Πώς λειτουργεί το Μέγιστο Μέγιστο Τσέπη

Out-of-Pocket Max: Πώς λειτουργεί και πώς το ACA Ρυθμίζει

Η μέγιστη ασφαλιστική κάλυψη υγείας είναι το μεγαλύτερο ποσό χρημάτων που θα πρέπει να πληρώσετε για το κόστος της υγειονομικής περίθαλψής σας κάθε χρόνο, υποθέτοντας ότι λαμβάνετε φροντίδα που καλύπτεται από το ασφαλιστικό σας σχέδιο και χρησιμοποιείτε νοσοκομεία και ιατρούς στο δίκτυο.

Αφού πληρώσετε αρκετά από τις εκπτώσεις , το co-pay and coinsurance για να φτάσετε στο μέγιστο της τσέπης σας, η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας πληρώνει για το υπόλοιπο της ιατρικής σας περίθαλψης εντός του δικτύου για το υπόλοιπο του έτους.

Αλλά, δεν λειτουργεί πάντα με αυτόν τον τρόπο. Παρόλο που το ανώτατο όριο του τσέπης έχει σχεδιαστεί για να περιορίζει τον οικονομικό σας κίνδυνο όταν έχετε υψηλό κόστος υγειονομικής περίθαλψης , εκθέτει την ασφαλιστική σας εταιρεία σε μεγαλύτερο οικονομικό κίνδυνο. Έτσι, οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας ανέπτυξαν δημιουργικές τεχνικές για να μετριάσουν αυτόν τον κίνδυνο. Αυτές οι τεχνικές προκαλούν σύγχυση σχετικά με αυτό που μετράει για το μέγιστο σας τσέπη, το ποσό που πληρώνει ο ασφαλιστής σας υγείας μετά την άφιξή του και πόσο είναι πραγματικά το όριο του τραπεζοειδούς σας.

Πώς το Out-Of-Pocket Maximum λειτουργεί συνήθως

Ας δούμε ένα παράδειγμα: Έχετε δικαίωμα έκπτωσης των $ 1.000, μιας συνασφάλισης 20 τοις εκατό, και ένα όριο εκτός τσέπης των $ 5.000 ετησίως.

Σπάστε τον αστράγαλο σας. Είσαστε χειρουργικά εκείνο το βράδυ. Ο χειρουργικός χώρος σας μολύνεται. Είστε νοσηλευόμενοι για δύο εβδομάδες, έχετε δύο χειρουργικές επεμβάσεις και παίρνετε IV αντιβιοτικά στο σπίτι μέσω της υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι για άλλες τρεις εβδομάδες.

Ακολουθεί ο τρόπος με τον οποίο οι λογαριασμοί σας θα στοιβάζονται χωρίς μέγιστο ποσό τσέπης έναντι μέγιστης αξίας $ 5.000 με τσέπη:

Οι κανόνες εκτός τσέπης διαφέρουν σημαντικά πριν από το 2014

Το όριο εκτός τσέπης των 5.000 δολαρίων σας εξοικονομούσε πολλά χρήματα, αλλά το κοστίζει η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας όσο σας έσωσε. Πριν αρχίσει να ρυθμίζεται το νόμο περί οικονομικά προσιτής υγειονομικής περίθαλψης, ορισμένοι ασφαλιστές υγείας χρησιμοποίησαν διαφορετικές στρατηγικές για να διατηρήσουν το κόστος τους (και τα ασφάλιστρα) όσο το δυνατόν χαμηλότερα.

Αυτές οι προσαρμογές μετατόπισαν περισσότερο από το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης σας: πληρώνετε περισσότερα και πληρώνετε λιγότερα. Οι ασφαλιστές χρησιμοποίησαν τρεις βασικές τεχνικές για να το κάνουν, καμία από τις οποίες δεν επιτρέπεται πλέον, χάρη στην ACA:

  1. Η πρώτη τεχνική κατέστησε πιο δύσκολο για εσάς να φτάσετε στο όριο, μη πιστώνοντας όλα τα έξοδά σας προς το μέγιστο. Ένας ασφαλιστής μπορεί να έχει αποφασίσει να μην πιστώσει ένα ή περισσότερα από αυτά προς το όριο:
    • Αφαιρέσιμος
    • Αποπληρωμές
    • Αντασφάλιση για ναρκωτικά
    • Αντασφάλιση για δοκιμές
    • Συνασφάλιση για φροντίδα εκτός δικτύου
    Ας υποθέσουμε ότι οι κανόνες του σχεδίου υγείας σας δεν προσδίδουν πίστωση στον εκπεστέο προς το ανώτατο όριο της τσέπης σας. Αν είχατε έκπτωση 1.000 $ και μέγιστο $ 5.000 εκτός τσέπης, θα έπρεπε πραγματικά να πληρώσετε $ 6000 προτού ο ασφαλιστής σας ξεκινήσει να κερδίσει το 100% του κόστους. Μια μελέτη του 2013 που δημοσίευσε η HealthPocket έδειξε ότι το 38% των ιδιωτικά αγορασθέντων σχεδίων υγείας δεν αναγνώριζε την έκπτωση προς το μέγιστο.
  1. Στη δεύτερη τεχνική, ο ασφαλιστής δεν πληρώνει το 100 τοις εκατό των δαπανών σας για την υγειονομική περίθαλψη αφού φτάσατε στο όριο του τραπεζιού σας.

    Για παράδειγμα, ένα σχέδιο υγείας μπορεί να απαιτούσε να συνεχίζετε να πληρώνετε ένα copay κάθε φορά που βλέπετε τον γιατρό ακόμα κι αν είχε φθάσει στο μέγιστο του τσέπης. Σε αυτή την περίπτωση, η επίτευξη του ανώτατου ορίου θα σας προστατεύσει από την πληρωμή της συνασφάλισης για το υπόλοιπο έτος, αλλά όχι από το να πληρώνετε copays.

    Μάθετε τη διαφορά μεταξύ copays και coinsurance .

    Ορισμένα σχέδια υγείας περιόρισαν τη συναινετική συνταγογράφηση φαρμάκων από το μέγιστο του τσέπης. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να συνεχίσετε να πληρώνετε το μερίδιό σας από το κόστος συνταγογράφησης, ακόμη και αφού φτάσατε στο όριο του τραπεζιού σας. Εάν είχατε μια συνασφάλιση 30% για τα ναρκωτικά και ήσασταν σε ένα υψηλού κόστους βιολογικό φάρμακο που κοστίζει 30.000 δολάρια ετησίως, θα πληρώσατε 9.000 δολάρια για αυτό το φάρμακο, ακόμα κι αν είχατε $ 5.000 εκτός τσέπης μέγιστο.
  2. Η τρίτη τεχνική δημιούργησε ξεχωριστά μέγιστα τσέπης για διάφορα τμήματα της ασφαλιστικής σας κάλυψης. Το πιο συνηθισμένο παράδειγμα είχε μέγιστο τσέπη για συνταγογραφούμενα φάρμακα και ξεχωριστό μέγιστο τσέπη για όλα τα άλλα.

    Αφού φτάσατε στο όριο για τα ναρκωτικά , ο ασφαλιστής κάλυψε το 100% του κόστους των συνταγών σας, αλλά συνεχίσατε να πληρώνετε το μερίδιό σας για μη φαρμακευτικά έξοδα. Αφού φτάσατε στο μέγιστο των τσέπης για κάθε άλλη κάλυψη , ο ασφαλιστής καλύπτει το 100 τοις εκατό των δαπανών σας για μη υγειονομική περίθαλψη, αλλά συνεχίσατε να πληρώνετε το μερίδιό σας για το κόστος των ναρκωτικών, εκτός και αν είχατε συναντήσει και το out- μέγιστο τσέπη για ναρκωτικά.

    Η ασφαλιστική εταιρεία υγείας δεν κάλυπτε το 100 τοις εκατό της υγειονομικής περίθαλψης σας μέχρι να φτάσετε και τα δύο όρια εκτός τσέπης. Εάν κάθε όριο ήταν 5.000 δολάρια, πληρώσατε 10.000 δολάρια προτού το σχέδιο υγείας αρχίσει να πληρώνει 100 τοις εκατό.

Το Affordable Care Act και το Out-of-Pocket Maximums

Όχι μόνο αυτές οι τεχνικές αντιμετώπισης των κινδύνων προκαλούσαν σύγχυση για τους καταναλωτές, αλλά άφησαν επίσης τους ανθρώπους να αισθάνονται ότι είχαν αντιμετωπιστεί άδικα. Σε τελική ανάλυση, εάν είχατε μια τσέπη ύψους 5.000 δολλαρίων, τότε γιατί θα έπρεπε να πληρώσετε 9.000 δολάρια εκτός τσέπης για ένα συνταγογραφούμενο φάρμακο που καλύφθηκε από το σχέδιο υγείας σας; Οι νομοθέτες απάντησαν σε αυτή την απογοήτευση των καταναλωτών ρυθμίζοντας τα ασφαλιστικά ταμεία εκτός ασφαλιστικών ορίων.

Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα καθιστά τα μέγιστα των τσέπης λιγότερο περίπλοκα. Θέτει ένα όριο για το πόσο το μέγιστο του τσέπης μπορεί να είναι κάθε χρόνο. Απαιτεί ότι οι εκπτώσεις, τα copays και η coinsurance πιστώνονται όλοι στο όριο του τραπεζιού. Αυτή η απαίτηση εξαλείφει την πρώτη τεχνική για τον μετριασμό των κινδύνων από τους ασφαλιστές υγείας.

Το ACA απαιτεί τα σχέδια υγείας να πληρώνουν το 100 τοις εκατό των δαπανών για καλυπτόμενη περίθαλψη από τους παρόχους εντός δικτύου για το υπόλοιπο του έτους, μόλις επιτευχθεί το όριο του τραπεζιού. Αυτή η απαίτηση εξαλείφει την τεχνική αριθ. 2.

Το 2017, τα σχέδια μη υγειονομικής περίθαλψης δεν μπορούν να έχουν ανώτατα όρια ύψους άνω των 7,150 δολαρίων για ένα άτομο ή 14,300 δολάρια για μια οικογένεια (και μεμονωμένα όρια εκτός τσέπης πρέπει να ενσωματωθούν στα οικογενειακά σχέδια υγείας , μέλος της οικογένειας δεν μπορεί να υποχρεωθεί να πληρώσει περισσότερα από $ 7,150).

Το 2018, αυτά τα όρια θα αυξηθούν σε 7.350 δολάρια για ένα άτομο και 14.700 δολάρια για μια οικογένεια. Όπως συμβαίνει πάντοτε, τα σχέδια υγείας θα είναι σε θέση να έχουν όρια εκτός τσέπης πολύ κάτω από αυτά τα ποσά (και πολλά θα), αλλά όχι πάνω από αυτά.

Η ACA δημιούργησε επίσης μια επιδότηση ασφάλισης υγείας που μειώνει το ανώτατο όριο των τσέπης για τους επιλέξιμους ανθρώπους με μέτρια μέσα και αυτό θα συνεχίσει να ισχύει το 2018.

Η επιδότηση και οι περισσότερες από τις προφυλάξεις του ACA για τους καταναλωτές ξεκίνησαν την 1η Ιανουαρίου 2014. Ωστόσο, ορισμένα μεγάλα ομαδικά σχέδια υγειονομικής περίθαλψης δεν έπρεπε να συμμορφωθούν μέχρι τα έτη προγραμματισμού που ξεκίνησαν την ή μετά την 1η Ιανουαρίου 2015 (εάν χορηγήσουν ιατρική και συνταγογραφούμενη κάλυψη ξεχωριστά, επιτρέπεται να έχουν ξεχωριστά όρια εκτός τσέπης το 2014). Και τα σχέδια που έχουν δημιουργηθεί δεν πρέπει να συμμορφώνονται με όλους τους κανόνες του ACA, έτσι ώστε να μπορούν να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν τους παλιούς κανόνες τους σχετικά με τα ανώτατα όρια των τσέπης. Σε κράτη που εξακολουθούν να τους επιτρέπουν να υφίστανται, τα σχέδια για μεγάλα δρώμενα μπορούν επίσης να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν τα ανώτατα όρια της τσέπης πριν από το ACA, αλλά τα σχέδια για τα μεγάλα οχήματα θα πρέπει να τερματιστούν μέχρι τα τέλη του 2018.

Πώς προστατεύω τον εαυτό μου;

Μην παρασυρθείτε από την εφησυχασμό, επειδή υπάρχουν προστασίες των καταναλωτών. Εξακολουθούν να υπάρχουν κάποια έξοδα που θα είστε υπεύθυνα για την πληρωμή μετά από τη συνάντηση με το μέγιστο της τσέπης. Αυτά περιλαμβάνουν:

Κάθε σχέδιο υγείας παρέχει μια σύνοψη των οφελών και της κάλυψης ή μια συνοπτική περιγραφή του σχεδίου που διευκρινίζει ποιο είναι το όριο εκτός τσέπης, καθώς και τι κάνει και δεν πιστώνεται γι 'αυτό. Σημειώστε αυτό όταν συγκρίνετε τα σχέδια κατά τη διάρκεια της ανοικτής εγγραφής ή όταν κάνετε αγορές για ασφάλιση υγείας . Μπορείτε επίσης να καλέσετε το σχέδιο υγείας σας και να ρωτήσετε.

Δεν υπάρχει τίποτα αντιδεοντολογικό για τους ασφαλιστές υγείας που προσπαθούν να περιορίσουν τον κίνδυνο τους εφ 'όσον ενεργούν στο πλαίσιο του νόμου και παρέχουν μια σαφή εξήγηση των όρων μιας πολιτικής. Το βάρος σας είναι να βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει πλήρως τους κανόνες του σχεδίου υγείας σας. Θα πρέπει να καταλάβετε πόσο θα μπορούσατε να βρίσκεστε στο γάντζο κάθε χρόνο, ώστε να μπορείτε να υπολογίζετε κατάλληλα τον προϋπολογισμό και να κάνετε σχέδια έκτακτης ανάγκης για ένα σενάριο χειρότερης περίπτωσης.

Πώς θα άλλαζε ο AHCA τους κανόνες;

Ο αμερικανικός νόμος περί υγειονομικής περίθαλψης (AHCA) πέρασε το Σώμα στις αρχές Μαΐου . Η Γερουσία γράφει τη δική της εκδοχή, αλλά δεν έχει λάβει καμία ακρόαση ή δημόσια συζήτηση, οπότε δεν ξέρουμε πόση από την έκδοση House που σχεδιάζουν να κρατήσει.

Αλλά η έκδοση House του λογαριασμού κρατά τα όρια του ACA εκτός τσέπης στη θέση του. Ωστόσο, θα επιτρέψει επίσης στα κράτη να αναζητήσουν απαλλαγές βάσει των οποίων θα μπορούσαν να επαναπροσδιορίσουν αυτό που θεωρείται ουσιαστικό όφελος για την υγεία . Και τα όρια της τσέπης του ACA ισχύουν μόνο για βασικά οφέλη για την υγεία. Έτσι, εάν ένα κράτος επιτρέψει, για παράδειγμα, οι ασφαλιστές υγείας να προσφέρουν μεμονωμένα σχέδια αγοράς που δεν καλύπτουν τη μητρότητα (επαναπροσδιορίζοντας τα βασικά οφέλη για την υγεία και μη περιλαμβάνοντας τη φροντίδα της μητρότητας στον κατάλογο) από την τσέπη για τους νέους γονείς και δεν θα υπολογίζονταν στο ανώτατο όριο του ασφαλιστικού τους σχεδίου.

Η Γερουσία μπορεί να διατηρήσει ή να μην διατηρήσει την πρόβλεψη που επιτρέπει στα κράτη να επαναπροσδιορίσουν τα βασικά οφέλη για την υγεία, αλλά αν τα πράξουν, θα αποδυναμώσει τις προστασίες που παρέχονται από το ανώτατο όριο της ACA για τα μέγιστα εκτός τσέπη έξοδα.

Πηγές:

Κέντρα παροχής υπηρεσιών Medicare και Medicaid, Εφαρμογή Συχνών Ερωτήσεων για την Προσιτή Φροντίδα Set 18.

Τμήμα Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών . > Νόμος για την προστασία των ασθενών και την προσιτή περίθαλψη. Πρότυπα σχετικά με τα ουσιώδη οφέλη για την υγεία, την αναλογιστική αξία και τη διαπίστευση . 25 Φεβρουαρίου 2013.

> Ομοσπονδιακό Μητρώο, Ασθενής > Προστασία > και Προσιτή Φροντίδα Νόμος; Ειδοποίηση HHS σχετικά με τις παροχές και τις παραμέτρους πληρωμής για το 2018. Τροποποιήσεις στις Ειδικές Περίοδοι Εγγραφής και το Πρόγραμμα Δραστηριότητας Καταναλωτή και Προσανατολισμού >. 22 Δεκεμβρίου 2016.

Υπουργείο Εργασίας των Ηνωμένων Πολιτειών. Συχνές ερωτήσεις σχετικά με την εφαρμογή του νόμου περί προσιτής περίθαλψης Μέρος XII. 20 Φεβρουαρίου 2013.

Υπουργείο Εργασίας των Ηνωμένων Πολιτειών. Συχνές ερωτήσεις σχετικά με την εφαρμογή του νόμου για την προσιτή φροντίδα (Part XVIII) και την εφαρμογή της ισοτιμίας για την ψυχική υγεία, 9 Ιανουαρίου 2014.