Πώς να αποκρυπτογραφήσετε την επεξήγηση των οφελών σας
Τι είναι μια επεξήγηση των οφελών;
Μια Επεξήγηση Παροχών (EOB) είναι ένα έντυπο ή έγγραφο που μπορεί να σας αποσταλεί από την ασφαλιστική σας εταιρεία αρκετές εβδομάδες ή μήνες μετά από την ύπαρξη υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης που καταβλήθηκε από την ασφαλιστική εταιρεία (ή μετά την υποβολή αξίωσης, ακόμη και αν η ολόκληρο το κόστος εφαρμόστηκε στην έκπτωση και θεωρήσατε την ευθύνη σας).
Θα πρέπει να πάρετε ένα EOB αν έχετε ιδιωτική ασφάλιση υγείας, ένα σχέδιο υγείας από τον εργοδότη σας, ή Medicare.
Μια συμβουλή από τον Δρ Μάικ: Αν είστε μέλος ενός οργανισμού συντήρησης υγείας (HMO) που πληρώνει τον γιατρό σας μέσω καταβολής χρημάτων (ένα συγκεκριμένο ποσό κάθε μήνα για να σας φροντίζει), μπορεί να μην λάβετε EOB επειδή ο γιατρός σας είναι όχι τη χρέωση της ασφαλιστικής εταιρείας. Αυτός ο τύπος ρύθμισης δεν είναι κοινός.
Το EOB σας παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο καταβλήθηκε για λογαριασμό σας ασφαλιστική απαίτηση από πάροχο υγείας (όπως γιατρό ή νοσοκομείο).
Ποιες είναι οι πληροφορίες στην εξήγησή μου σχετικά με τα οφέλη;
Το EOB σας έχει πολλές χρήσιμες πληροφορίες που μπορεί να σας βοηθήσουν να παρακολουθήσετε τις δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης και να σας υπενθυμίσω τις ιατρικές υπηρεσίες που λάβατε τα τελευταία χρόνια.
Ένα τυπικό EOB έχει τις ακόλουθες πληροφορίες:
- Ασθενής: Το όνομα του ατόμου που έλαβε την υπηρεσία. Αυτό μπορεί να είναι εσείς ή ένα από τα εξαρτώμενα από εσάς άτομα.
- Αριθμός ασφαλισμένου ID: Ο αναγνωριστικός αριθμός που σας έχει εκχωρηθεί από την ασφαλιστική σας εταιρεία. Αυτό θα πρέπει να ταιριάζει με τον αριθμό της ασφαλιστικής σας κάρτας.
- Αριθμός αξίωσης: Ο αριθμός που προσδιορίζει ή αναφέρεται στην αξίωση που υποβάλατε είτε εσείς είτε ο πάροχος υγείας σας στην ασφαλιστική εταιρεία. Μαζί με τον αριθμό ασφαλιστικής σας ταυτότητας, θα χρειαστείτε αυτόν τον αριθμό απαιτήσεων εάν έχετε οποιεσδήποτε ερωτήσεις σχετικά με το σχέδιο υγείας σας.
- Παροχέας: Το όνομα του παροχέα που πραγματοποίησε τις υπηρεσίες για εσάς ή για τους εξαρτώμενους. Αυτό μπορεί να είναι το όνομα ενός γιατρού, ενός εργαστηρίου, ενός νοσοκομείου ή άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης.
- Τύπος υπηρεσίας: Κωδικός και σύντομη περιγραφή της υπηρεσίας υγείας που λάβατε από τον πάροχο.
- Ημερομηνία υπηρεσίας: Οι ημερομηνίες έναρξης και λήξης της υπηρεσίας υγείας που λάβατε από τον πάροχο. Εάν η αξίωση είναι για επίσκεψη γιατρού, οι ημερομηνίες έναρξης και λήξης θα είναι οι ίδιες.
- Χρέωση (επίσης γνωστό ως Χρεωσμένες χρεώσεις): Το ποσό που ο παροχέας σας χρέωσε την ασφαλιστική σας εταιρεία για την υπηρεσία.
- Μη Καλυπτόμενο Ποσό: Το χρηματικό ποσό που η ασφαλιστική σας εταιρεία δεν κατέβαλε στον παροχέα σας. Δίπλα σε αυτό το ποσό μπορείτε να δείτε έναν κωδικό που δίνει τον λόγο ότι ο γιατρός δεν πληρώθηκε ένα συγκεκριμένο ποσό. Μια περιγραφή αυτών των κωδικών βρίσκεται συνήθως στο κάτω μέρος του EOB, στο πίσω μέρος του EOB σας ή σε μια σημείωση που επισυνάπτεται στο EOB σας. Οι ασφαλιστές διαπραγματεύονται γενικά τα ποσοστά πληρωμής με τους γιατρούς, επομένως το ποσό που καταβάλλεται (συμπεριλαμβανομένων των μεριδίων που καταβάλλει ο ασφαλιστής και ο ασθενής) είναι συνήθως μικρότερο από το ποσό των λογαριασμών παρόχου. Η διαφορά αναφέρεται με κάποιο τρόπο στο EOB, με είτε ένα ποσό που δεν καλύπτεται, είτε ένα συνολικό καλυμμένο ποσό που είναι χαμηλότερο από το χρεωμένο τέλος.
- Συνολικό κόστος ασθενούς: Το ποσό χρημάτων που οφείλετε ως το μερίδιό σας στο λογαριασμό. Το ποσό αυτό εξαρτάται από τις ανάγκες σας εκτός του τραπεζιού του σχεδίου υγείας σας, όπως ετήσια έκπτωση, συντηρήσεις και συνασφάλιση. Επίσης, μπορεί να έχετε λάβει μια υπηρεσία που δεν καλύπτεται από το σχέδιο υγείας σας, οπότε είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή του πλήρους ποσού.
Πρόσθετες πληροφορίες μπορεί να περιλαμβάνουν το ποσό της πληρωμής που έχει πράγματι γίνει στον πάροχο και το ποσό της ετήσιας έκπτωσής σας και του μέγιστου ποσού που έχετε πληρώσει.
Ανάλογα με την EOB της ασφαλιστικής σας εταιρείας, η σειρά των πληροφοριών μπορεί να διαφέρει.
Ένα παράδειγμα ενός EOB:
Frank F.
είναι ένας άνδρας ηλικίας 67 ετών με διαβήτη τύπου 2 και υψηλή αρτηριακή πίεση. Είναι εγγεγραμμένος σε ένα σχέδιο Medicare Advantage και βλέπει τον γιατρό του κάθε τρεις μήνες για την παρακολούθηση του διαβήτη του. Έξι εβδομάδες μετά την τελευταία του επίσκεψη, ο Frank έλαβε ένα EOB με τις ακόλουθες πληροφορίες:
- Ασθενής: Frank F.
- Αριθμός ασφαλισμένου ID: 82921-804042125-00 - Αριθμός ταυτοποίησης του σχεδίου Medicare Advantage του Frank
- Αριθμός Αίτησης : 64611989 - ο αριθμός που αντιστοιχεί σε αυτήν την απαίτηση από το Σχέδιο Medicare Advantage του Frank
- Παροχέας: David T. MD - το όνομα του γιατρού πρώτης φροντίδας του Φρανκ
- Τύπος υπηρεσίας: Επίσκεψη παρακολούθησης
- Ημερομηνία υπηρεσίας: 11/21/09 - την ημέρα που ο Φρανκ επισκέφθηκε το γραφείο με τον Δρ. David T.
- Χρέωση: 135,00 δολαρίων - το ποσό που ο Δρ. Δαβίδ Τ. Χρέωσε το σχέδιο Advantage του Medicare
- Δεν καλύπτεται ποσό: 70,00 δολάρια - το ποσό του νομοσχεδίου του Δρ. Δαβίδ Τ που το σχέδιο του Φράνκ δεν θα πληρώσει. Ο κωδικός δίπλα σε αυτό ήταν 264, ο οποίος περιγράφηκε στο πίσω μέρος του EOB του Φρανκ ως "Over What Medicare Allows"
- Συνολικό κόστος για τον ασθενή: 15,00 δολάρια - Το γραφείο του Frank επισκέπτεται το copayment
- Ποσό που καταβλήθηκε στον παροχέα: 50,00 δολάρια - το χρηματικό ποσό που το Σχέδιο Medicare Advantage του Frank έστειλε στον Δρ. David T.
Κάποια μαθηματικά: Ο Δρ David T. δικαιούται $ 65 (χρέωση του $ 135 μείον το ποσό που δεν καλύπτεται από $ 70.00 = $ 65.00). Παίρνει 15,00 δολάρια από τον Frank και 50,00 δολάρια από την Medicare.
Γιατί είναι σημαντική η επεξήγηση των οφελών σας;
Τα ιατρικά γραφεία, τα νοσοκομεία και οι ιατρικές εταιρείες χρέωσης μερικές φορές κάνουν λάθη χρέωσης. Τέτοια λάθη μπορεί να έχουν ενοχλητικές και δυνητικά σοβαρές, μακροπρόθεσμες οικονομικές συνέπειες.
Το EOB σας είναι ένα παράθυρο στο ιστορικό ιατρικών χρεώσεων. Ελέγξτε προσεκτικά για να βεβαιωθείτε ότι λάβατε πραγματικά την υπηρεσία που χρεώνεται, το ποσό που έλαβε ο γιατρός σας και το μερίδιό σας είναι σωστά και ότι η διάγνωση και η διαδικασία σας έχουν καταχωρηθεί και κωδικοποιηθεί σωστά.
Για να μάθετε περισσότερα σχετικά με το γιατί το EOB σας είναι σημαντικό και πώς μπορείτε να βρείτε και να αποφύγετε τα λάθη του EOB, διαβάστε:
Για να μάθετε πώς οι γιατροί, τα νοσοκομεία και οι ασφαλιστικές εταιρείες χρησιμοποιούν κωδικούς σε EOBs και έντυπα αιτήσεων, διαβάστε:
Μια συμβουλή από τον Δρ Mike: Το EOB πρέπει να έχει έναν αριθμό τηλεφωνικής εξυπηρέτησης πελατών. Μη διστάσετε να καλέσετε αυτόν τον αριθμό εάν έχετε οποιεσδήποτε ερωτήσεις ή ανησυχίες σχετικά με τις πληροφορίες σχετικά με το EOB.