Έκθεση της Γερουσίας πιθανόν να είναι ουσιαστικά διαφορετική
Στις 4 Μαΐου 2017, η Βουλή των Αντιπροσώπων ψήφισε τον αμερικανικό νόμο περί υγειονομικής περίθαλψης (AHCA) και την έστειλε στη Γερουσία. Μόλις περάσει το μέτρο, οι Ρεπουμπλικάνοι του Σώματος εντάχθηκαν στον Πρόεδρο Trump, Αντιπρόεδρο Pence, και τον Υπεύθυνο του HHS Tom Price σε μια γιορτή στο Λευκό Οίκο. Αλλά η AHCA εξακολουθεί να έχει ένα πολύ αβέβαιο μέλλον.
Η ψηφοφορία στο Σώμα ήρθε μετά από αρκετές εβδομάδες παραχωρήσεων και τροποποιήσεων που αποσκοπούσαν να κερδίσουν υποστήριξη από τους αντιπροσώπους των Ρεπουμπλικάνων που αντιτάχθηκαν στην AHCA τον Μάρτιο.
Μόλις 6 εβδομάδες πριν από την τελική έγκριση του νομοσχεδίου στο Σώμα, η δημοκρατική ηγεσία το είχε τραβήξει πριν από μια προγραμματισμένη ψηφοφορία τον Μάρτιο, όταν ήταν σαφές ότι δεν υπήρχε αρκετή υποστήριξη για να το περάσει.
Οι δημοκράτες αντιτίθενται γενικά στη νομοθεσία και παρόλο που οι Ρεπουμπλικανοί έχουν πλειοψηφία στο Σώμα, εάν περισσότεροι από 22 εκπρόσωποι των Ρεπουμπλικανών αντιτίθενται στο νομοσχέδιο, δεν θα περάσει. Τον Μάρτιο, υπήρχαν τουλάχιστον 33 Ρεπουμπλικάνοι εναντίον του ACHA. Αλλά όταν οι εκλογές ήρθαν στις αρχές Μαΐου, μόνο 20 Ρεπουμπλικανοί ψήφισαν ενάντια στο νομοσχέδιο και ψήφισαν με μία ψήφο (217-213, χρειάζονταν 216 για να περάσουν).
Δεν είναι σαφές εάν η Γερουσία θα περάσει ένα μέτρο κατάργησης ACA και αν το πράξουν, αν οι δύο αίθουσες θα μπορέσουν να συμφωνήσουν σε έναν συμβιβασμό που διατηρεί τουλάχιστον ορισμένα μέρη της AHCA.
Ο αντίκτυπος του ισχύοντος νομοσχεδίου
Η AHCA παρουσιάστηκε επίσημα στο Σώμα στις 20 Μαρτίου και πέρασε λιγότερο από 7 εβδομάδες αργότερα.
Κατά το διάστημα αυτό υποβλήθηκαν διάφορες σημαντικές αλλαγές μέσω τροποποιήσεων. Μια από τις πιο αμφιλεγόμενες πτυχές της ψηφοφορίας στο Σώμα ήταν ότι ήρθε ενώπιον του μη κοινοπολιτειακού Γραφείου Προϋπολογισμού του Κογκρέσου (CBO) είχε χρόνο να αξιολογήσει το αναθεωρημένο νομοσχέδιο και να προβάλει τον αντίκτυπό του.
Η CBO σημείωσε το νομοσχέδιο στα μέσα Μαρτίου και πάλι αρκετές ημέρες αργότερα, αφού οι νομοθέτες πρόσθεσαν μια τροποποίηση του διευθυντή στη νομοθεσία.
Η προβολή και στις δύο περιπτώσεις ήταν ότι το AHCA θα είχε ως αποτέλεσμα 24 εκατομμύρια επιπλέον ανασφάλιστους στην Αμερική έως το 2024 . Αλλά το τροποποιημένο νομοσχέδιο αναμένεται να μειώσει τα ομοσπονδιακά ελλείμματα μόνο κατά 150 δισεκατομμύρια δολάρια την επόμενη δεκαετία, σε αντίθεση με τη μείωση των 337 δισεκατομμυρίων δολαρίων που προβλέπεται για την αρχική έκδοση του AHCA.
Μετά τη δεύτερη βαθμολογία CBO, οι Δημοκρατικοί του Σώματος πρόσθεσαν τρεις σημαντικές τροποποιήσεις στην AHCA:
- Μια τροπολογία για τη δημιουργία ενός «αόρατου προγράμματος επιμερισμού κινδύνου» που θα παρέχει 15 δισεκατομμύρια δολάρια σε ομοσπονδιακά κεφάλαια για να καλύψει το κόστος των μεγάλων απαιτήσεων στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας.
- Η τροπολογία MacArthur, η οποία επιτρέπει στα κράτη να αποχωρήσουν από ορισμένες από τις προστασίες των καταναλωτών της ACA. Τα κράτη θα μπορούσαν να επιλέξουν να επιτρέψουν στους ασφαλιστές να αυξήσουν την αναλογία των ασφαλίστρων πάνω από το ανώτατο όριο 5: 1 που επέβαλε η AHCA, να επαναπροσδιορίσουν τα ουσιαστικά οφέλη για την υγεία του ACA και να χρησιμοποιήσουν το ιατρικό ιστορικό για να καθορίσουν τα ασφάλιστρα για τους υποψηφίους έτος.
- Η τροπολογία του Upton , που εισήχθη την προηγούμενη ημέρα που ψήφισε το Σώμα για να περάσει το AHCA, είχε ως στόχο να μετριάσει τις ανησυχίες των μετριοπαθών Ρεπουμπλικάνων σχετικά με τον αντίκτυπο της τροπολογίας MacArthur. Η τροπολογία Upton προβλέπει 8 δισεκατομμύρια δολάρια σε ομοσπονδιακή χρηματοδότηση (για το 2018 έως το 2023) για να αντισταθμίσει μερικά από τα υψηλότερα ασφάλιστρα που θα μπορούσαν να βιώσουν άνθρωποι με προϋπάρχουσες συνθήκες σε κράτη που επιλέγουν να επιτρέπουν στους ασφαλιστές να βασίζουν ασφάλιστρα στο ιατρικό ιστορικό ένα κενό στην κάλυψη.
Η τροπολογία MacArthur κέρδισε το συντηρητικό House Freedom Caucus και η τροπολογία Upton εξασφάλισε αρκετή στήριξη από μετριοπαθείς Ρεπουμπλικάνους ότι το νομοσχέδιο ήταν σε θέση να κτυπήσει σε μια νίκη στο Σώμα.
Αλλά όταν οι βουλευτές του Κοινοβουλίου ψήφισαν το νομοσχέδιο, δεν γνώριζαν ακόμα τι επιπτώσεις θα είχε ο λογαριασμός τους στο ανασφάλιστο επιτόκιο ή στις ομοσπονδιακές δαπάνες. Είχαν ψηφίσει το νομοσχέδιο μόλις λίγες ώρες μετά την εισαγωγή της τελικής τροποποίησης και χρειάστηκε το CBO σχεδόν τρεις εβδομάδες για να ολοκληρώσουν τη βαθμολογία τους στον ενημερωμένο λογαριασμό.
Ενημερωμένο σκορ: 23 εκατομμύρια λιγότεροι ασφαλισμένοι. 119 δισεκατομμύρια δολάρια σε μειώσεις του ελλείμματος
Στις 24 Μαΐου, η CBO δημοσίευσε μια ενημερωμένη ανάλυση της AHCA, που αντιστοιχεί στις τρεις νέες τροπολογίες.
Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η τροποποιημένη έκδοση της AHCA (η οποία είχε περάσει το Σώμα σχεδόν τρεις εβδομάδες νωρίτερα) θα οδηγήσει σε 51 εκατομμύρια ανασφάλιστους έως το 2026, από 28 εκατομμύρια στο ACA. Η αύξηση αυτή των 23 εκατομμυρίων ανασφάλιστων ήταν μικρότερη από την προηγούμενη αύξηση των 24 εκατομμυρίων επιπλέον ανασφάλιστων κατοίκων, αλλά εξακολουθεί να είναι μια τρομακτική τροχιά όσον αφορά το ανασφάλιστο επιτόκιο.
Το επικαιροποιημένο σκορ CBO προβλέπει ότι τα ομοσπονδιακά ελλείμματα θα μειωθούν κατά 119 δισεκατομμύρια δολάρια στο πλαίσιο της AHCA (μικρότερη εξοικονόμηση από τα προβλεπόμενα στο παρελθόν 337 δισεκατομμύρια δολάρια και 150 δισεκατομμύρια δολάρια που η CBO είχε υπολογίσει τον Μάρτιο).
Η AHCA στη Γερουσία: Θα περάσει η δοκιμή Byrd;
Οι Ρεπουμπλικανοί έχουν και πλειοψηφία στη Γερουσία, αλλά το περιθώριο τους είναι πολύ πιο αδύνατο σε αυτό το θάλαμο. Υπάρχουν 52 Ρεπουμπλικάνοι στη Γερουσία, μαζί με 46 Δημοκρατικούς και δύο Ανεξάρτητους, και οι δύο από τους οποίους κακή με τους Δημοκρατικούς. Δεδομένου ότι η AHCA είναι νομοσχέδιο συμφιλίωσης, μπορεί να περάσει με απλή πλειοψηφία στη Γερουσία, αντί να χρειαστεί 60 ψήφους.
Αυτό όμως σημαίνει ότι εάν περισσότεροι από δύο Ρεπουμπλικανοί γερουσιαστές απορρίψουν το μέτρο αυτό δεν θα περάσει (ο Αντιπρόεδρος Pence μπορεί να ψηφίσει την ισοπαλία, αν ο τελικός αριθμός είναι 50-50). Σημαίνει επίσης ότι οι Δημοκρατικοί δεν μπορούν να ελέγξουν το αποτέλεσμα του νομοσχεδίου. κάθε δημοκράτης στη Γερουσία μπορεί να ψηφίσει όχι, μαζί με έναν ή δύο Ρεπουμπλικάνους, και θα περάσει ακόμα.
Το γεγονός ότι η AHCA είναι νομοσχέδιο συμφιλίωσης σημαίνει ότι έχει πολύ συγκεκριμένους κανόνες στους οποίους πρέπει να συμμορφωθεί. Οι λογαριασμοί συμφιλιώσεως μπορούν να αφορούν μόνο ζητήματα που επηρεάζουν άμεσα τις ομοσπονδιακές δαπάνες. Ο κανόνας Byrd εμποδίζει τη Γερουσία να εξετάζει το ενδεχόμενο "ξένης ύλης" (δηλαδή πράγματα που δεν επηρεάζουν άμεσα τις ομοσπονδιακές δαπάνες) ως μέρος ενός νομοσχεδίου συμφιλίωσης.
Έχει διεξαχθεί σημαντική συζήτηση σχετικά με το αν η τροποποίηση MacArthur θα περάσει τη δοκιμή του κανόνα Byrd. μπορεί να καταλήξει να απορριφθεί από τη Γερουσία μόνο και μόνο επειδή δεν ανταποκρίνεται στη δοκιμασία του τι μπορεί να συμπεριληφθεί σε ένα νομοσχέδιο συμφιλίωσης. Με άλλα λόγια, η βουλευτής της Γερουσίας, Elizabeth MacDonough, θα μπορούσε να πει ότι η γλώσσα στην τροπολογία MacArthur θα απαιτούσε 60 ψήφους ψήφους αντί για 51 · θα πρέπει να αφαιρεθεί από το νομοσχέδιο, καθώς οι Ρεπουμπλικάνοι της Γερουσίας δεν θα μπορέσουν να πάρουν 60 ψήφους για να διαλύσουν τον ACA.
Για να χρησιμοποιήσει τη διαδικασία συμφιλίωσης, η Γερουσία θα χρειαστεί επίσης μια βαθμολογία από την CBO για την έκδοση που προτείνει. η ψηφοφορία χωρίς βαθμολογία, όπως έκανε το Σώμα, δεν αποτελεί επιλογή για νομοσχέδιο συμφιλίωσης, δεδομένου ότι η επίπτωση στον ομοσπονδιακό προϋπολογισμό πρέπει να είναι μια γνωστή ποσότητα.
Η Γερουσία γράφει το δικό της νομοσχέδιο. Πόσα από την έκδοση του σπιτιού θα κρατήσουν;
Την ίδια μέρα το AHCA πέρασε το Σώμα, τα πρακτορεία ειδήσεων άρχισαν να αναφέρουν ότι η Γερουσία σχεδίαζε να γράψει το δικό τους νομοσχέδιο αντί να τροποποιήσει την έκδοση House. Σύντομα, οι Ρεπουμπλικανοί της Γερουσίας ανακοίνωσαν μια 13μελή ομάδα εργασίας που θα επεξεργάστηκε το νομοσχέδιο της Γερουσίας και διευκρίνισε ότι η νομοθεσία πιθανότατα θα είναι γραμμένη σε ιδιωτικό, αντί να διενεργεί δημόσιες ακροάσεις και επισημάνσεις επιτροπών.
Αλλά πόση από την έκδοση του Σώματος θα διατηρήσει η Γερουσία; Και θα συμφωνήσει το Σώμα με τις διαφορές που τελικά υπάρχουν μεταξύ του Σώματος και των λογαριασμών της Γερουσίας;
Τις εβδομάδες μετά την προσθήκη της τροπολογίας MacArthur στο σπίτι για να κερδίσει κανείς από τους υπερ-συντηρητικούς Ρεπουμπλικάνους στην αίθουσα αυτή, υπήρξε έντονη συζήτηση για το θέμα της προστασίας των ανθρώπων με προϋπάρχουσες συνθήκες. Αυτό έγινε ακόμη ένα σημείο συζήτησης για τον Jimmy Kimmel, ο οποίος χρησιμοποίησε την ιστορία της χειρουργικής επέμβασης καρδιάς του νεογέννητου γιου για να δείξει τη σημασία της κάλυψης προϋπάρχουσας κατάστασης χωρίς εξαίρεση.
Επειδή η γλώσσα της τροπολογίας MacArthur ενδέχεται να μην είναι σύμφωνη με τον κανόνα Byrd, η αποδυνάμωση της προστασίας για άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες ενδέχεται να μην καταλήξει στην έκδοση της νομοθεσίας της Γερουσίας. Η γερουσιαστής Susan Collins (R, Maine) δήλωσε δημοσίως ότι δεν θα υποστηρίξει την εκδοχή του AHCA από το Σώμα ή οποιοδήποτε άλλο νομοσχέδιο που θα έχει ως αποτέλεσμα 23 εκατομμύρια περισσότερους ανασφάλιστους ή 850 τοις εκατό αύξηση των ασφαλίστρων για τους ηλικιωμένους με χαμηλό εισόδημα η έκθεση για την έκδοση του House of the AHCA δείχνει ότι για ένα ηλικίας 64 ετών που κερδίζει $ 26.500 / έτος, τα ασφάλιστρα μετά την επιδότηση θα αυξάνονταν από 1.700 δολάρια ετησίως κάτω από το ACA σε 16.100 δολάρια / έτος στο πλαίσιο της AHCA σε κράτη που διατηρούν ACA προστασία των καταναλωτών, και 13.600 δολάρια σε κράτη που παραιτούνται από την προστασία των καταναλωτών από την ACA, είτε είναι μια μη βιώσιμη αύξηση).
Υπάρχει όμως ένα μεγαλύτερο ζήτημα που διακυβεύεται - το οποίο δεν πήρε πραγματικά τόσο μεγάλη προσοχή όσο δικαιολογεί, ενώ η AHCA ήταν στο Σώμα. Η AHCA θα μειώσει τις ομοσπονδιακές δαπάνες Medicaid κατά 834 δισεκατομμύρια δολάρια κατά την επόμενη δεκαετία, σύμφωνα με την αναθεωρημένη ανάλυση CBO.
Οι αποταμιεύσεις προέρχονται από δύο διαφορετικές γωνίες: Περιορισμός της επέκτασης του Medicaid από το ACA (κανένα από τα 19 κράτη που δεν έχουν διευρύνει το Medicaid θα μπορούσε να επιλέξει να το πράξει και τα κράτη που έχουν διευρύνει την κάλυψη δεν θα είναι σε θέση να εγγράψουν νέους δικαιούχους σε επίπεδο επέκτασης της ομοσπονδιακής χρηματοδότησης μετά το τέλος του 2019) και την αλλαγή της συνολικής ομοσπονδιακής χρηματοδότησης του Medicaid από το σημερινό σύστημα αντιστοίχισης ανοικτού τύπου για να μπλοκάρει τις επιχορηγήσεις ή τις κατανομές ανά κάτοικο. Κάθε επιλογή θα καταλήξει σε κράτη που έχουν λιγότερη ομοσπονδιακή χρηματοδότηση Medicaid μακροπρόθεσμα.
Το ζήτημα του Medicaid είναι πιθανό να είναι περισσότερο ένα εμπόδιο στη Γερουσία. Υπάρχουν αρκετοί Ρεπουμπλικανοί γερουσιαστές - συμπεριλαμβανομένων ορισμένων από τα κράτη που έχουν επεκτείνει τη Medicaid - που έχουν εκφράσει ανησυχίες για τις περικοπές της AHCA στην ομοσπονδιακή χρηματοδότηση Medicaid και τον αντίκτυπο που θα είχαν για τους εκλογείς τους που βασίζονται στο Medicaid, συμπεριλαμβανομένης τόσο της επέκτασης του Medicaid όσο και του παραδοσιακού Medicaid.
Τι συμβαίνει εάν η Γερουσία περάσει τη δική της έκδοση;
Επειδή οι Ρεπουμπλικανοί της Γερουσίας πρέπει να συσπειρώσουν σχεδόν όλα τα μέλη τους - χάνοντας όχι περισσότερο από δύο - προκειμένου να περάσουν την έκδοση του AHCA, το πέρασμα δεν είναι καθόλου βεβαιότητα. Αλλά τι θα συμβεί στη συνέχεια εάν το νομοσχέδιο που η Γερουσία κατασκευάζει συγκεντρώνει τουλάχιστον 51 ψήφους (συμπεριλαμβανομένης μιας πιθανής ψηφοφορίας από τον αντιπρόεδρο);
Επειδή η Γερουσία γράφει τη δική της νομοθεσία και λόγω των ανησυχιών ότι η τροποποίηση του MacArthur ενδέχεται να μην είναι σύμφωνη με τον κανόνα Byrd και επειδή αρκετοί Ρεπουμπλικανοί γερουσιαστές έχουν εκφράσει ανησυχία για τον αντίκτυπο του νομοσχεδίου του Σώματος στο Medicaid, είναι βέβαιο ότι η Βουλή και η Γερουσία οι λογαριασμοί θα έχουν σημαντικές διαφορές.
Εάν συμβεί αυτό, θα συγκροτηθεί μια επιτροπή συνεδρίων, αποτελούμενη από μέλη τόσο από το Σώμα όσο και από τη Γερουσία. Η δουλειά τους θα είναι να συνδυάσουν τις διαφορές μεταξύ των δύο λογαριασμών και να δημιουργήσουν μια έκθεση διάσκεψης. Από εκεί, τόσο η Βουλής όσο και η Γερουσία πρέπει να περάσουν την έκθεση της διάσκεψης, η οποία μπορεί να συζητηθεί από τους νομοθέτες αλλά δεν τροποποιήθηκε .
Αν και η Βουλή και η Γερουσία περάσουν την έκθεση του συνεδρίου, αποστέλλονται στον πρόεδρο για υπογραφή. Ο Πρόεδρος Trump είναι πιθανόν να υπογράψει οποιοδήποτε νομοσχέδιο που του υποβλήθηκε, ο οποίος καταργεί ή τροποποιεί τουλάχιστον μερικά τμήματα του ACA. Ωστόσο, είναι αβέβαιο εάν και τα δύο επιμελητήρια του Κογκρέσου θα είναι σε θέση να συμφωνήσουν για ένα μέτρο που θα αποστείλει στον πρόεδρο.
Είναι πιθανό η επιτακτική επιθυμία των βουλευτών να καταργήσουν τουλάχιστον ορισμένες από τις υποσχέσεις της ACA για πολλούς από αυτούς - θα οδηγήσει στην ψήφισή τους για ένα νομοσχέδιο που δεν υποστηρίζουν πλήρως.
Από την άλλη πλευρά, το Σώμα Ελευθερίας του Σώματος παρακρατούσε την υποστήριξή τους προς την AHCA τον Μάρτιο και δεν συμφώνησε να ψηφίσει το νομοσχέδιο μέχρι να προστεθεί η τροπολογία MacArthur, επιτρέποντας στα κράτη να χαλαρώσουν τους κανόνες που αφορούν τα βασικά οφέλη για την υγεία και την κάλυψη των προ - υφιστάμενες συνθήκες. Θα μπορούσε η ελευθερία του κόμματος να συμφωνήσει σε μια ενδεχόμενη έκθεση του συνεδρίου που θα αποκλείσει αυτή την ευελιξία; Ίσως, αλλά δεν μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα.
Ένα Word Από
Παρόλο που η ηγεσία του Σώματος και η Διοίκηση της Αλήθειας γιόρτασαν το πέρασμα της AHCA στο Σώμα, η νομοθεσία έχει ακόμα πολύ δρόμο. Αν η Γερουσία μεταβιβάσει τη δική της εκδοχή, είναι πιθανό να διαφέρει σημαντικά από την έκδοση του Σώματος και δεν υπάρχει καμία εγγύηση ότι και τα δύο επιμελητήρια θα συμφωνήσουν στους συμβιβασμούς που θα είναι απαραίτητοι για τον συμβιβασμό των δύο λογαριασμών.
Προς το παρόν, το ACA παραμένει ο νόμος της γης. Η ασφάλιση υγείας στην επιμέρους αγορά εξακολουθεί να είναι εγγυημένη σε κάθε κράτος, ανεξάρτητα από το ιατρικό ιστορικό (τα απαιτούμενα γεγονότα είναι απαραίτητα για να εγγραφούν εκτός ανοικτής εγγραφής). Οι επιχορηγήσεις Premium , με βάση το εισόδημα και το κόστος κάλυψης σε κάθε περιοχή, εξακολουθούν να είναι διαθέσιμες σε κάθε κράτος και η επέκταση Medicaid παραμένει αμετάβλητη στα 31 κράτη και στο DC όπου έχει επεκταθεί. Η απαίτηση της ACA να διατηρήσει την κάλυψη ή να αντιμετωπίσει μια φορολογική κύρωση εξακολουθεί να ισχύει και θα είναι μέχρι να θεσπιστεί νομοθεσία για την κατάργησή της.
> Πηγές:
> Congress.gov. HR1628, αμερικανικός νόμος περί υγειονομικής περίθαλψης του 2017. Παρουσιάστηκε στις 20 Μαρτίου 2017.
> Γραφείο Προϋπολογισμού του Κογκρέσου, Αμερικανική Νομοθεσία για την Υγεία . 13 Μαρτίου 2017.
> Γραφείο Προϋπολογισμού του Κογκρέσου, Αμερικανική Πράξη Υγείας , 23 Μαρτίου 2017.
> Γραφείο Προϋπολογισμού του Κογκρέσου, HR1628, αμερικανικός νόμος περί υγειονομικής περίθαλψης , 24 Μαΐου 2017.
> Αίθουσα Μ · και του Bagley N, Κάνοντας Αίσθηση των Υγείας των "Αόρατων Κινδύνων", 12 Απριλίου 2017.
> Η Βουλή των Αντιπροσώπων των ΗΠΑ, η Επιτροπή Κανονισμών, η Περίληψη του Κανόνα Byrd.