Μάθετε σχετικά με τους ασφαλιστικούς κωδικούς για την αποφυγή σφαλμάτων χρέωσης

Τα λάθη στην κωδικοποίηση μπορεί να σας κοστίζουν χρήματα

Οι ασφαλιστικοί κώδικες χρησιμοποιούνται από το σχέδιο υγείας σας για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με το πόσο να πληρώσετε το γιατρό σας και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Συνήθως, θα δείτε αυτούς τους κωδικούς στην Εξήγηση παροχών και ιατρικών λογαριασμών.

Μια Επεξήγηση Παροχών (EOB) είναι ένα έντυπο ή έγγραφο που μπορεί να σας αποσταλεί από την ασφαλιστική σας εταιρεία αρκετές εβδομάδες ή μήνες αφού έχετε μια υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης που καταβλήθηκε από την ασφαλιστική εταιρεία.

Το EOB σας είναι ένα παράθυρο στο ιστορικό ιατρικών χρεώσεων. Ελέγξτε προσεκτικά για να βεβαιωθείτε ότι λάβατε πραγματικά την υπηρεσία που χρεώνεται, το ποσό που έλαβε ο γιατρός σας και το μερίδιό σας είναι σωστά και ότι η διάγνωση και η διαδικασία σας έχουν καταχωρηθεί και κωδικοποιηθεί σωστά.

Σημασία των ασφαλιστικών κωδίκων

Τα EOB, τα έντυπα ασφαλιστικών απαιτήσεων και τα ιατρικά τιμολόγια από το γιατρό ή το νοσοκομείο σας μπορεί να είναι δύσκολο να κατανοηθούν εξαιτίας της χρήσης κωδικών για να περιγράψετε τις παρεχόμενες υπηρεσίες και τη διάγνωσή σας. Αυτοί οι κωδικοί χρησιμοποιούνται συχνά αντί για απλά Αγγλικά και ίσως είναι χρήσιμο για εσάς να μάθετε για αυτούς τους κωδικούς, ειδικά εάν έχετε ένα ή περισσότερα χρόνια προβλήματα υγείας.

Για παράδειγμα, εκατομμύρια Αμερικανοί έχουν διαβήτη τύπου 2 μαζί με υψηλή αρτηριακή πίεση και υψηλή χοληστερόλη. Αυτή η ομάδα ανθρώπων είναι πιθανό να έχει περισσότερες υπηρεσίες υγείας από ό, τι ο μέσος Αμερικανός και συνεπώς θα χρειαστεί να αναθεωρήσει περισσότερα EOB και ιατρικούς λογαριασμούς.

Συστήματα κωδικοποίησης

Τα σχέδια υγείας, οι ιατρικές εταιρείες τιμολόγησης και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης χρησιμοποιούν τρία διαφορετικά συστήματα κωδικοποίησης. Αυτοί οι κώδικες αναπτύχθηκαν για να διασφαλίσουν ότι υπάρχει συνεπής και αξιόπιστος τρόπος για τις εταιρείες ασφάλισης υγείας να επεξεργάζονται τις απαιτήσεις των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και να πληρώνουν για τις υπηρεσίες υγείας.

Τρέχουσα διαδικαστική ορολογία

Οι ισχύοντες κώδικες ορολογίας της διαδικασίας (CPT) χρησιμοποιούνται από τους γιατρούς για να περιγράψουν τις υπηρεσίες που παρέχουν. Ο γιατρός σας δεν θα πληρώνεται από το σχέδιο υγείας σας, εκτός εάν ένας κωδικός CPT αναγράφεται στη φόρμα αξίωσης.

Οι κώδικες CPT αναπτύσσονται και ενημερώνονται από την Αμερικανική Ιατρική Εταιρεία (AMA). Δυστυχώς, η AMA δεν παρέχει ανοικτή πρόσβαση στους κώδικες CPT. Τα ιατρικά πακέτα που χρησιμοποιούν τους κώδικες πρέπει να αγοράζουν βιβλία κωδικοποίησης ή online πρόσβαση στους κώδικες από το AMA.

Ο ιστότοπος AMA σας επιτρέπει να αναζητήσετε έναν κωδικό ή το όνομα μιας διαδικασίας. Ωστόσο, ο οργανισμός σας περιορίζει σε όχι περισσότερες από 5 αναζητήσεις την ημέρα (θα πρέπει να δημιουργήσετε έναν λογαριασμό και να συνδεθείτε για να μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τη λειτουργία αναζήτησης). Επίσης, ο γιατρός σας μπορεί να έχει ένα φύλλο (που ονομάζεται φόρμα επικοινωνίας ή "superbill") που περιλαμβάνει τους πιο συνηθισμένους κωδικούς CPT και διάγνωσης που χρησιμοποιούνται στο γραφείο του. Το γραφείο του γιατρού σας μπορεί να μοιραστεί μαζί σας αυτή τη φόρμα.

Μερικά παραδείγματα κωδικών CPT είναι:

Σύστημα κωδικοποίησης κοινής διαδικασίας υγειονομικής περίθαλψης
Το σύστημα κωδικοποίησης κοινής διαδικασίας υγειονομικής περίθαλψης (HCPCS) είναι το σύστημα κωδικοποίησης που χρησιμοποιείται από την Medicare.

Οι κωδικοί HCPCS επιπέδου Ι είναι οι ίδιοι με τους κωδικούς CPT της Αμερικανικής Ιατρικής Εταιρείας.

Η Medicare διατηρεί επίσης ένα σύνολο κωδικών γνωστών ως HCPCS Level II. Αυτοί οι κωδικοί χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό προϊόντων, προμηθειών και υπηρεσιών που δεν περιλαμβάνονται στους κώδικες CPT, όπως υπηρεσίες ασθενοφόρων και ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό (αναπηρικά αμαξίδια και νοσοκομειακά κρεβάτια), προσθετικά, ορθωτικά και προμήθειες που χρησιμοποιούνται εκτός γραφείου του γιατρού σας.

Μερικά παραδείγματα των κωδικών HCPCS επιπέδου ΙΙ είναι:

Τα Κέντρα για τα Medicare και Medicaid Services διατηρούν έναν ιστότοπο όπου οι ενημερωμένες πληροφορίες κώδικα HCPCS είναι διαθέσιμες στο κοινό.

Διεθνής ταξινόμηση των ασθενειών
Το τρίτο σύστημα κωδικοποίησης είναι η Διεθνής Ταξινόμηση των Νοσημάτων ή οι κωδικοί ICD. Αυτοί οι κωδικοί, που αναπτύχθηκαν από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ), προσδιορίζουν την κατάσταση της υγείας σας ή τη διάγνωση. Οι κωδικοί ICD χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό με τους κωδικούς CPT για να βεβαιωθείτε ότι η κατάσταση υγείας σας και οι υπηρεσίες που έχετε λάβει αντιστοιχούν.

Για παράδειγμα, αν η διάγνωσή σας είναι βρογχίτιδα και ο γιατρός σας διέταξε ακτινοσκοπική ακτινοβολία, είναι πιθανό ότι η ακτινογραφία δεν θα πληρωθεί επειδή δεν σχετίζεται με βρογχίτιδα. Ωστόσο, μια ακτινογραφία θώρακος είναι κατάλληλη και θα επιστραφεί.

Μερικά παραδείγματα κωδικών ICD-10 είναι:

Ένας πλήρης κατάλογος διαγνωστικών κωδικών (γνωστός ως ICD-10) είναι διαθέσιμος για λήψη από την ιστοσελίδα του CMS και το ICD10data.com καθιστά αρκετά απλή την αναζήτηση διαφόρων κωδικών.

Οι ΗΠΑ μεταφέρθηκαν από τον ICD-9 στους κώδικες ICD-10 το 2015, αλλά τα υπόλοιπα σύγχρονα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης στον κόσμο είχαν εφαρμόσει το ICD-10 πολλά χρόνια νωρίτερα. Οι κώδικες CPT εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τους κωδικούς ICD-10 (και οι δύο εμφανίζονται σε ιατρικές αξιώσεις), επειδή οι κωδικοί CPT είναι για τιμολόγηση, ενώ οι κωδικοί ICD-10 προορίζονται για την τεκμηρίωση διαγνώσεων.

Κωδικοποίηση σφαλμάτων

Η χρήση των τριών συστημάτων κωδικοποίησης μπορεί να επιβαρύνει έναν θεράποντα γιατρό και το πολυάσχολο προσωπικό του νοσοκομείου και είναι εύκολο να καταλάβουμε γιατί συμβαίνουν τα λάθη κωδικοποίησης. Επειδή το σχέδιό σας υγείας χρησιμοποιεί τους κωδικούς για να αποφασίσει πόσο να πληρώσει το γιατρό σας και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, τα λάθη μπορεί να σας κοστίζουν χρήματα.

Ένας λάθος κώδικας μπορεί να σας επισημάνει με μια κατάσταση που δεν σχετίζεται με την υγεία ( εξακολουθούν να υπάρχουν ανησυχίες ότι προϋπάρχουσες συνθήκες θα μπορούσαν και πάλι να αποτελέσουν εμπόδιο στην απόκτηση της κάλυψης υγείας στο πλαίσιο των προσπαθειών μεταρρύθμισης του GOP για την υγειονομική περίθαλψη), προκαλώντας υπερπληρωμή στον ιατρό σας και ενδεχομένως να αυξήσετε τα έξοδά σας από την τσέπη σας ή το σχέδιο υγείας σας μπορεί να αρνηθεί την αξίωσή σας και να μην πληρώσει τίποτα. Ο γιατρός σας, η αίθουσα έκτακτης ανάγκης ή το νοσοκομείο μπορεί να μετακινήσει τις υπηρεσίες που λάβατε, είτε κωδικοποιώντας εσφαλμένη διάγνωση είτε εσφαλμένες διαδικασίες. Ακόμα και απλά τυπογραφικά λάθη μπορεί να έχουν σημαντικές συνέπειες.

Για παράδειγμα: ο Doug M. έπεσε ενώ έκανε τζόκινγκ. Λόγω του πόνου στον αστράγαλο του, πήγε στην τοπική αίθουσα έκτακτης ανάγκης. Μετά από μια ακτινογραφία του αστραγάλου του, ο γιατρός του γιατρού διέγνωσε έναν διάστρεμμα στον αστράγαλο και έστειλε το σπίτι του Doug να ξεκουραστεί. Λίγες εβδομάδες αργότερα ο Ντγκ πήρε ένα νομοσχέδιο από το νοσοκομείο για περισσότερα από $ 500 για την ακτινοσκόπηση του αστραγάλου. Όταν το EOB έφτασε, παρατήρησε ότι το σχέδιο υγείας του αρνήθηκε την αξίωση των ακτίνων Χ.

Ο Νταγκ κάλεσε το σχέδιο υγείας του. Χρειάστηκε λίγος χρόνος για να διορθώσει ένα λάθος που έκανε ο υπεύθυνος χρέωσης στην αίθουσα έκτακτης ανάγκης. Δείχνει κατά λάθος έναν λάθος αριθμό στον κώδικα διάγνωσης του Doug, αλλάζοντας το S93.4 (διάστρεψε τον αστράγαλο) στο S53.4 (εξαπλωμένος αγκώνας). Το σχέδιο υγείας του Doug αρνήθηκε την αξίωση επειδή μια ακτινογραφία του αστραγάλου δεν είναι μια δοκιμή που εκτελείται όταν κάποιος έχει έναν τραυματισμό αγκώνα.

Υπάρχουν πολλά βήματα στη διαδικασία συμπλήρωσης και υποβολής ιατρικής αξίωσης. Στην πορεία, οι άνθρωποι και οι υπολογιστές που συμμετέχουν στη διαδικασία μπορούν να κάνουν λάθη. Εάν η αξίωσή σας έχει αρνηθεί, μην είστε ντροπαλός για να καλέσετε τόσο το γραφείο του γιατρού σας όσο και το σχέδιο υγείας σας.

> Πηγές:

> Αμερικανική Ιατρική Ένωση. Εύρεση πηγών κωδικοποίησης.

> Bohnett, Σαρλότ. WebPT. 8 πράγματα που πρέπει να ξέρετε τώρα για το ICD-10. Ιούλιος 2013.

> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. Τριμηνιαία ενημέρωση HCPCS.

> ICD10data.com. Η δωρεάν 2018 ICD-10-CM / PCS ιατρική αναφορά κωδικοποίησης του Web.