Το πώς το σχέδιο υγείας σας καλύπτει διάφορες φροντίδες εξαρτάται από το σχεδιασμό του σχεδίου
Τι σημαίνει όταν η υγειονομική περίθαλψη "αποκλείεται από την έκπτωση" ή "δεν υπόκειται στην έκπτωση"; Αυτή είναι μια ερώτηση που κάποιοι αναγνώστες είχαν απαντήσει σε πρόσφατη ανάλυση του Ταμείου της Κοινοπολιτείας για σχέδια υγείας που πωλούνται σε κράτη που χρησιμοποιούν το Healthcare.gov.
Είναι εύκολο να δούμε πώς αυτό θα μπορούσε να προκαλέσει σύγχυση, αφού η λέξη «αποκλεισμένη» είναι επίσης μια λέξη που χρησιμοποιείται για να περιγράψει υπηρεσίες που δεν καλύπτονται καθόλου από ένα σχέδιο υγείας (π.χ., για παράδειγμα, θεραπεία στειρότητας σε κράτη που δεν το απαιτούν) .
"Δεν υπόκεινται στον εκπεστέο" = πληρώνετε λιγότερα
Αλλά όταν μια υπηρεσία δεν υπόκειται στην εκπεστέα, σημαίνει ότι έχετε στην πραγματικότητα καλύτερη κάλυψη για αυτήν την υπηρεσία. Η εναλλακτική λύση είναι η υπαγωγή της υπηρεσίας στην εκπεστέα, πράγμα που σημαίνει ότι πληρώνετε ολόκληρη την τιμή, εκτός αν έχετε ήδη καλύψει την εκπεστέα αξία σας για το έτος.
Για να διευκρινιστεί, η "πλήρης τιμή" σημαίνει μετά την εφαρμογή της έκπτωσης με διαπραγμάτευση μέσω δικτύου. Έτσι, εάν η κανονική χρέωση ενός ειδικού είναι $ 250, αλλά η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας έχει διαπραγματευτεί ένα ποσοστό $ 150, η "πλήρης τιμή" σημαίνει ότι πληρώνετε $ 150.
Για να κατανοήσουμε όλα αυτά, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε την ορολογία που χρησιμοποιείται για την περιγραφή σχεδίων υγείας . Το Copay δεν είναι το ίδιο με το coinsurance. Το εκπτώσιμο ποσό δεν είναι το ίδιο με το ανώτατο όριο του τσέπης (το οποίο μπορεί να φθάσει τα $ 6.850 για ένα άτομο το 2016 και το υψηλότερο επίπεδο των $ 7.150 το 2017 ). Τα ασφάλιστρα δεν υπολογίζονται στα έξοδά σας εκτός τσέπης (αν και θα πρέπει να τα συμπεριλάβετε όταν κάνετε τα μαθηματικά για να συγκρίνετε σχέδια).
Είναι επίσης σημαντικό να κατανοήσουμε τα βασικά οφέλη για την υγεία του Affordable Care Act, τα οποία καλύπτονται από όλα τα σχέδια ατομικής και μικρής ομάδας υγείας με ισχύουσες ημερομηνίες Ιανουαρίου 2014 ή αργότερα. Εάν έχετε κάλυψη κάτω από μια μικρή ομάδα ή ένα μεμονωμένο σχέδιο που δεν είναι grandfathered ή grandmothered , μια θεραπεία που εμπίπτει στην ομπρέλα ενός από τα βασικά οφέλη για την υγεία καλύπτεται από το σχέδιό σας.
Αλλά "καλύπτονται" σημαίνει μόνο ότι τα οφέλη του σχεδίου υγείας σας ισχύουν. Ο τρόπος με τον οποίο τα οφέλη αυτά εξαρτώνται από το σχεδιασμό του σχεδίου σας:
- Ίσως να μην χρειαστεί να πληρώσετε τίποτα (αυτό θα συμβαίνει στην περίπτωση της προληπτικής φροντίδας).
- Ή ίσως χρειαστεί να πληρώσετε ένα copay (μια επίπεδη αμοιβή που έχει προκαθοριστεί από το σχέδιό σας - ίσως $ 25 ή $ 50 ή $ 100, ανάλογα με τη συγκεκριμένη θεραπεία).
- Ή ίσως χρειαστεί να πληρώσετε την πλήρη τιμή για τη θεραπεία (αν δεν έχετε πληρώσει ακόμα την έκπτωση).
- Ή ίσως χρειαστεί να πληρώσετε ένα ποσοστό του κόστους (coinsurance).
Όλες αυτές οι επιλογές θεωρούνται ως "καλυμμένες". Ορισμένα σχέδια υγείας είναι δημιουργικά με το πώς σχεδιάζουν την κάλυψή τους (π.χ. ένα σχέδιο χωρίς έκπτωση, αλλά ένα copay αξίας $ 5.000 για νοσηλεία). Όμως, ανεξάρτητα από το πώς σχεδιάζεται το σχέδιό σας, το συνολικό ποσό που πληρώνετε για τις καλυμμένες υπηρεσίες καθ 'όλη τη διάρκεια του έτους θα μετράει για το ανώτατο όριο του τσέπη σας. Μπορεί να είναι οποιοσδήποτε συνδυασμός copays, deductible, και coinsurance, αλλά μόλις συναντήσετε το ετήσιο μέγιστο ποσό τσέπης, το σχέδιο υγείας σας θα πληρώσει το 100% των καλυμμένων υπηρεσιών για το υπόλοιπο έτος (σημειώστε ότι εάν μεταβείτε σε ένα διαφορετικό σχέδιο στο μέσο του έτους, το μέγιστο από το τσέπη ξεκινάει με αυτό το σχέδιο).
Copays = χαμηλότερο κόστος κατά τη διάρκεια της υπηρεσίας
Εάν το σχέδιό σας υγείας έχει ποικίλες υπηρεσίες που καλύπτονται αλλά δεν υπόκεινται στην έκπτωση, σημαίνει ότι θα πληρώσετε λιγότερα για αυτή τη φροντίδα από ότι θα κάνατε αν η υπηρεσία υπόκειτο στην εκπεστέα.
Εάν υπόκειτο στην έκπτωση, θα πληρώσατε την πλήρη τιμή για την υπηρεσία, αν υποτεθεί ότι δεν είχατε ήδη καλύψει την εκπεστέα σας (αν είχατε ήδη συναντήσει την έκπτωσή σας, θα πληρώσατε είτε ένα ποσοστό του κόστους - συνασφάλισης - είτε τίποτα, αν ήδη είχατε ήδη συναντήσει το μέγιστο από την τσέπη σας).
Αλλά εάν η υπηρεσία δεν υπόκειται στην έκπτωση, συνήθως θα είστε υπεύθυνοι για ένα προκαθορισμένο copay αντί για την πλήρη τιμή. Σημειώστε ότι κάποιες υπηρεσίες - όπως η προληπτική φροντίδα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, τα γενόσημα φάρμακα - δεν υπόκεινται στον εκπεστέο ή σε copay, πράγμα που σημαίνει ότι δεν χρειάζεται να πληρώσετε τίποτα για αυτή τη φροντίδα (όλα τα σχέδια που δεν έχουν προταθεί καλύπτουν την προληπτική φροντίδα χωρίς καταμερισμό κόστους, πράγμα που σημαίνει ότι ο ασθενής δεν πληρώνει τίποτα για τη φροντίδα αυτή - καλύπτεται από τα ασφάλιστρα που καταβάλλονται για την αγορά του σχεδίου).
Ένα παράδειγμα αξίζει 1.000 λέξεις
Λοιπόν, ας υποθέσουμε ότι το σχέδιό σας για την υγεία έχει 35 δολάρια copays για να δει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αλλά μετράει ειδικές επισκέψεις προς την έκπτωση. Έχετε $ 3.000 εκπτώσιμη και $ 4.000 εκτός τσέπης μέγιστο. Και το ποσοστό διαπραγμάτευσης με το νοικοκυριό σας με την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας είναι $ 165.
Ας υποθέσουμε ότι έχετε τρεις επισκέψεις στο PCP σας κατά τη διάρκεια του έτους και δύο επισκέψεις σε ειδικό. Το συνολικό κόστος για τις επισκέψεις του PCP είναι $ 105 και το συνολικό κόστος για τις επισκέψεις ειδικών ανέρχεται στα $ 330 αφού πληρώνετε την πλήρη τιμή.
Σε αυτό το σημείο, πληρώσατε 330 δολάρια για την εκπεστέα αξία σας και πληρώσατε 435 δολάρια για το ανώτατο όριο του τσέπη σας. ($ 330 συν $ 105).
Τώρα ας πούμε ότι είστε σε ατύχημα πριν από το τέλος του έτους, και καταλήγουν στο νοσοκομείο για μια εβδομάδα. Οι δαπάνες στέγης ισχύουν για το δικαίωμα έκπτωσης και το σχέδιό σας πληρώνει το 80% μετά την καταβολή της έκπτωσης έως ότου συμπληρώσετε το ανώτατο όριο του τσέπη σας.
Για την παραμονή στο νοσοκομείο, θα πρέπει να πληρώσετε 2.670 δολάρια σε εκπεστέες χρεώσεις (3.000 δολάρια μείον τα 330 δολάρια που είχατε ήδη καταβάλει για ειδικές επισκέψεις). Στη συνέχεια, θα πρέπει να πληρώσετε το 20% των υπόλοιπων χρεώσεων μέχρι το συνολικό ποσό που πληρώσατε για το έτος να έχει φτάσει τα 4.000 δολάρια. Δεδομένου ότι πληρώσατε τα τρία συνολικά αντίγραφα PCP συνολικού ύψους 105 δολαρίων, θα έπρεπε μόνο να πληρώσετε 895 δολάρια σε τέλη συνασφάλισης για την παραμονή στο νοσοκομείο για να φτάσετε στο μέγιστο.
Ακολουθεί το πώς θα φαινόταν το μαθηματικό, όταν το είπαν και όλα έγιναν:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 εκπεστέο πληρωμένο
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = άλλα $ 1.000 χρεώσεις για το έτος
- $ 3.000 + $ 1.000 (εκπεστέος συν όλα τα άλλα έξοδα εκτός τσέπης) = $ 4.000
- 4.000 δολάρια είναι το μέγιστο ποσό της τσέπης για το σχέδιό σας, πράγμα που σημαίνει ότι όλες οι άλλες καλυμμένες υπηρεσίες για το υπόλοιπο έτος θα καλύπτονται πλήρως από το σχέδιο ασφάλισης υγείας σας, υποθέτοντας ότι θα μείνετε με το ίδιο σχέδιο για το υπόλοιπο έτος.
Εάν το σχέδιό σας υγείας είχε υποστεί επισκέψεις PCP στην εκπεστέα, θα είχατε πληρώσει ολόκληρη την τιμή και για αυτά (πείτε 115 δολάρια το καθένα). Σε αυτή την περίπτωση, θα είχατε έως και 675 χιλ. Χρεώσεις που ισχύουν για την έκπτωση πριν την παραμονή σας στο νοσοκομείο ($ 345 για επισκέψεις PCP, και $ 330 για ειδικές επισκέψεις). Θα είχατε ακόμα καταλήξει με τα ίδια $ 4.000 σε έξτρα έξοδα τσέπης μετά την παραμονή στο νοσοκομείο.
Αν όμως το ατύχημα δεν είχε συμβεί και δεν είχε καταλήξει στο νοσοκομείο, το συνολικό κόστος για το έτος θα ήταν υψηλότερο στο σχέδιο με επισκέψεις PCP που υπόκεινται στον εκπεστέο (675 δολάρια, αντί για 435 δολάρια). Εάν καταλήξετε να καλύπτετε το μέγιστο ποσό τσέπης σας για το έτος, δεν πρόκειται να συμβάλει με τον ένα ή τον άλλο τρόπο. Αλλά αν δεν καταλήξετε να πληρώνετε το μέγιστο ποσό τσέπης σας, συνήθως πληρώνετε λιγότερα όταν προγραμματίζετε υπηρεσίες που δεν υπόκεινται στην έκπτωση.
Περίληψη
Μην πανικοβάλλεστε όταν διαπιστώνετε ότι οι υπηρεσίες δεν υπόκεινται στον εκπεστέο. Όσο καλύπτονται από το σχέδιό σας, αυτό σημαίνει απλώς ότι θα πληρώσετε λιγότερα για αυτές τις υπηρεσίες από ό, τι θα κάνατε εάν υποβάλλονταν στην έκπτωση.
Εάν έχετε μια χρόνια, σοβαρή ασθένεια που απαιτεί εκτεταμένη ιατρική περίθαλψη, υπάρχει μια καλή πιθανότητα ότι θα συναντήσετε το μέγιστο ποσό της τσέπης σας για το έτος ανεξάρτητα από το σχεδιασμό του σχεδίου και πιθανότατα θα διαπιστώσετε ότι ένα σχέδιο με ένα χαμηλότερο από το τσέπη μέγιστο θα είναι επωφελής για σας, παρά το γεγονός ότι θα έρθει με ένα υψηλότερο ασφάλιστρο.
Αλλά αν είστε υγιείς και δεν καταλήγετε να εκπληρώσετε τα σχέδιά σας, το μέγιστο - ή ακόμα και το δικαίωμα έκπτωσης - που έχει οφέλη που δεν υπόκεινται στην έκπτωση, σημαίνει ότι η υγειονομική σας εταιρεία θα αρχίσει να πληρώνει ένα μέρος της φροντίδας σας νωρίτερα από ό, τι θα ήταν εάν όλες οι υπηρεσίες υπόκεινταν στην έκπτωση (γιατί αυτό θα σήμαινε ότι θα έπρεπε να πληρώσετε την πλήρη τιμή έως ότου τηρηθεί η έκπτωση - κάτι που ίσως να μην συμβεί καθόλου σε ένα συγκεκριμένο έτος).
Τούτου λεχθέντος, όσο περισσότερες υπηρεσίες αποκλείονται από την έκπτωση, τόσο υψηλότερες είναι οι πριμοδοτήσεις.