Copay vs. Coinsurance: Ποια είναι η διαφορά και ποια είναι πιο επικίνδυνη;

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ ενός copayment και coinsurance; Και οι δύο copayand coinsurance βοηθούν τις εταιρείες ασφάλισης υγείας να εξοικονομήσουν χρήματα (και επομένως να κρατήσουν τα ασφάλιστρά σας χαμηλότερα) καθιστώντας σας υπεύθυνο για μέρος των λογαριασμών υγειονομικής περίθαλψης σας. Και οι δύο είναι μορφές κατανομής του κόστους , που σημαίνει ότι πληρώνετε μέρος του κόστους της περίθαλψης σας και η ασφαλιστική εταιρεία υγείας πληρώνει μέρος του κόστους της φροντίδας σας.

Η διαφορά μεταξύ copay και coinsurance είναι

Πώς λειτουργεί το Copay

Μια αντιπαροχή είναι ένα καθορισμένο ποσό που πληρώνετε κάθε φορά που χρησιμοποιείτε έναν συγκεκριμένο τύπο υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης. Για παράδειγμα, μπορεί να έχετε ένα copay $ 40 για να δείτε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας και ένα copay $ 20 για να συμπληρώσετε μια συνταγή. Πληρώνετε το ποσό copay? η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας πληρώνει το υπόλοιπο του λογαριασμού. Το copay για την συγκεκριμένη υπηρεσία δεν αλλάζει, ανεξάρτητα από το πόσο κοστίζει ο γιατρός ή πόσο κοστίζει η συνταγή.

Σε αντίθεση με μια έκπτωση που πληρώνεται μόνο μια φορά το χρόνο, πληρώνετε το copay κάθε φορά που χρησιμοποιείτε αυτόν τον τύπο υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης. Έτσι, αν έχετε ένα copay $ 40 για τις επισκέψεις γραφείου του γιατρού και βλέπετε τον γιατρό τρεις φορές για τον αστράγαλο σας, θα πρέπει να πληρώσετε 40 δολάρια κάθε επίσκεψη, για συνολικά $ 120.

Πώς λειτουργεί η συνασφάλιση

Με την αλληλογραφία, πληρώνετε ένα ποσοστό του κόστους μιας υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης (συνήθως αφού συναντήσετε την έκπτωσή σας και πρέπει μόνο να συνεχίσετε να πληρώνετε συνασφάλιση έως ότου ικανοποιήσετε τη μέγιστη εκτός τσέπης του σχεδίου σας για το έτος). Η ασφαλιστική σας εταιρεία πληρώνει το υπόλοιπο κόστος.

Για παράδειγμα, αν έχετε 20% coinsurance για νοσηλεία, αυτό σημαίνει ότι πληρώνετε το 20% του κόστους της νοσηλείας και ο ασφαλιστής υγείας σας πληρώνει το υπόλοιπο 80%.

Δεδομένου ότι οι εταιρείες ασφάλισης υγείας διαπραγματεύονται για μειωμένες τιμές από τους παροχείς τους στο δίκτυο , πληρώνετε την ασφάλιση με το προεξοφλημένο επιτόκιο . Για παράδειγμα, αν χρειάζεστε μαγνητική τομογραφία, η συσκευή MRI μπορεί να έχει κανονικό ρυθμό $ 600. Αλλά επειδή η ασφαλιστική σας εταιρεία έχει διαπραγματευτεί ένα προεξοφλημένο επιτόκιο ύψους $ 300, το κόστος συνασφάλισης θα είναι το 20% του προεξοφλητικού επιτοκίου των $ 300 ή $ 60. Η χρέωση της συνασφάλισης με το πλήρες επιτόκιο και όχι το προεξοφλημένο επιτόκιο είναι ένα κοινό σφάλμα χρέωσης που θα σας κοστίσει περισσότερο από ό, τι θα έπρεπε να πληρώσετε. Αν το σχέδιό σας χρησιμοποιεί συνασφάλιση, θα θέλετε να βεβαιωθείτε ότι ο λογαριασμός σας αποστέλλεται πρώτα στον φορέα ασφάλισης υγείας σας για τυχόν εφαρμοστέες προσαρμογές και στη συνέχεια το τμήμα σας χρεώνεται σε εσάς (σε αντίθεση με την πληρωμή του ποσοστού εκ των προτέρων κατά τη στιγμή υπηρετικός).

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του Copay έναντι συνασφάλισης

Το πλεονέκτημα ενός copay είναι ότι δεν υπάρχει καμία έκπληξη για το πόσο μια υπηρεσία θα σας κοστίσει. Εάν το copay σας είναι $ 40 για να δείτε τον γιατρό, ξέρετε ακριβώς πόσα θα χρωστάτε πριν καν κάνετε το ραντεβού.

Από την άλλη πλευρά, εάν η υπηρεσία κοστίζει πραγματικά λιγότερο από το copay, θα πρέπει να πληρώσετε το πλήρες copay (αυτό μπορεί μερικές φορές να συμβαίνει με τις γενικές συνταγές, οι οποίες ενδέχεται να έχουν τόσο χαμηλό κόστος λιανικής ώστε το copay του σχεδίου υγείας σας για τη Βαθμίδα 1 φάρμακα μπορεί να είναι υψηλότερα από το κόστος λιανικής των φαρμάκων). Εάν βλέπετε συχνά το γιατρό ή συμπληρώνετε πολλές συνταγές, τα copayments μπορούν να προστεθούν γρήγορα.

Η συνασφάλιση είναι πιο επικίνδυνη για εσάς δεδομένου ότι δεν θα γνωρίζετε ακριβώς πόσο θα χρεώσετε μέχρι την εκτέλεση της υπηρεσίας. Για παράδειγμα, μπορείτε να πάρετε μια εκτίμηση $ 6000 για την επερχόμενη χειρουργική επέμβαση. Δεδομένου ότι έχετε μια συνασφάλιση 20%, το μερίδιό σας στο κόστος θα πρέπει να είναι $ 1200.

Αλλά τι γίνεται αν ο χειρουργός συναντήσει ένα απροσδόκητο πρόβλημα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και πρέπει να το διορθώσει; Ο λογαριασμός σας για χειρουργική επέμβαση θα μπορούσε να βγει σε 10.000 δολάρια αντί για την αρχική εκτίμηση $ 6000. Επειδή η ασφάλισή σας είναι 20% του κόστους, οφείλετε τώρα $ 2000 και όχι τα $ 1200 που είχατε προγραμματίσει (το ανώτατο όριο του τραπεζιού της υγείας σας θα καλύψει το ποσό που οφείλετε, επομένως αυτό δεν αποτελεί απεριόριστο κίνδυνο).

Οι ασφαλιστικές εταιρείες όπως οι συμφωνίες συνασφάλισης, επειδή γνωρίζουν ότι θα πρέπει να επωμιστείτε μεγαλύτερο μερίδιο του κόστους για ακριβά πράγματα κάτω από μια συμφωνία συνασφάλισης από ό, τι θα κάνατε αν πληρώνετε ένα απλό copay. Ελπίζουν ότι σας ενθαρρύνει να βεβαιωθείτε ότι χρειάζεστε πραγματικά αυτό το ακριβό τεστ ή διαδικασία, δεδομένου ότι το μέρος σας του κόστους μπορεί να είναι πολλά χρήματα, ακόμα και αν είναι μόνο το 20% ή το 30% του λογαριασμού.

Πότε Απαιτείται η Αφαίρεση;

Τα περισσότερα προγράμματα ασφάλισης υγείας έχουν δικαίωμα έκπτωσης που πρέπει να πληρούνται πριν ξεκινήσει η διάσπαση της ασφάλισης. Αυτό σημαίνει ότι θα πληρώσετε το 100% του κόστους διαπραγμάτευσης του σχεδίου για την ιατρική σας περίθαλψη μέχρι να φτάσετε στην έκπτωση. πληρώνετε το μέγιστο ποσό της τσέπης σας για το έτος.

Τα Copays συνήθως ισχύουν από την αρχή, ακόμα κι αν δεν έχετε πληρώσει ακόμα την έκπτωσή σας, δεδομένου ότι τείνουν να ισχύουν για υπηρεσίες που είναι ξεχωριστές από την εκπεστέα. Έτσι, το σχέδιό σας μπορεί να έχει δικαίωμα έκπτωσης και συνασφάλισης που ισχύει για την ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, αλλά copays που ισχύουν για επισκέψεις γραφείου και συνταγές.

Πώς χρησιμοποιείται ένα Copay και coinsurance μαζί

Δεν πρέπει συνήθως να πληρώνετε τόσο copay όσο και coinsurance στην ίδια υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης. Για παράδειγμα, θα ήταν ασυνήθιστο να πληρώσετε ένα αντίγραφο των 40 δολαρίων για επίσκεψη γραφείου γιατρού και στη συνέχεια πρέπει επίσης να πληρώσετε μια συνασφάλιση 20% του κόστους για την ίδια επίσκεψη. Ωστόσο, δεν είναι παράνομο για τους ασφαλιστές υγείας να το απαιτούν αυτό. Διαβάστε προσεκτικά τη περίληψη οφέλους όταν επιλέγετε ένα σχέδιο υγείας, ώστε να γνωρίζετε εάν ένα σχέδιο υγείας απαιτεί αυτή τη διπλή μορφή κατανομής κόστους.

Μπορεί να καταλήξετε ταυτόχρονα ένα copay και coinsurance για διάφορα μέρη μιας περίπλοκης υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης. Δείτε πώς μπορεί να λειτουργήσει αυτό. Ας πούμε ότι έχετε ένα copay $ 50 για επισκέψεις γιατρού ενώ είστε στο νοσοκομείο και 30% coinsurance για νοσηλεία. Εάν ο γιατρός σας επισκέπτεται τέσσερις φορές στο νοσοκομείο, θα καταλήξετε να έχετε ένα copay αξίας 50 δολαρίων για καθεμία από αυτές τις επισκέψεις, συνολικά 200 δολάρια σε τέλη copay. Θα χρεώσετε επίσης το νοσοκομείο με 30% συνδρομή ασφάλισης για το μερίδιό σας στο νοσοκομειακό λογαριασμό. Μπορεί να φανεί ότι σας ζητείται να πληρώσετε τόσο copay όσο και coinsurance για την ίδια διαμονή στο νοσοκομείο. Αλλά, πληρώνετε πραγματικά ένα copay για τις υπηρεσίες του γιατρού, και coinsurance για τις υπηρεσίες του νοσοκομείου, οι οποίες χρεώνονται χωριστά.

Ορισμένα σχέδια υγείας έχουν copays που ισχύουν σε ορισμένες περιπτώσεις αλλά παραιτούνται σε άλλες. Ένα κοινό παράδειγμα είναι τα αντίγραφα που ισχύουν για επισκέψεις σε αίθουσες έκτακτης ανάγκης αλλά παραιτούνται εάν καταλήξετε να γίνετε δεκτοί στο νοσοκομείο. Σύμφωνα με αυτό το είδος σχεδίου, μια επίσκεψη στο ER που δεν οδηγεί σε εισαγωγή στο νοσοκομείο μπορεί να είναι ένα copay αξίας $ 100. Αλλά εάν η κατάσταση είναι αρκετά σοβαρή ώστε να καταλήξετε να νοσηλευτείτε, δεν θα χρειαστεί να πληρώσετε τα 100 δολάρια copay, αλλά θα έπρεπε να πληρώσετε την έκπτωση και την coinsurance σας (για την πλήρη επίσκεψη στο νοσοκομείο, συμπεριλαμβανομένου του χρόνου σας στο ER και ο χρόνος σας ως εισερχόμενος ασθενής), μέχρι το μέγιστο της τσέπης για το σχέδιό σας.

Copays και coinsurance για συνταγογραφούμενα φάρμακα

Η διαφορά μεταξύ copay και coinsurance μπορεί να είναι ιδιαίτερα συγκεχυμένη με τη συνταγογραφούμενη κάλυψη φαρμάκων. Οι περισσότεροι ασφαλιστές υγείας έχουν μια φόρμα φαρμάκων που σας λέει ποια φάρμακα καλύπτει το σχέδιο υγείας και ποιος τύπος κατανομής κόστους είναι απαραίτητος. Η φόρμα περιέχει φάρμακα σε διαφορετικές κατηγορίες τιμών ή σε κατηγορίες και απαιτεί διαφορετική ρύθμιση κατανομής κόστους για κάθε κατηγορία.

Για παράδειγμα, η χαμηλότερη βαθμίδα μπορεί να είναι γενόσημα φάρμακα και κοινά, παλαιότερα, φτηνά φάρμακα. Αυτή η βαθμίδα μπορεί να απαιτήσει ένα copay των $ 15 για μια 90 ημερών προμήθεια ενός φαρμάκου. Η δεύτερη βαθμίδα μπορεί να είναι πιο ακριβά φάρμακα επώνυμων ονομάτων και να απαιτεί ένα copay $ 35 για μια προσφορά 90 ημερών. Όμως, το ανώτερο επίπεδο (στα περισσότερα σχέδια υγείας, είτε πρόκειται για βαθμίδα 4 ή 5, αλλά ορισμένα σχέδια υγείας σπάνε τα ναρκωτικά σε έξι επίπεδα) μπορεί να είναι πραγματικά ακριβά φάρμακα ειδικότητας που κοστίζουν χιλιάδες δολάρια ανά δόση.

Για αυτό το επίπεδο, το σχέδιο υγείας μπορεί να εγκαταλείψει την κατανομή του κόστους copay που χρησιμοποιεί στις χαμηλότερες βαθμίδες και να μεταβεί σε συνασφάλιση οπουδήποτε από 20% έως 40%. Η συνύπαρξη των πιο δαπανηρών φαρμάκων επιτρέπει στον ασφαλιστή να περιορίσει τον οικονομικό κίνδυνο μεταφέροντας ένα μεγαλύτερο μερίδιο του κόστους του φαρμάκου πίσω σε σας. Αυτό μπορεί να προκαλέσει σύγχυση, καθώς οι περισσότερες συνταγές σας απαιτούν ένα σταθερό copay, αλλά οι πιο ακριβές συνταγές, τα κορυφαία φάρμακα, απαιτούν ένα ποσοστό coinsurance παρά ένα copay.

Εάν βρίσκεστε σε αυτή την κατάσταση και αντιμετωπίζετε τη δυνατότητα να πληρώσετε χιλιάδες δολάρια το μήνα για φάρμακα ειδικής ιατρικής, θα είστε ευτυχείς να ξέρετε ότι μόλις έχετε συνειδητοποιήσει το μέγιστο ύψος του τραπεζιού σας για το έτος, το σχέδιο υγείας θα αρχίσει να πληρώνει 100 τοις εκατό του κόστους των φαρμάκων για το υπόλοιπο του έτους. Εκτός αν το σχέδιό σας είναι grandmathered ή grandfathered , το μέγιστο του τσέπης δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερο από $ 7.150 το 2017 και $ 7.350 το 2018 (αυτά τα όρια ισχύουν για ένα μόνο άτομο · εάν περισσότερα από ένα άτομα στην οικογένειά σας χρειάζονται ιατρική περίθαλψη, όριο είναι διπλάσιο).

Η συνασφάλιση έναντι του copay μπορεί να προκαλέσει σύγχυση, αλλά η κατανόηση της διαφοράς μεταξύ copay και coinsurance σημαίνει ότι είστε καλύτερα εξοπλισμένοι για να επιλέξετε ένα σχέδιο υγείας που να ανταποκρίνεται στις προσδοκίες σας, τον προϋπολογισμό για τα ιατρικά έξοδα και να εντοπίσετε λάθη στους ιατρικούς λογαριασμούς σας.

> Πηγές:

> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, Προστασία Ασθενών και Προσιτό Νοσηλευτικό Φόρουμ, HHS Ανακοίνωση Παροχής Οφέλους και Παράμετροι Πληρωμής για το 2017. 8 Μαρτίου 2016.

> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών. Προστασία ασθενών και Προσιτό Νοσηλευτικό Φόρουμ, HHS Ανακοίνωση Παροχής Οφέλους και Παράμετροι Πληρωμής για 201 8. 22 Δεκεμβρίου 2016.