Πώς τροποποιήθηκε το Obamacare με εργοδότη-χορηγούμενη ασφάλιση υγείας

Η ασφάλιση υγείας που βασίζεται στην εργασία έχει αλλάξει στο Obamacare

Επειδή πολλές από τις διατάξεις του νόμου για την προσιτή περίθαλψη ισχύουν για την μεμονωμένη αγορά, η ασφαλιστική αγορά που χρηματοδοτείται από εργοδότες αφαιρείται μερικές φορές από τη συζήτηση. Αλλά η ασφάλιση υγείας που χορηγείται από εργοδότες είναι μακράν η πιο κοινή μορφή κάλυψης στις ΗΠΑ. Μόνο περίπου το 6% των Αμερικανών είχε κάλυψη που αγοράστηκε στην επιμέρους αγορά το 2014, σε αντίθεση με το 49% που είχε κάλυψη από έναν εργοδότη.

Η ατομική αγορά ασφάλισης υγείας είναι σήμερα πολύ διαφορετική από ό, τι πριν από την εφαρμογή του νόμου για την προσιτή φροντίδα (γνωστός και ως Obamacare). Και ενώ οι αλλαγές δεν ήταν τόσο έντονες στην αγορά ασφάλισης υγείας που χρηματοδοτείται από εργοδότες (ιδιαίτερα στην αγορά μεγάλων ομίλων), υπάρχουν πολλές πτυχές της ACA που ισχύουν για τα σχέδια υγείας που οι άνθρωποι περνούν από τους εργοδότες τους.

Οι μεγάλοι εργοδότες καλούνται να προσφέρουν κάλυψη

Πριν από το 2014, δεν υπήρχε απαίτηση να προσφέρουν εργοδότες ασφάλιση υγείας στους υπαλλήλους τους. Η μεγάλη πλειοψηφία του μεγάλου εργοδότη προσέφερε κάλυψη, αλλά αυτή ήταν η επιλογή τους. Ο εργοδότης της ACA, που είναι αρμόδιος για την ευθύνη του εργοδότη, απαιτεί από τους εργοδότες με 50 ή περισσότερους ισοδύναμους υπαλλήλους πλήρους απασχόλησης να προσφέρουν προσιτή ασφάλιση υγείας στους υπαλλήλους τους που εργάζονται τουλάχιστον 30 ώρες την εβδομάδα.

Η απαίτηση αυτή έπρεπε να τεθεί σε ισχύ για όλους τους μεγάλους εργοδότες από το 2014 αλλά καθυστέρησε έως το 2015 για εργοδότες με 100 ή περισσότερους υπαλλήλους και μέχρι το 2016 για εργοδότες με 50 έως 99 υπαλλήλους.

Η εντολή του εργοδότη σημαίνει ότι οι εργοδότες πρέπει να παρέχουν κάλυψη που να ανταποκρίνεται στην ελάχιστη αξία και να θεωρείται προσιτή για τον εργαζόμενο. Ωστόσο, η " οικογενειακή βλάβη " σημαίνει ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, η κάλυψη μπορεί να μην είναι προσιτή για τα εξαρτώμενα από τους εργαζόμενους.

Όλα τα σχέδια πρέπει να καλύπτουν τις δαπάνες τσέπης

Το 2016, όλα τα προγράμματα μη υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να καλύπτουν τα έξτρα έξοδα τσέπης στα $ 6.850 για ένα άτομο και $ 13.700 για μια οικογένεια.

Και τα οικογενειακά σχέδια πρέπει να έχουν ενσωματωμένα ξεχωριστά μέγιστα που δεν ξεπερνούν τα 6.850 δολάρια . Η πρόβλεψη για τον περιορισμό των εξόδων εκτός τσέπης ισχύει τόσο για τα ομαδικά σχέδια όσο και για τα μεμονωμένα σχέδια, αρκεί αυτά να μην παραμείνουν στην πατρίδα τους (σχέδια που ίσχυαν ήδη όταν η ACA υπεγράφη στο νόμο στις 23 Μαρτίου 2010).

Δεν υπάρχουν όρια για τα βασικά οφέλη για την υγεία

Η ACA καθόρισε δέκα «βασικά οφέλη για την υγεία» που πρέπει να καλυφθούν από όλα τα νέα σχέδια ατομικών και μικρών ομάδων (στα περισσότερα κράτη ορίζεται ως μικρός όμιλος έως 50 εργαζόμενοι). Εάν εργάζεστε για έναν εργοδότη που δεν απασχολεί περισσότερους από 50 εργαζόμενους και ο εργοδότης σας εγγράφεται στο σχέδιο από τον Ιανουάριο του 2014, το σχέδιο υγείας καλύπτει τα βασικά οφέλη για την υγεία χωρίς κανένα όριο σε δολάρια για το ποσό που το σχέδιο θα πληρώσει για αυτές τις παροχές σε ένα έτος ή παραπάνω όλη την ώρα που έχετε την κάλυψη.

Εάν εργάζεστε σε έναν μεγάλο εργοδότη (στα περισσότερα κράτη, περισσότερους από 50 υπαλλήλους, αλλά σε ορισμένα κράτη, πάνω από 100 εργαζόμενους), το σχέδιο υγείας σας μπορεί να μην καλύπτει όλα τα βασικά οφέλη για την υγεία, καθώς δεν απαιτείται ACA. Ωστόσο, για ο, τιδήποτε βασικά οφέλη για την υγεία καλύπτει το σχέδιο, δεν μπορεί να επιβάλει ετήσιο όριο ή όριο διάρκειας ζωής σε σχέση με το πόσο το σχέδιο θα πληρώσει για αυτά τα οφέλη (τα περισσότερα μεγάλα ομαδικά σχέδια καλύπτουν τα περισσότερα βασικά οφέλη για την υγεία, υποχρεούνται να παρέχουν ελάχιστη τιμή).

Η απαγόρευση της μέγιστης ωφέλειας για τα βασικά οφέλη για την υγεία ισχύει και για τα σχέδια που έχουν δημιουργηθεί από το παρελθόν. Και η απαγόρευση των μέγιστων ορίων παροχών για βασικά οφέλη για την υγεία ισχύει για προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη.

Δεν υπάρχει ιατρική αναδοχή σε σχέδια μικρών ομάδων

Πριν από το 2014, οι ασφαλιστές θα μπορούσαν να βασίσουν την πριμοδότηση μιας μικρής ομάδας στο συνολικό ιατρικό ιστορικό του ομίλου, αν και ορισμένα κράτη περιορίζουν ή απαγορεύουν αυτήν την πρακτική. Από το 2014, η ACA απαγόρευσε στους φορείς ασφάλισης υγείας να χρησιμοποιούν το ιατρικό ιστορικό μιας μικρής ομάδας για τον καθορισμό των ασφαλίστρων. Στις περισσότερες πολιτείες, αυτό ισχύει για τους εργοδότες με 50 ή λιγότερους υπαλλήλους.

Όλα τα σχέδια περιλαμβάνουν κάλυψη μητρότητας

Από το 1978, τα σχέδια υγείας που χρηματοδοτούνται από εργοδότες στις ΗΠΑ απαιτείται να περιλαμβάνουν κάλυψη μητρότητας εάν ο εργοδότης είχε 15 ή περισσότερους υπαλλήλους και επέλεξε να προσφέρει ασφάλιση υγείας. Και σε 19 κράτη, υπήρχαν κανονισμοί πριν από την ACA που απαιτούσαν κάλυψη μητρότητας σε σχέδια μικρών ομίλων, ακόμη και όταν ο εργοδότης είχε λιγότερους από 15 υπαλλήλους.

Αλλά η φροντίδα της μητρότητας είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία του ACA, που σημαίνει ότι έχει συμπεριληφθεί σε όλα τα νέα σχέδια ατομικών και μικρών ομάδων που πωλούνται από το 2014. Αυτό κάλυψε τα κενά στα κράτη όπου τα πολύ μικρά ομαδικά σχέδια (λιγότεροι από 15 εργαζόμενοι) πρέπει να καλύπτουν τη φροντίδα της μητρότητας πριν από το 2014. Δεν υπάρχει εντολή εργοδότη για εργοδότες με λιγότερους από 50 υπαλλήλους. Αλλά αν οι μικρές ομάδες επιλέξουν να προσφέρουν κάλυψη στους υπαλλήλους τους, το σχέδιο θα περιλαμβάνει πλέον τη φροντίδα της μητρότητας σε κάθε κράτος.

Οι περίοδοι αναμονής δεν μπορούν να υπερβαίνουν τις 90 ημέρες

Μόλις ένας εργαζόμενος προσδιοριστεί ως επιλέξιμος για κάλυψη βάσει προγράμματος που χρηματοδοτείται από εργοδότες, η περίοδος αναμονής για την έναρξη της κάλυψης δεν μπορεί να υπερβαίνει τις 90 ημέρες (ισχύουν και άλλοι κανόνες σε περιπτώσεις όπου οι εργαζόμενοι υποχρεούνται να εργαστούν για συγκεκριμένο αριθμό ωρών ή να λάβουν συγκεκριμένη ταξινόμηση θέσεων εργασίας προκειμένου να καθοριστεί ότι είναι επιλέξιμες για κάλυψη).

Τα παιδιά μπορούν να παραμείνουν στο σχέδιο γονιών μέχρι την ηλικία των 26 ετών

Από το 2010, όλα τα σχέδια υγείας έχουν απαιτηθεί για να επιτρέψουν στα παιδιά να παραμείνουν στο σχέδιο ενός γονέα μέχρι να γίνουν 26. Αυτό ισχύει για τα σχέδια που χρηματοδοτούνται από εργοδότες καθώς και για μεμονωμένα σχέδια και ισχύει επίσης για σχέδια που έχουν σχεδιαστεί από τα πανεπιστήμια. Δεν υπάρχει καμία απαίτηση οι νέοι ενήλικες να είναι φοιτητές ή οικονομικά εξαρτημένοι από τους γονείς τους προκειμένου να παραμείνουν στο σχέδιο ασφάλισης υγείας τους.

Η προληπτική φροντίδα καλύπτεται δωρεάν

Η προληπτική φροντίδα είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία που καλύπτονται από όλα τα σχέδια ατομικών και μικρών ομάδων στο πλαίσιο του ACA. Απαιτείται όμως να καλύπτονται από σχέδια μεγάλων ομάδων και αυτοσφαλισμένα σχέδια που χρησιμοποιούν έναν διαχειριστή τρίτου μέρους (τα σχέδια που δημιουργούνται από τα πανεπιστήμια απαλλάσσονται από την εντολή προληπτικής φροντίδας). Υπάρχει ένας εκτενής κατάλογος υπηρεσιών που καλύπτονται χωρίς κόστος για τον ασθενή βάσει της εντολής προληπτικής φροντίδας του ACA.