Οι παροχές υγείας είναι αμφιλεγόμενες
Τα παροχικά επιδόματα (γνωστά και ως «παροχές ασφάλισης υγείας με εντολή» και «εντολές») είναι τα οφέλη που απαιτούνται για την κάλυψη της αντιμετώπισης συγκεκριμένων υγειονομικών συνθηκών, ορισμένων τύπων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και ορισμένων κατηγοριών εξαρτώμενων ατόμων, όπως τα παιδιά που διατίθενται για υιοθεσία. Ορισμένα οφέλη για την υγειονομική περίθαλψη επιβάλλονται είτε από τον κρατικό νόμο είτε από τον ομοσπονδιακό νόμο - ή σε ορισμένες περιπτώσεις - και από τους δύο.
Μεταξύ της ομοσπονδιακής κυβέρνησης και των κρατών, υπάρχουν χιλιάδες εντολές ασφάλισης υγείας.
Αν και οι εντολές εξακολουθούν να προστίθενται ως απαιτήσεις ασφάλισης υγείας, είναι αμφιλεγόμενες. Οι υποστηρικτές των ασθενών υποστηρίζουν ότι οι εντολές συμβάλλουν στην εξασφάλιση επαρκούς προστασίας της ασφάλισης υγείας, ενώ άλλοι (ιδίως οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας) παραπονιούνται ότι οι εντολές αυξάνουν το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης και της ασφάλισης υγείας.
Υποχρεωτικοί Νόμοι περί Παροχών Ασφάλισης Υγείας
Οι νόμοι περί ασφάλισης υγείας που υποβάλλονται είτε σε ομοσπονδιακό είτε σε κρατικό επίπεδο συνήθως υπάγονται σε μία από τις τρεις κατηγορίες:
- Απαιτείται ότι τα σχέδια υγείας καλύπτουν διάφορες υπηρεσίες ή θεραπείες υγειονομικής περίθαλψης, όπως θεραπεία κατάχρησης ουσιών, αντισύλληψη, γονιμοποίηση in vitro, υπηρεσίες μητρότητας, συνταγογραφούμενα φάρμακα και διακοπή του καπνίσματος.
- Απαιτείται ότι τα σχέδια υγείας περιλαμβάνουν κάλυψη για τη θεραπεία από άλλους παρόχους εκτός από ιατρούς, όπως βελονιστές, χειροπράκτες, μαίες νοσοκόμων, επαγγελματίες θεραπευτές και κοινωνικούς λειτουργούς.
- Απαιτείται ότι τα σχέδια υγείας καλύπτουν τα εξαρτώμενα άτομα και άλλα συναφή άτομα, όπως υιοθετημένα παιδιά, εξαρτημένοι μαθητές, εγγόνια και εγχώριους συνεργάτες.
Οι νόμοι παροχών που ισχύουν συνήθως ισχύουν για την κάλυψη ασφάλισης υγείας που προσφέρεται από τους εργοδότες και για ιδιωτική ασφάλιση υγείας που αγοράζονται από ιδιώτες, είτε μέσω των ασφαλιστικών ταμείων υγείας είτε μέσω των ανταλλαγών .
Υπάρχουν όμως και εντολές που ισχύουν για τα Medicare και Medicaid / CHIP .
Υποχρεωτικές Ασφαλιστικές Παροχές και το Κόστος Ασφάλισης Υγείας
Οι περισσότεροι άνθρωποι - είτε για είτε ενάντια στις εντολές - συμφωνούν ότι τα επιβαλλόμενα οφέλη για την υγεία αυξάνουν τα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας. Ανάλογα με το καθορισμένο όφελος και τον τρόπο καθορισμού του οφέλους, το αυξημένο κόστος ενός μηνιαίου ασφαλίστρου μπορεί να αυξηθεί από λιγότερο από 1% σε περισσότερο από 5%.
Η προσπάθεια να καταλάβουμε πώς ένα επιτρεπόμενο όφελος θα έχει αντίκτυπο σε ένα ασφάλιστρο είναι πολύ περίπλοκο. Οι νόμοι περί εντολής διαφέρουν από κράτος σε κράτος και ακόμη και για την ίδια εντολή, οι κανόνες και οι κανονισμοί μπορεί να διαφέρουν.
Για παράδειγμα, οι περισσότερες πολιτείες καλύπτουν την κάλυψη των χειροπρακτών, αλλά ο αριθμός των επιτρεπόμενων επισκέψεων μπορεί να διαφέρει από κράτος σε κράτος. Ένα κράτος μπορεί να περιορίσει τον αριθμό επισκέψεων χειροπράκτη σε τέσσερα κάθε χρόνο, ενώ μια άλλη πολιτεία μπορεί να επιτρέψει μέχρι και 12 επισκέψεις χειροπράκτη κάθε χρόνο. Δεδομένου ότι οι υπηρεσίες chiropractor μπορεί να είναι δαπανηρές, η επίδραση στα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας μπορεί να είναι μεγαλύτερη στο κράτος με το πιο γενναιόδωρο όφελος.
Ένα άλλο παράδειγμα είναι η κάλυψη της στειρότητας, η οποία δεν απαιτείται από τον ομοσπονδιακό νόμο, αλλά απαιτείται από πολλά κράτη. Σε αυτά τα κράτη, υπάρχουν μεγάλες διαφορές ως προς το τι πρέπει να καλυφθεί από την άποψη της θεραπείας της στειρότητας, πράγμα που σημαίνει ότι ο αντίκτυπος στα ασφάλιστρα διαφέρει σημαντικά από κράτος σε κράτος.
Επιπλέον, η έλλειψη εντολών θα μπορούσε επίσης να αυξήσει το κόστος των ασφαλίστρων υγειονομικής περίθαλψης και ασφάλισης υγείας. Αν κάποιος που αντιμετωπίζει ιατρικό πρόβλημα δεν πηγαίνει χωρίς την απαραίτητη υγειονομική περίθαλψη επειδή δεν καλύπτεται από την ασφάλειά του, μπορεί να γίνει πιο άρρωστος και να χρειαστεί ακριβότερες υπηρεσίες στο μέλλον. Ένα παράδειγμα αυτού είναι το γεγονός ότι η οδοντιατρική φροντίδα των ενηλίκων δεν είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία που επιβάλλονται στο πλαίσιο του ACA, ούτε η οδοντιατρική φροντίδα των ενηλίκων πρέπει να καλύπτεται από το Medicaid (ορισμένα κράτη περιλαμβάνουν οδοντιατρική κάλυψη στα προγράμματα Medicaid, 't). Η προκύπτουσα έλλειψη πρόσβασης σε προσιτή οδοντιατρική περίθαλψη μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές μακροπρόθεσμες επιπλοκές.
Ομοσπονδιακά επιδοτούμενα οφέλη για την υγεία
Το ομοσπονδιακό δίκαιο περιλαμβάνει μια σειρά ασφαλιστικών εντολών:
ACA βασικά οφέλη για την υγεία (EHBs).
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα ήταν μια αλλαγή ορόσημο όσον αφορά τα επιτρεπόμενα οφέλη για την υγεία, δημιουργώντας ένα παγκόσμιο πάτωμα όσον αφορά τα βασικά οφέλη για την υγεία που πρέπει να συμπεριληφθούν σε κάθε νέο σχέδιο για την υγεία των μικρών και μεμονωμένων ομάδων σε κάθε κράτος. Η απαίτηση συμπερίληψης των EHB ισχύει για όλα τα σχέδια ατομικών και μικρών ομίλων με ισχύουσες ημερομηνίες από την 1η Ιανουαρίου 2014 ή αργότερα. Ο κατάλογος των EHB περιλαμβάνει:
- Υπηρεσίες περισυλλογής (εξωτερική περίθαλψη)
- Υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης
- Νοσηλεία (ενδονοσοκομειακή περίθαλψη)
- Η μητρότητα και η φροντίδα του νεογέννητου
- Υπηρεσίες ψυχικής υγείας και διαταραχές της χρήσης ουσιών
- Συνταγογραφούμενα φάρμακα
- Υπηρεσίες και συσκευές αποκατάστασης και εξουδετέρωσης
- Εργαστηριακές υπηρεσίες
- Προληπτική φροντίδα και διαχείριση χρόνιων ασθενειών ( ορισμένες ειδικές προληπτικές φροντίδες είναι δωρεάν για όλα τα νέα σχέδια, ανεξάρτητα από το αν το μέλος του προγράμματος έχει εκπληρώσει την έκπτωση).
- Οι παιδιατρικές υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένης της στοματικής φροντίδας και της φροντίδας όρασης ( κάλυψη των οδοντικών και όρασης ενηλίκων , δεν απαιτείται να καλύπτονται και υπάρχει κάποια ευελιξία όσον αφορά τις εντολές για παιδιατρικό οδοντιατρικό).
Με την εξαίρεση των υπηρεσιών προληπτικής φροντίδας και νοσηλείας, τα EHBs δεν πρέπει να καλύπτονται από μεγάλα ομαδικά σχέδια ("μεγάλος όμιλος" σημαίνει γενικά σχέδια που προσφέρονται από εργοδότες με περισσότερους από 50 υπαλλήλους, αν και υπάρχουν τέσσερα κράτη όπου η "μικρή ομάδα" με έως και 100 υπαλλήλους ).
Ωστόσο, τα μεγάλα ομαδικά σχέδια τείνουν να είναι αρκετά ισχυρά. Και ορισμένες άλλες εντολές (για παράδειγμα, η απαίτηση που περιγράφεται παρακάτω - ότι όλα τα σχέδια που προσφέρουν οι εργοδότες με 15 ή περισσότερους υπαλλήλους καλύπτουν τη φροντίδα της μητρότητας) ισχύουν για την αγορά μεγάλου ομίλου.
Κάλυψη συνέχειας COBRA
Η COBRA παρέχει σε ορισμένους πρώην υπαλλήλους και στα εξαρτώμενα μέλη τους το δικαίωμα να συνεχίσουν την κάλυψη για 18 έως 36 μήνες κατ 'ανώτατο όριο.
Κάλυψη των υιοθετημένων παιδιών
Ορισμένα σχέδια υγείας πρέπει να παρέχουν κάλυψη σε παιδιά που τοποθετούνται με οικογένειες για υιοθεσία υπό τις ίδιες συνθήκες που ισχύουν για τα φυσικά παιδιά, ανεξάρτητα από το αν η υιοθεσία έχει καταστεί οριστική ή όχι.
Οφέλη για την ψυχική υγεία
Εάν ένα σχέδιο υγείας καλύπτει τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, τα ετήσια όρια ή τα όρια του δολλαρίου πρέπει να είναι ίδια ή υψηλότερα από τα όρια για τα τακτικά ιατρικά οφέλη.
Ελάχιστη διαμονή στο νοσοκομείο για νεογέννητα και μητέρες
Σύμφωνα με το νόμο περί προστασίας της υγείας των νεογέννητων και των μητέρων του 1996, τα σχέδια υγείας δεν επιτρέπεται να περιορίζουν τα οφέλη για οποιαδήποτε περίοδο παραμονής στο νοσοκομείο που σχετίζεται με τον τοκετό για τη μητέρα ή το νεογέννητο παιδί.
Επανορθωτική χειρουργική επέμβαση μετά από μαστεκτομή
Ένα σχέδιο υγείας πρέπει να παρέχει σε κάποιον που λαμβάνει οφέλη που σχετίζονται με μαστεκτομή με κάλυψη για ανακατασκευή του μαστού επί του οποίου έχει πραγματοποιηθεί μαστεκτομή.
Νόμος Αμερικανών με Αναπηρίες (ADA)
Τα άτομα με ειδικές ανάγκες και άτομα με ειδικές ανάγκες πρέπει να έχουν τα ίδια πλεονεκτήματα όσον αφορά τα ασφάλιστρα, τις εκπτώσεις, τα όρια κάλυψης και τις προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής.
Νόμος περί οικογενειακής και ιατρικής άδειας (FMLA)
Απαιτεί από έναν εργοδότη να διατηρήσει την υγειονομική κάλυψη για τη διάρκεια μιας άδειας FMLA.
Ο νόμος για τα δικαιώματα των εργαζομένων και την ανανέωση των υπηρεσιών (USERRA)
Δίνει σε έναν εργαζόμενο το δικαίωμα να συνεχίσει την υγειονομική κάλυψη σύμφωνα με τα σχέδια υγείας του εργοδότη, ενώ απουσιάζει από την εργασία λόγω υπηρεσίας στις υπηρεσίες ενιαίου τύπου.
Νόμος περί διακρίσεων κατά την εγκυμοσύνη
Τα σχέδια υγείας που διατηρούν οι εργοδότες που έχουν 15 ή περισσότερους υπαλλήλους πρέπει να παρέχουν το ίδιο επίπεδο κάλυψης για την εγκυμοσύνη όπως και για άλλους όρους.
Κρατικά Οφέλη για την Υγεία
Τα κράτη διαφέρουν σημαντικά από τον αριθμό και τον τύπο των παροχών που έχουν οριστεί, αλλά σε όλα τα 50 κράτη υπάρχουν περίπου 2.000 εντολές παροχών που έχουν τεθεί σε εφαρμογή τα τελευταία 30 χρόνια.
Μπορείτε να βρείτε πληροφορίες σχετικά με επιμέρους κρατικές εντολές από διάφορες πηγές:
- Το ασφαλιστικό σας τμήμα του κράτους σας, στο οποίο μπορείτε να έχετε πρόσβαση από την ιστοσελίδα της Εθνικής Ένωσης Ασφαλιστών
- Η Εθνική Διάσκεψη των Κρατικών Νομοθεσιών (NCSL)
- Η συλλογή των κρατικών δεδομένων υγείας του Kaiser Family Foundation
Σύμφωνα με το ACA, όλα τα σχέδια για ατομικά και μικρά ομόλογα (από το 2014) σε όλα τα κράτη πρέπει να περιλαμβάνουν κάλυψη για τους ΕΕΚ, να διαθέτουν επαρκή δίκτυα παρόχων και να καλύπτουν τις προϋπάρχουσες συνθήκες και να εκδίδονται χωρίς να λαμβάνεται υπόψη το ιατρικό ιστορικό.
Αυτό είναι το ελάχιστο πρότυπο στο οποίο πρέπει να συμμορφώνονται τα σχέδια, αλλά τα κράτη μπορούν να υπερβούν τις απαιτήσεις της ACA. Ορισμένα παραδείγματα συμπληρωματικών εξειδικευμένων καταστάσεων είναι η κάλυψη της στειρότητας, η κάλυψη του αυτισμού και ο περιορισμός των εξόδων για τις συνταγές.
Ωστόσο, υπάρχουν κανόνες που απαιτούν από τα κράτη - και όχι από τους ασφαλιστές - να καλύψουν τις δαπάνες των παροχών που υπερβαίνουν τις απαιτήσεις του ACA, πράγμα που σημαίνει ότι ορισμένα κράτη έχουν επιλέξει να εφαρμόσουν νέες εντολές μόνο σε μεγάλα ομαδικά σχέδια, τα οποία δεν υπόκεινται στην Οι βασικές απαιτήσεις του ACA για τις παροχές υγείας (σημειώστε, ωστόσο, ότι τα αυτοσφαλισμένα σχέδια ρυθμίζονται σύμφωνα με τους ομοσπονδιακούς κανόνες και όχι την κρατική εποπτεία, επομένως δεν υπόκεινται σε νέες απαιτήσεις που επιβάλλουν τα κράτη · η πλειοψηφία των πολύ μεγάλων ομαδικών σχεδίων είναι αυτοσφαλισμένοι).
> Πηγές:
> Kaiser Family Foundation. Κράτος κατάσταση υγείας
> Εθνική Διάσκεψη των Κρατικών Νομοθεσιών. Αυτισμός και ασφαλιστική κάλυψη, κρατικοί νόμοι. 7 Ιουνίου 2017.
> Εθνική Διάσκεψη των Κρατικών Νομοθεσιών. 2011-2014 Η μεταρρύθμιση της ασφάλισης υγείας ενέκρινε τους κρατικούς νόμους που σχετίζονται με τον νόμο για την προσιτή περίθαλψη. 17 Ιουνίου 2014.
> Εθνική Διάσκεψη των Κρατικών Νομοθεσιών. Τις κρατικές ασφαλιστικές εντολές και τις βασικές παροχές ACA. 8 Μαρτίου 2017.