψη χρειάζεται κάθε άτομο κατά τη διάρκεια του έτους. Αλλά συνολικά, σε έναν απλό πληθυσμό, το σχέδιο που έχουν ο Bob και ο Alan καλύπτουν κατά μέσο όρο περίπου το 70 τοις εκατό του κόστους.
Η ACA και η αναλογιστική αξία
Σύμφωνα με τους κανονισμούς ACA, όλα τα νέα σχέδια (ατομικά και μικρά ομόλογα του Ιανουαρίου 2014 ή αργότερα) πρέπει να χωρέσουν σε ένα από τα τέσσερα μεταλλικά επίπεδα, τα οποία ταξινομούνται βάσει αναλογιστικής αξίας (σημειώστε ότι καταστροφικά σχέδια που δεν ταιριάζουν στο μέταλλο επιτρέπονται επίσης στην ατομική αγορά, αλλά μπορούν να αγοραστούν μόνο από άτομα ηλικίας κάτω των 30 ετών ή από άτομα που αντιμετωπίζουν κακομεταχείριση από την ατομική εντολή του ACA ).
Τα επίπεδα μετάλλων σχεδιάζονται ως χάλκινα, ασήμι, χρυσά και πλατίνα. Τα σχέδια χαλκού έχουν αναλογιστική αξία περίπου 60 τοις εκατό, ασημένια σχέδια 70 τοις εκατό, σχέδια χρυσού 80 τοις εκατό, και πλατίνα σχεδιάζει 90 τοις εκατό. Επειδή είναι δύσκολο για τους ασφαλιστές να σχεδιάσουν σχέδια που έχουν ακριβή αναλογιστική αξία, το ACA επιτρέπει ένα ελάχιστο εύρος +/- 2. Αυτό σημαίνει, για παράδειγμα, ότι ένα σχέδιο αργύρου μπορεί να έχει αναλογιστική αξία οπουδήποτε από 68% έως 72% και ένα χρυσό σχέδιο μπορεί να έχει αναλογιστική αξία μεταξύ 78% και 82%.
Το Δεκέμβριο του 2016, ο HHS οριστικοποίησε έναν κανόνα που επιτρέπει σε χάλκινα σχέδια (αναλογιστική αξία περίπου 60%) να έχει ένα ελάχιστο εύρος -2 / + 5, ξεκινώντας από το 2018 (με άλλα λόγια, μεταξύ 58 και 65%).
Στη συνέχεια, τον Απρίλιο του 2017, η HHS ολοκλήρωσε τους κανονισμούς σταθεροποίησης της αγοράς που επιτρέπουν την επέκταση της κλίμακας de minimis σε -4 / + 2 για τα σχέδια ασήμι, χρυσού και πλατίνας και περαιτέρω επέκταση της νέας κλίμακας de minimus για χάλκινα σχέδια -4 / + 5 .
Σύμφωνα με τους νέους κανόνες που ισχύουν το 2018:
- Τα σχέδια χαλκού μπορούν να έχουν αναλογιστικές αξίες μεταξύ 56% και 65%.
- Τα σχέδια ασημιού μπορούν να έχουν αναλογιστικές τιμές μεταξύ 66 και 72 τοις εκατό.
- Τα σχέδια χρυσού μπορούν να έχουν αναλογιστικές τιμές μεταξύ 76% και 82%.
- Τα σχέδια πλατίνας μπορούν να έχουν αναλογιστικές τιμές μεταξύ 86% και 92%.
Υπολογισμός της αναλογιστικής τιμής: υπολογίζονται μόνο τα EHB εντός δικτύου
Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δημιούργησε έναν υπολογισμό της αναλογιστικής αξίας - ο οποίος ενημερώνεται ετησίως - που οι ασφαλιστές χρησιμοποιούν για να προσδιορίσουν την αναλογιστική αξία των σχεδίων που προτείνουν για το επόμενο έτος (εδώ εξηγείται ο υπολογισμός αναλογιστικής αξίας 2017).
Μόνο οι υπηρεσίες που θεωρούνται βασικά οφέλη για την υγεία (EHB) υπολογίζονται στον υπολογισμό. Οι ασφαλιστές επιτρέπεται να καλύπτουν πρόσθετες υπηρεσίες, αλλά αυτό δεν λαμβάνεται υπόψη για την αναλογιστική αξία του σχεδίου.
Επιπλέον, οι υπολογισμοί της αναλογιστικής αξίας ισχύουν μόνο για την κάλυψη εντός δικτύου, οπότε η κάλυψη εκτός δικτύου που παρέχει ένα σχέδιο, εάν υπάρχει, δεν αποτελεί μέρος του προσδιορισμού της αναλογιστικής αξίας ενός σχεδίου.
Τα μεγάλα ομαδικά και αυτοσφαλισμένα σχέδια έχουν διαφορετικούς κανόνες
Οι αναλογιστικές απαιτήσεις για το επίπεδο μεταλλικών αξιών στο ACA ισχύουν για τα σχέδια μεμονωμένων και μικρών ομάδων. Όμως, τα μεγάλα ομαδικά σχέδια ( στα περισσότερα κράτη, δηλαδή περισσότεροι από 50 εργαζόμενοι, αλλά σε λίγα κράτη σημαίνει περισσότερους από 100 υπαλλήλους ) και τα αυτοσφαλισμένα σχέδια έχουν διαφορετικούς κανόνες.
Για τα μεγάλα ομαδικά και αυτοσφαλισμένα σχέδια, η απαίτηση είναι ότι το σχέδιο παρέχει ελάχιστη αξία, η οποία ορίζεται ότι καλύπτει τουλάχιστον το 60% του κόστους για έναν τυποποιημένο πληθυσμό. Υπάρχει ένας υπολογιστής ελάχιστης αξίας που είναι παρόμοιος με τον αριθμητικό υπολογισμό της αναλογιστικής αξίας που χρησιμοποιείται για τα σχέδια μεμονωμένων και μικρών ομάδων, αλλά οι αριθμομηχανές έχουν αρκετές βασικές διαφορές .
Τα μεγάλα ομαδικά και αυτοσφαλιστικά σχέδια δεν χρειάζεται να συμμορφώνονται με τις κατηγορίες μεταλλικών επιπέδων που ισχύουν στην αγορά μεμονωμένων και μικρών ομίλων, επομένως μπορεί να υπάρξουν περισσότερες παραλλαγές από το ένα σχέδιο στο άλλο στην μεγάλη ομάδα και την αυτοσφαλιστική αγορά. Τα σχέδια αυτά πρέπει να καλύπτουν τουλάχιστον το 60% του μέσου κόστους ενός τυποποιημένου πληθυσμού, αλλά μπορούν να καλύπτουν οποιοδήποτε ποσοστό του κόστους πάνω από αυτό το επίπεδο, χωρίς να χρειαστεί να διαμορφώνουν τα οφέλη τους για να ταιριάζουν σε περιορισμένα όρια.
Τα σχέδια με την ίδια αναλογιστική αξία έχουν συνήθως διαφορετικά σχέδια
Ο υπολογισμός αναλογιστικής αξίας επιτρέπει στους ασφαλιστές να σχεδιάσουν μοναδικά σχέδια που όλα καταλήγουν στο ίδιο εύρος αναλογιστικών τιμών. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο μπορείτε να δείτε 10 διαφορετικά σχέδια ασήμι και να δείτε 10 πολύ διαφορετικά σχέδια σχέδια, με ένα ευρύ φάσμα deductibles , copays, και coinsurance .
Η ανταλλαγή ασφάλισης υγείας στην Καλιφόρνια απαιτεί την τυποποίηση όλων των σχεδίων για μεμονωμένες και μικρές ομάδες, πράγμα που σημαίνει ότι σε ένα συγκεκριμένο μεταλλικό επίπεδο όλα τα διαθέσιμα σχέδια είναι ουσιαστικά πανομοιότυπα όσον αφορά τα οφέλη από το ένα σχέδιο στο άλλο, αν και όλα έχουν διαφορετικά δίκτυα παρόχων . Υπάρχουν πολλά άλλα κράτη που απαιτούν κάποια τυποποιημένα σχέδια, αλλά επιτρέπουν και μη τυποποιημένα σχέδια και το HealthCare.gov έκανε το ντεμπούτο τυποποιημένα σχέδια (πέραν των μη τυποποιημένων σχεδίων) το 2017.
Αλλά η τυποποίηση του σχεδίου δεν είναι το ίδιο με την αναλογιστική αξία. Αν μια κατάσταση ή μια ανταλλαγή απαιτεί τυποποίηση των σχεδίων, όλα τα διαθέσιμα σχέδια θα έχουν τα ίδια ακριβή οφέλη ανεξάρτητα από τις μετρήσεις που χρησιμοποιούνται για την τυποποίηση (deductibles, copays, coinsurance, max-pocket maximum, κ.λπ.). Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τις απαιτήσεις αναλογιστικής αξίας, οι οποίες επιτρέπουν σημαντικές διακυμάνσεις όσον αφορά τον σχεδιασμό του σχεδίου και τα οφέλη, ακόμη και για σχέδια που έχουν την ίδια αναλογιστική αξία.
Η διακύμανση μεταξύ σχεδίων στο ίδιο μέταλλο μπορεί να συμβεί ακόμα και όταν τα σχέδια έχουν την ίδια αναλογιστική αξία (π.χ. δύο σχέδια με διαφορετικά σχέδια παροχών μπορούν να έχουν αναλογιστική αξία ακριβώς 80%). Αλλά η επιτρεπόμενη κλίμακα de minimus σε κάθε μεταλλικό επίπεδο-και η επέκταση της κλίμακας για το 2018- αυξάνει περαιτέρω την παραλλαγή που επιτρέπεται σε ένα μόνο μεταλλικό επίπεδο. Για το 2018, ένα σχέδιο με αναλογιστική αξία 56 τοις εκατό είναι ένα χάλκινο σχέδιο, και έτσι είναι ένα σχέδιο με αναλογιστική αξία 65 τοις εκατό. Προφανώς, τα δύο αυτά σχέδια θα έχουν πολύ διαφορετικά σχέδια παροχών, αλλά και τα δύο θα θεωρούνται χάλκινα σχέδια.
> Πηγές:
> Αμερικανική Ακαδημία Αναλογιστών MV / AV Practice Σημείωση Ομάδα Εργασίας > Ελάχιστη Αξία και Αναλογιστικές Αξίες Με βάση το νόμο περί Προσιτής Φροντίδας . Απρίλιος 2014.
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών. Τελική 2017 Μεθοδολογία Υπολογιστή Αναλογιστικής Αξίας . 21 Ιανουαρίου 2016.
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών. Προστασία των ασθενών και οικονομικά προσιτή νομοθεσία, Σταθεροποίηση της αγοράς . Απρίλιος 2017
> Ομοσπονδιακό μητρώο. Προστασία των ασθενών και Προσιτή Φροντίδα Νόμος? Ειδοποίηση HHS σχετικά με τις παροχές και τις παραμέτρους πληρωμής για το 2018. Τροποποιήσεις στις Ειδικές Περίοδοι Εγγραφής και στο Πρόγραμμα Πελάτης που Λειτουργεί από τον Καταναλωτή. 22 Δεκεμβρίου 2016.