Τι πρέπει να ξέρετε
Μια φόρμα φαρμάκων είναι ένας κατάλογος συνταγογραφούμενων φαρμάκων, τόσο γενικής χρήσης όσο και ονομασίας, τα οποία προτιμούνται από το σχέδιο υγείας σας. Το σχέδιο υγείας σας μπορεί να πληρώνει μόνο για τα φάρμακα που βρίσκονται σε αυτή τη λίστα "προτιμώμενων". Επιπλέον, τα σχέδια υγείας θα πληρώσουν μόνο για τα φάρμακα που έχουν εγκριθεί προς πώληση από την Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA).
Ο σκοπός της φόρμας του σχεδίου υγείας σας είναι να σας κατευθύνει προς τα λιγότερο δαπανηρά φάρμακα που είναι επαρκώς αποτελεσματικά για τη θεραπεία της κατάστασης της υγείας σας.
Θα πληρώσετε περισσότερα εάν εσείς και ο γιατρός σας επιλέξετε ένα φάρμακο που δεν καλύπτεται από τη φόρμα του σχεδίου υγείας σας.
Τα σχέδια υγείας συχνά ζητούν από τους γιατρούς να συνταγογραφούν φάρμακα που περιλαμβάνονται στο έντυπο, όποτε είναι δυνατόν. Πολλά σχέδια υγείας εξετάζουν εάν ένας γιατρός χρησιμοποιεί ή όχι το έντυπο του σχεδίου υγείας. Αν όχι, το σχέδιο υγείας μπορεί να επικοινωνήσει με τον γιατρό και να την ενθαρρύνει να χρησιμοποιήσει φάρμακα στη φόρμα.
Μια συμβουλή του Dr. Mike: Εάν δεν καταλαβαίνετε τα οφέλη των φαρμάκων του σχεδίου σας, μπορεί να εκπλαγείτε όταν πρέπει να πληρώσετε το πλήρες κόστος λιανικής για τη συνταγή σας.
Ποιος επιλέγει τα ναρκωτικά στη φόρμα;
Στα περισσότερα σχέδια υγείας, η φαρμακοτεχνική μορφή αναπτύσσεται από φαρμακείο και θεραπευτική επιτροπή αποτελούμενη από φαρμακοποιούς και γιατρούς από διάφορες ιατρικές ειδικότητες.
Η επιτροπή εξετάζει νέα και υπάρχοντα φάρμακα και επιλέγει φάρμακα για να συμπεριληφθούν στο έντυπο του σχεδίου υγείας με βάση την ασφάλεια και πόσο καλά λειτουργούν.
Στη συνέχεια, η επιτροπή επιλέγει τα πλέον οικονομικά αποδοτικά φάρμακα σε κάθε θεραπευτική κατηγορία. Μια θεραπευτική κατηγορία είναι μια ομάδα φαρμάκων που αντιμετωπίζουν μια συγκεκριμένη κατάσταση υγείας ή που λειτουργούν με κάποιο τρόπο. Για παράδειγμα, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία λοιμώξεων.
Σύμφωνα με τις μεταρρυθμίσεις που επιφέρει ο νόμος για την προσιτή περίθαλψη, τα σχέδια για ατομικά και μικρά ομοσπονδιακά προγράμματα πρέπει να περιλαμβάνουν τουλάχιστον ένα φάρμακο από κάθε κατηγορία και τάξη της Αμερικανικής Φαρμακοποιίας (USP) ή τον ίδιο αριθμό φαρμάκων σε κάθε κατηγορία και τάξη USP ως σχέδιο αναφοράς του κράτους, όποιο είναι μεγαλύτερο.
Συνήθως, το έντυπο ενημερώνεται κάθε χρόνο, αν και μπορεί να αλλάξει καθ 'όλη τη διάρκεια του έτους. Ορισμένες αλλαγές εξαρτώνται από τη διαθεσιμότητα νέων φαρμάκων, ενώ άλλες συμβαίνουν εάν το FDA κρίνει ότι ένα φάρμακο δεν είναι ασφαλές.
Τι είναι η συν-πληρωμή;
Η συν-πληρωμή είναι το μερίδιό σας στο κόστος μιας συνταγής, όταν ορίζεται ως κατ 'αποκοπή ποσό. Για παράδειγμα, αν το σχέδιό σας καλύπτει τα φάρμακα κατηγορίας 1 με ένα copayment $ 20 και τα φάρμακα κατηγορίας 2 με $ 40 copayment, αυτά είναι τα ποσά που θα πληρώσετε όταν συμπληρώσετε μια συνταγή και το υπόλοιπο κόστος πληρώνεται από το σχέδιο υγείας σας.
Τι είναι η συνασφάλιση;
Εάν το σχέδιό σας υγείας χρησιμοποιεί συνασφάλιση για συνταγογραφούμενη κάλυψη (πολύ συχνή για τα φάρμακα στην κατηγορία 4 και παραπάνω), σημαίνει ότι θα πληρώσετε ένα ποσοστό του κόστους του φαρμάκου και όχι ένα καθορισμένο ποσό copay. Έτσι, εάν ένα φάρμακο κατηγορίας 4 κοστίζει 1.000 δολάρια και το σχέδιό σας έχει 30 τοις εκατό συνασφάλισης για την κατηγορία 4, αυτό σημαίνει ότι θα είσαστε υπεύθυνοι για $ 300 του κόστους όταν συμπληρώσετε τη συνταγή.
Για κάποιες καταστάσεις - όπως τα MS, για παράδειγμα - όλα τα διαθέσιμα φάρμακα θεωρούνται ειδικά φάρμακα, πράγμα που σημαίνει ότι είναι συνήθως στην κατηγορία 4 ή παραπάνω και η συνασφάλιση συχνά ισχύει. Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι πολύ υψηλό κόστος για τον ασφαλισμένο, αλλά τα συνολικά όρια εκτός τσέπης που επιβάλλει η ACA έχουν ως αποτέλεσμα το σχέδιο υγείας να πάρει τελικά το 100% του κόστους, όταν το μέλος έχει επιτύχει το όριο κατανομής του κόστους για τον χρόνο.
Τι είναι μια τυπική βαθμίδα;
Τα φάρμακα σε μια φόρμα συνήθως ταξινομούνται σε κατηγορίες και η συν-πληρωμή ή η συνασφάλιση σας καθορίζεται από τη βαθμίδα που χρησιμοποιεί το φάρμακο σας. Ένα τυπικό φαρμακευτικό έντυπο περιλαμβάνει τέσσερα ή πέντε επίπεδα. Η χαμηλότερη βαθμίδα θα έχει το χαμηλότερο κόστος , ενώ τα φάρμακα στην υψηλότερη βαθμίδα θα έχουν το υψηλότερο κόστος.
Η βαθμίδα 1 έχει τη χαμηλότερη συν-πληρωμή και συνήθως περιλαμβάνει γενικά φάρμακα .
Η βαθμίδα 2 έχει υψηλότερη συνδρομή από τη βαθμίδα 1 και μπορεί να περιλαμβάνει μη προτιμώμενα φάρμακα κοινόχρηστης ονομασίας ή / και προτιμώμενα φάρμακα επωνυμίας.
Η βαθμίδα 3 έχει ακόμη υψηλότερη συν-πληρωμή και μπορεί να περιλαμβάνει προτιμώμενα ή μη προτιμώμενα φάρμακα εμπορικών ονομασιών.
Βαθμίδα 4 και 5 Ανάλογα με το σχέδιο, τα φάρμακά σας με το υψηλότερο κόστος θα είναι τυπικά στην κατηγορία 4 ή 5. Το σχέδιο υγείας σας μπορεί να τοποθετήσει ένα φάρμακο στην ανώτερη βαθμίδα επειδή είναι καινούργιο και δεν έχει αποδειχθεί ακόμα ότι είναι ασφαλές ή αποτελεσματικό. Ή, το φάρμακο μπορεί να βρίσκεται στην κορυφή, επειδή υπάρχει ένα παρόμοιο φάρμακο σε μια κατώτερη βαθμίδα του φαρμάκου που μπορεί να σας προσφέρει το ίδιο όφελος με χαμηλότερο κόστος. Ειδικά φάρμακα περιλαμβάνονται στην υψηλότερη βαθμίδα. Τα ναρκωτικά στην ανώτερη βαθμίδα καλύπτονται συνήθως με συνασφάλιση και όχι με ένα copay, οπότε το κόστος σας από το τσέπη σε αυτό το επίπεδο μπορεί να είναι αρκετά υψηλό.
Για ορισμένα από αυτά τα φάρμακα, το σχέδιο υγείας σας μπορεί να έχει διαπραγματευτεί με μια φαρμακευτική εταιρεία για να επιτύχει χαμηλότερη τιμή. Σε αντάλλαγμα, το σχέδιο υγείας σας χαρακτηρίζει το φάρμακο ως ένα «προτιμώμενο φάρμακο» και ως εκ τούτου το καθιστά διαθέσιμο σε χαμηλότερη βαθμίδα, με αποτέλεσμα χαμηλότερο κόστος για σας.
Το σχέδιο υγείας σας μπορεί επίσης να σας παράσχει κατάλογο των φαρμάκων που δεν καλύπτονται και για τα οποία πρέπει να πληρώσετε την πλήρη λιανική τιμή. Αυτός ο κατάλογος μπορεί να περιλαμβάνει πειραματικά φάρμακα, φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή και φάρμακα για τον τρόπο ζωής, όπως αυτά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας ή της απώλειας βάρους.
Τα Formularies έχουν περιορισμούς;
Τα περισσότερα formularies σχεδίων υγείας έχουν διαδικασίες για τον περιορισμό ή τον περιορισμό ορισμένων φαρμάκων. Αυτό γίνεται για να ενθαρρύνετε το γιατρό σας να χρησιμοποιεί συγκεκριμένα φάρμακα κατάλληλα, καθώς και για να εξοικονομήσετε χρήματα εμποδίζοντας την υπερβολική χρήση φαρμάκων. Μερικοί κοινοί περιορισμοί περιλαμβάνουν:
Προηγούμενη αδειοδότηση : μια διαδικασία με την οποία ο γιατρός σας πρέπει να λάβει έγκριση από το σχέδιο υγείας σας για να λάβετε κάλυψη για ένα φάρμακο στο έντυπο. Τις περισσότερες φορές, πρόκειται για φάρμακα που μπορεί να έχουν πρόβλημα ασφάλειας, να έχουν υψηλό δυναμικό για ακατάλληλη χρήση ή να διαθέτουν εναλλακτικές λύσεις χαμηλότερης τιμής στο έντυπο.
Ποιοτική φροντίδα Δοσολογία: μια διαδικασία κατά την οποία το σχέδιό σας υγείας ελέγχει τα συνταγογραφούμενα φάρμακα προτού γεμίσει για να εξασφαλιστεί ότι η ποσότητα και η δοσολογία είναι συνεπείς με τις συστάσεις του FDA
Βηματική θεραπεία : μια διαδικασία κατά την οποία το σχέδιο υγείας σας απαιτεί να δοκιμάσετε πρώτα ένα συγκεκριμένο φάρμακο για τη θεραπεία της κατάστασης της υγείας σας πριν χρησιμοποιήσετε άλλο φάρμακο για αυτή την πάθηση. Συνήθως, το πρώτο φάρμακο είναι λιγότερο δαπανηρό.
Υπάρχουν εξαιρέσεις από αυτούς τους κανόνες;
Το σχέδιο υγείας σας μπορεί να είναι ανοικτό για να κάνει μια εξαίρεση για πολλές περιπτώσεις:
- Ζητάτε το σχέδιο να καλύψει ένα φάρμακο που δεν περιλαμβάνεται στη φόρμα.
- Ζητάτε το σχέδιο να παραιτηθεί από τους περιορισμούς κάλυψης ή τα όρια του φαρμάκου σας.
- Ζητάτε από το σχέδιο να παράσχετε το φάρμακο με μια πιο προσιτή συν-πληρωμή.
Σε γενικές γραμμές, το σχέδιο υγείας σας θα εξετάσει αυτές τις εξαιρέσεις εάν η έλλειψη κάλυψης από τα φάρμακά σας θα σας έκανε να χρησιμοποιήσετε ένα λιγότερο αποτελεσματικό φάρμακο ή να σας προκαλέσει επιβλαβή ιατρικό συμβάν.
Εάν απορρίπτετε το αίτημά σας για εξαίρεση, έχετε το δικαίωμα να προσφύγετε σε αυτήν την απόφαση. Όλα τα σχέδια υγείας έχουν μια διαδικασία προσφυγής, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει αμερόληπτα άτομα που δεν απασχολούνται στο σχέδιο. Επιπλέον, εάν δεν γίνει δεκτή η αίτησή σας, μπορείτε ακόμα να επιλέξετε να συνταγογραφήσετε το φάρμακο από το γιατρό σας, αλλά θα είστε υπεύθυνοι για την πλήρη επιβάρυνση του φαρμάκου.
Μερικές συμβουλές από τον Δρ. Mike
Γνωρίστε το έντυπο του σχεδίου υγείας σας
Όλα τα σχέδια υγείας έχουν διαφορετικά formularies, και είναι σημαντικό να καταλάβετε τη φόρμα του σχεδίου σας. Όταν εγγράφεστε, θα πρέπει να έχετε λάβει ένα φυλλάδιο που περιγράφει τη φόρμα και θα περιλαμβάνει όλες τις εγκεκριμένες φαρμακευτικές αγωγές, καθώς και μια εξήγηση για τις συμπληρωματικές συνεισφορές ή / και τις συνασφάλειες. Μπορείτε επίσης να έχετε πρόσβαση στο ηλεκτρονικό έντυπο του σχεδίου σας. Αν δεν έχετε λάβει μια φόρμα, καλέστε τον αριθμό εξυπηρέτησης πελατών στην κάρτα φαρμάκων για να ζητήσετε ένα.
Συζητήστε με το γιατρό σας
Εάν χρειάζεστε ιατρική συνταγή, μιλήστε με τον παροχέα υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με τη συνταγογράφηση ενός γενόσημου φαρμάκου ή ενός προτιμώμενου φαρμάκου επωνυμίας εάν είναι κατάλληλο για την κατάσταση της υγείας σας.
Επιλέξτε το σχέδιο υγείας σας με σύνεση
Εάν έχετε μια επιλογή σχεδίων υγείας και χρειάζεστε φάρμακα για μια χρόνια ασθένεια, θα πρέπει να εξετάσετε τα διάφορα formularies και να επιλέξετε ένα σχέδιο που καλύπτει τα φάρμακά σας.
Ενημερώθηκε από την Louise Norris.
> Πηγές:
> Κέντρο Πληροφοριών Καταναλωτή και Εποπτείας Ασφαλίσεων, Πληροφοριών Σχετικά με τα Βασικά Οφέλη για την Υγεία (EHB)
> Κέντρο για τις υπηρεσίες Medicare και Medicaid, Τελική ανακοίνωση παροχών και παραμέτρων πληρωμής για το 2016