Η κάλυψη συμπεριλαμβάνεται σε όλα τα νέα σχέδια μεμονωμένων και μικρών ομάδων
Πριν τεθεί σε ισχύ ο νόμος για την προσιτή φροντίδα (ACA, επίσης γνωστός ως Obamacare), το εύρος κάλυψης που προσφέρουν τα σχέδια ασφάλισης υγείας ποικίλλει σημαντικά από το ένα κράτος στο άλλο. Οι προστασίες των καταναλωτών αποτελούσαν ένα συνονθύλευμα κρατικών κανονισμών που ήταν ισχυροί σε ορισμένα κράτη και ελάχιστοι σε άλλους.
Οι κρατικές απαιτήσεις που είναι πληρέστερες από την ACA εξακολουθούν να ισχύουν, αλλά σε κάθε κράτος, η ACA έχει θεσπίσει ελάχιστα πρότυπα.
Τα Βασικά Οφέλη για την Υγεία (EHB) είναι δέκα τύποι ιατρικής περίθαλψης που πρέπει να καλύπτονται - χωρίς όρια σε δολάρια για ετήσια ή οφέλη ζωής - για όλα τα σχέδια ατομικών και μικρών ομάδων με ισχύουσες ημερομηνίες Ιανουαρίου 2014 ή αργότερα. Τα EHB καλύπτονται ανεξάρτητα από το εάν το σχέδιο πωλείται μέσω ανταλλαγής ή εξωχρηματιστηρίου .
Τα σχέδια για τα μεγάλα οχήματα και τα παλαιά σχέδια εξακολουθούν να υφίστανται, αλλά είχαν ισχύουσες ημερομηνίες πριν από το 2014. Επομένως, οι απαιτήσεις του EHB δεν ισχύουν για τα σχέδια για μεγάλα και μεγάλα παιδιά, με εξαίρεση την προληπτική φροντίδα, η οποία απαιτείται να καλύπτεται από κληρονομικά - σχέδια. Οι απαιτήσεις EHB δεν ισχύουν επίσης για σχέδια μεγάλων ομάδων .
Εδώ είναι τι είναι τα EHBs και πώς λειτουργούν:
Υπηρεσίες περισυλλογής
Αυτό περιλαμβάνει επισκέψεις σε ιατρικά γραφεία και κλινικές, καθώς και νοσοκομειακή περίθαλψη που παρέχεται σε εξωτερικούς ασθενείς.
Χρόνια διαχείριση ασθενειών, φροντίδα ευεξίας και προληπτικές υπηρεσίες
Η προληπτική φροντίδα καλύπτεται χωρίς καταμερισμό κόστους για τον ασθενή (δηλαδή η ασφαλιστική εταιρεία πληρώνει το πλήρες κόστος), αλλά μόνο εάν η εν λόγω προληπτική υπηρεσία βρίσκεται στον κατάλογο της καλυμμένης προληπτικής φροντίδας.
Υπάρχουν τρεις οργανισμοί των οποίων οι συστάσεις χρησιμοποιούνται για τη δημιουργία της λίστας καλυμμένης προληπτικής φροντίδας. Ο κατάλογος αναπτύσσεται κυρίως με βάση υπηρεσίες που λαμβάνουν βαθμολογία "Α" ή "Β" από την Αμερικανική Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ (USPSTF). Ο έλεγχος του καρκίνου του μαστού για γυναίκες ηλικίας 40 έως 49 ετών έχει βαθμολογία "C" από την USPSTF, αλλά έγινε εξαίρεση για να συμπεριληφθεί στον κατάλογο των καλυπτόμενων προληπτικών υπηρεσιών στο πλαίσιο του ACA.
Εκτός από τις κατευθυντήριες οδηγίες του USPSTF, η συμβουλευτική επιτροπή για τις πρακτικές ανοσοποίησης (ACIP) του CDC παρέχει συστάσεις για εμβόλια και η διοίκηση υγείας και πόρων (HRSA) παρέχει πρόσθετες συστάσεις για προληπτική φροντίδα για γυναίκες, βρέφη και παιδιά.
Η αντισύλληψη καλύπτεται από προληπτική φροντίδα, πράγμα που σημαίνει ότι είναι δωρεάν για τον ασφαλισμένο. Ωστόσο, τα σχέδια ασφάλισης υγείας απαιτούνται μόνο για την κάλυψη τουλάχιστον μιας έκδοσης καθενός από τους εγκεκριμένους από την FDA τύπους γυναικείων αντισυλληπτικών.
Υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης
Παρόλο που οι φορείς ασφάλισης υγείας μπορούν να περιορίσουν την μεγαλύτερη κάλυψη στους παροχείς εντός δικτύου, αυτό δεν ισχύει για τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης.
Ο ασφαλιστής σας υγείας δεν μπορεί να επιβάλει υψηλότερη κατανομή κόστους για την περίθαλψη εκτός νοσοκομείου έκτακτης ανάγκης και πρέπει να σας επιτρέψει να πάτε στο πλησιέστερο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, ακόμη και αν δεν βρίσκεται στο δίκτυο του σχεδίου σας.
Η απαίτηση ότι οι ασφαλιστές υγείας καλύπτουν την επείγουσα θεραπεία επεκτείνεται επίσης στις μεταφορές ασθενοφόρων, συμπεριλαμβανομένου του ασθενοφόρου του αέρα.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί, ωστόσο, ότι η τιμολόγηση του υπολοίπου μπορεί να εξακολουθεί να αποτελεί ζήτημα σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης όταν χρησιμοποιούνται έκτακτες αίθουσες εκτός δικτύου ή / και υπηρεσίες ασθενοφόρων. Παρόλο που το ACA απαιτεί από τους αερομεταφορείς να καλύπτουν την επείγουσα περίθαλψη σε επίπεδα εντός δικτύου, ακόμη και αν ο πάροχος νοσοκομείων ή ασθενοφόρων είναι εκτός δικτύου, αυτό δεν υποχρεώνει το νοσοκομείο, τους ιατρούς έκτακτης ανάγκης ή την εταιρεία ασθενοφόρων να χρεώνουν τον ασθενή για το υπόλοιπο το λογαριασμό τους, πάνω από ό, τι καταβάλλεται από την ασφαλιστική εταιρεία του ασθενούς.
Ορισμένα κράτη έχουν απαγορεύσει την τιμολόγηση του ισοζυγίου σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και παρόμοια νομοθεσία έχει εξεταστεί - αλλά δεν έχει ακόμη ψηφιστεί - σε ομοσπονδιακό επίπεδο.
Νοσηλεία σε νοσοκομείο
Αυτό περιλαμβάνει το πλήρες φάσμα της ενδονοσοκομειακής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας από γιατρούς και νοσηλευτές, εργαστηριακών εργαστηρίων και φαρμακείων σε νοσοκομεία και χειρουργικής περίθαλψης.
Εργαστηριακές Υπηρεσίες
Η εργαστηριακή εργασία που εμπίπτει στο πεδίο της προληπτικής φροντίδας που περιγράφεται παραπάνω καλύπτεται χωρίς κατανομή κόστους για τον ασθενή.
Άλλες απαραίτητες εργαστηριακές εργασίες καλύπτονται από τις κανονικές οδηγίες κατανομής κόστους του σχεδίου.
Μητρότητα και φροντίδα νεογνού
Αυτό περιλαμβάνει όλη τη φροντίδα μητρότητας, παράδοσης και νεογέννητου, αν και οι προγεννητικές εξετάσεις γενικά καλύπτονται από την προληπτική φροντίδα (που περιγράφεται παραπάνω) και μπορεί να καλύπτονται χωρίς καταμερισμό κόστους για την μέλλουσα μητέρα.
Σύμφωνα με την HRSA, η προγεννητική φροντίδα εμπίπτει στην κατηγορία της φροντίδας των γυναικών. Και παρόλο που στις περισσότερες περιπτώσεις καλύπτεται μία φορά το χρόνο, ο οργανισμός σημειώνει ότι σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν αρκετές επισκέψεις για να ληφθούν όλες οι απαραίτητες προληπτικές υπηρεσίες.
Εκτός από τους ίδιους τους ελέγχους, υπάρχουν ορισμένες ειδικές δοκιμασίες (για διαβήτη κύησης, ηπατίτιδα Β και ασυμβατότητα με Rh) που καλύπτονται για έγκυες γυναίκες στην κατηγορία της προληπτικής φροντίδας, χωρίς κατανομή κόστους.
Ψυχική υγεία και θεραπεία κατάχρησης ουσιών
Αυτό περιλαμβάνει την ενδονοσοκομειακή και την εξωτερική περίθαλψη για θεραπεία ψυχικής υγείας και κατάχρησης ουσιών.
Οι απαιτήσεις ισοτιμίας ψυχικής υγείας προηγούνται της ACA, αν και η ACA επέκτεινε τον νόμο για την ισοτιμία για να εφαρμόσει σε μεμονωμένα σχέδια αγοράς καθώς και την κάλυψη από τον εργοδότη. Σύμφωνα με την απαίτηση ισοτιμίας, ένα σχέδιο υγείας δεν μπορεί να έχει πιο περιοριστικά όρια κάλυψης για την ψυχιατρική περίθαλψη απ 'ό, τι για ιατρική / χειρουργική θεραπεία.
Παιδιατρικές υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένης της οδοντιατρικής φροντίδας και της φροντίδας για τα παιδιά
Σε αντίθεση με τα άλλα EHBs, τα παιδιατρικά οδοντιατρικά δεν πρέπει να συμπεριληφθούν στα προγράμματα ασφάλισης υγείας στα περισσότερα κράτη. Αντ 'αυτού, η ανταλλαγή μπορεί απλά να προσφέρει αυτόνομα παιδιατρικά οδοντιακά σχέδια για πώληση.
Εάν οι ανταλλαγές πωλούν αυτόνομα παιδιατρικά οδοντιακά σχέδια και μια οικογένεια αγοράζει σχέδιο υγείας συν το ξεχωριστό παιδιατρικό οδοντιατρικό σχέδιο, υπολογίζεται μόνο το κόστος του σχεδίου υγείας όταν υπολογίζεται η επιδότηση της πριμοδότησης . Ωστόσο, αυτό θα μπορούσε να αλλάξει βάσει ενός προτεινόμενου κανόνα που εξέδωσε η IRS τον Ιούλιο του 2016 . Σύμφωνα με τον προτεινόμενο κανόνα, το κόστος της παιδιατρικής οδοντιατρικής κάλυψης θα συμπεριληφθεί στους υπολογισμούς επιδότησης πριμοδότησης, ακόμη και αν η οδοντιατρική κάλυψη πωλείται μέσω της ανταλλαγής ως ξεχωριστή πολιτική και όχι ως ενσωματωμένο μέρος του σχεδίου υγείας.
Δεν υπάρχει καμία προϋπόθεση ότι τα σχέδια υγείας καλύπτουν οδοντικά ή όραμα για ενήλικες.
Συνταγογραφούμενα φάρμακα
Τα σχέδια ατομικών και μικρών ομάδων πρέπει να καλύπτουν συνταγογραφούμενα φάρμακα και τα έντυπά τους πρέπει να περιλαμβάνουν τουλάχιστον ένα φάρμακο σε κάθε κατηγορία και κλάση της Φαρμακοποιίας των Ηνωμένων Πολιτειών (ή περισσότερο, εάν το σχέδιο αναφοράς του κράτους περιλαμβάνει περισσότερα).
Τα φυλλάδια αναπτύσσονται επίσης με τη συμβολή των επιτροπών φαρμακοβιομηχανίας και θεραπείας (P & T), αλλά μπορούν να διαφέρουν σημαντικά από έναν ασφαλιστή υγείας σε έναν άλλο.
Σύμφωνα με τις οδηγίες περί προληπτικής φροντίδας που περιγράφονται παραπάνω, τα σχέδια υγείας πρέπει να καλύπτουν - χωρίς κόστος για τον ασφαλισμένο - τουλάχιστον μία έκδοση κάθε τύπου εγκεκριμένου γυναικείου αντισυλληπτικού από την FDA.
Για άλλα φάρμακα, ισχύουν οι κανόνες κατανομής κόστους του σχεδίου και τα σχέδια μπορούν να απαιτούν κλιμακωτή θεραπεία (απαίτηση ότι οι ασφαλισμένοι ξεκινούν με τα πιο οικονομικά και λιγότερο επικίνδυνα φάρμακα για να δουν αν εργάζονται, πριν δοκιμάσουν ακριβότερα και πιο επικίνδυνα φάρμακα) .
Οι περισσότεροι ασφαλιστές καλύπτουν τα φάρμακα σε επίπεδα, που κυμαίνονται από ένα έως τέσσερα. Τα φάρμακα της πρώτης βαθμίδας έχουν τα χαμηλότερα κόστη εκτός τσέπης και τα φάρμακα της κατηγορίας 4 (ή τα ειδικά φάρμακα) έχουν το υψηλότερο κόστος εκτός τσέπης.
Υπηρεσίες αποκατάστασης και εξουδετέρωσης
Αυτό περιλαμβάνει τόσο τη θεραπεία όσο και τις συσκευές που χρειάζονται για την αποκατάσταση και την εξάσκηση.
Οι υπηρεσίες αποκατάστασης επικεντρώνονται στην ανάκτηση χαμένων ικανοτήτων, όπως η επαγγελματική ή η σωματική θεραπεία μετά από ατύχημα ή εγκεφαλικό επεισόδιο.
Οι εξειδικευμένες υπηρεσίες παρέχουν βοήθεια για την απόκτηση δεξιοτήτων στην πρώτη θέση, όπως ομιλία ή επαγγελματική θεραπεία για ένα παιδί που δεν μιλάει ή περπατά σύμφωνα με τις προσδοκίες.
Περιορισμοί στον αριθμό των επισκέψεων ανά έτος ισχύουν συνήθως (αν και τα σχέδια δεν μπορούν να επιβάλουν όρια σε δολάρια σε EHB, επιτρέπονται όρια επίσκεψης). Σε ορισμένες καταστάσεις, το όριο ισχύει για το συνδυασμό φυσικοθεραπείας, επαγγελματικής θεραπείας και λογοθεραπείας, ενώ άλλα έχουν ξεχωριστά όρια για κάθε τύπο θεραπείας.
> Πηγές:
> Κέντρο Πληροφόρησης Καταναλωτών και Εποπτείας Ασφαλίσεων, Νόμος για την Ιθαγένεια Ψυχικής Υγείας και Εθελοντισμό.
> Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, Συμβουλευτική Επιτροπή για τις Ανοσοποιητικές Πρακτικές (ACIP).
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ, Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας και Υπηρεσιών.
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ, Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας και Υπηρεσιών, Οδηγίες για τις Προληπτικές Υπηρεσίες των Γυναικών.
> Task Force των Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ, Συστάσεις USPSTF Α και Β.