Ασφάλιση φαρμάκων με συνταγή

Μια επισκόπηση της ασφάλισης συνταγογραφούμενων φαρμάκων

Τα συνταγογραφούμενα φάρμακα αποτελούν σημαντικό μέρος του συστήματος υγείας μας. Το περιοδικό Journal of the American Medical Association (JAMA) ανέφερε ότι το 59% των Αμερικανών χρησιμοποίησε τουλάχιστον ένα συνταγογραφούμενο φάρμακο το 2011-2012. Έτσι, ακόμη και αν δεν χρησιμοποιείτε μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία μιας χρόνιας πάθησης, οι πιθανότητες είναι πολύ καλές που θα χρειαστείτε μια συνταγή κάθε φορά.

Και οι συνταγές που λαμβάνουν οι άνθρωποι γίνονται ολοένα και πιο δαπανηρές, με ρυθμό που υπερβαίνει κατά πολύ τον συνολικό πληθωρισμό (αυτό δεν είναι ένα νέο φαινόμενο · το άρθρο περί Υγείας του 1990 σημειώνει ότι τα συνταγογραφούμενα έξοδα συγκαταλέγονταν στις ταχύτερα αναπτυσσόμενες δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης για τα ηλικιωμένα νοικοκυριά στη δεκαετία του '70 και του '80).

Η JAMA ανέφερε ότι από το 2013 οι δαπάνες κατά των συνταγογραφούμενων φαρμάκων κατά κεφαλήν στις Ηνωμένες Πολιτείες ήταν περισσότερο από το διπλάσιο των άλλων βιομηχανικών χωρών και αντιστοιχούσαν στο 17% των "συνολικών υπηρεσιών προσωπικής υγειονομικής περίθαλψης". Σύμφωνα με τον ιατρικό δείκτη Milliman του 2015, το κόστος των συνταγών αυξήθηκε κατά 13,6% από το 2014 έως το 2015, ο οποίος ήταν ο πρωταρχικός παράγοντας που οδήγησε στη συνολική αύξηση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης κατά το διάστημα αυτό.

• Τι είναι επιτρεπτό ως ιατρικά έξοδα για τον φόρο εισοδήματός σας;

• Πώς να σώσετε τα ναρκωτικά με κυβερνητικά προγράμματα

Σαφώς, η πληρωμή για συνταγογραφούμενα φάρμακα αποτελεί σημαντικό μέρος ενός συνολικού σχεδίου ασφάλισης υγείας. Ωστόσο, η κάλυψη για συνταγογραφούμενα φάρμακα έχει εξελιχθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες. Η κάλυψη συνταγογράφησης είναι από καιρό ο κανόνας στα περισσότερα ιδιωτικά ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας, αλλά στην ατομική αγορά στις αρχές της δεκαετίας του 2000, ορισμένοι μεταφορείς άρχισαν να μετακινούνται προς σχέδια που είτε δεν κάλυπταν καθόλου συνταγές, ούτε κάλυπταν μόνο τα γενόσημα φάρμακα. Μέχρι τις αρχές του 2013, σύμφωνα με την ανάλυση HealthPocket, μόνο το 82% των σχεδίων που διατίθενται στην ατομική αγορά κάλυπτε συνταγογραφούμενα φάρμακα και περιλάμβανε σχέδια με "περιορισμένη κάλυψη".

Μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης και συνταγογραφούμενα φάρμακα

Όταν γράφτηκε ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα , οι νομοθέτες γνώριζαν ότι η κάλυψη με συνταγογραφούμενα φάρμακα έπρεπε να συμπεριληφθεί σε όλα τα σχέδια, καθώς οι οικονομικές και ιατρικές επιπτώσεις της μη κάλυψης με συνταγή θα μπορούσαν να είναι συντριπτικές.

Έτσι, τα συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι ένα από τα ουσιαστικά οφέλη για την υγεία του ACA, που σημαίνει ότι καλύπτονται από όλα τα νέα σχέδια υγείας για ατομικά και μικρά στρώματα από το 2014. Τα μεγάλα ομαδικά σχέδια (στα περισσότερα κράτη, δηλαδή τουλάχιστον 51 εργαζόμενοι, λίγα κράτη , δηλαδή τουλάχιστον 101 εργαζόμενοι) δεν απαιτείται να καλύπτουν τα βασικά οφέλη για την υγεία του ACA εκτός από την προληπτική φροντίδα , αλλά η μεγάλη πλειοψηφία των σχεδίων μεγάλων ομάδων κάλυπτε ήδη συνταγογραφούμενα φάρμακα πριν από την εφαρμογή του ACA και συνέχισαν να το κάνουν.

Πώς καλύπτουν τα ασφαλιστικά προγράμματα υγείας τις συνταγές;

Υπάρχουν μεγάλες διαφορές ως προς το πώς τα σχέδια υγείας καλύπτουν συνταγογραφούμενα φάρμακα. Υπάρχουν ουσιαστικά τρία σχέδια γενικών οφελών που μπορούν να χρησιμοποιήσουν τα σχέδια:

• Copays για συνταγές που ξεκινούν αμέσως. Για παράδειγμα, ένα σχέδιο ενδέχεται να χρεώσει $ 10 / $ 25 / $ 50/30% για τα φάρμακα Κατηγορίας 1 / Κατηγορίας 2 / Κατηγορίας 3 / Κατηγορίας 4, χωρίς καμία δυνατότητα έκπτωσης ή άλλου κόστους .

• Μια απαλλαγή από τη συνταγή που είναι ξεχωριστή από την ιατρική έκπτωση, μετά την οποία ισχύουν τα copays ανάλογα με το επίπεδο των ναρκωτικών. Στις προτεινόμενες παραμέτρους οφέλους και πληρωμής για το 2018, το HHS σημείωσε ότι τα τυποποιημένα σχέδια που προτείνουν για το 2018 θα περιλαμβάνουν ξεχωριστά φάρμακα και συνταγογραφούμενα φάρμακα που αφαιρούνται από τα φάρμακα για σχέδια ασημιού », αντικατοπτρίζοντας το κοινό χαρακτηριστικό αυτής της δομής κατανομής κόστους σε QHPs σε αυτά τα επίπεδα κάλυψη." Με άλλα λόγια, αυτός ο σχεδιασμός του σχεδίου είναι ήδη αρκετά κοινός στα σχέδια που πωλούνται στην επιμέρους αγορά. Για τα τυποποιημένα σχέδια που πρότεινε το HHS για το 2018, τα ασημένια σχέδια θα έχουν έκπτωση 500 δολλαρίων από συνταγή φαρμάκων, εκτός από ια ιατρική έκπτωση 3.500 δολαρίων.
• Παρέχεται μια ολοκληρωμένη ιατρική / συντακτική απαλλαγή, με συνταγή copays ή συνασφάλιση που ισχύουν μόνο μετά την πλήρη έκπτωση. Τα σχέδια με πιστοποίηση HSA δεν μπορούν να παράσχουν οφέλη πέραν της προληπτικής φροντίδας πριν από την έκπτωση, επομένως τα σχέδια αυτά θα καλύπτουν μόνο τις συνταγές μετά την καταβολή της έκπτωσής σας για το έτος.

Ορισμένα κράτη έχουν εφαρμόσει περιορισμούς σχετικά με το πόσο ένα σχέδιο υγείας μπορεί να απαιτήσει από τα μέλη να πληρώνουν για ειδικά φάρμακα, σε μια προσπάθεια να διατηρήσουν φάρμακα οικονομικά προσιτά για άτομα με συνθήκες που μπορούν να αντιμετωπιστούν μόνο με φάρμακα πολύ υψηλού κόστους.

Αλλά ακόμα κι αν το κράτος σας δεν έχει και εσείς είστε κολλημένοι να πληρώνετε ένα μεγάλο ποσοστό του κόστους ενός πολύ ακριβού φαρμάκου κάθε μήνα, γνωρίζετε ότι το σχέδιο ασφάλισης υγείας σας θα πληρώσει 100 τοις εκατό του κόστους συνταγής σας μόλις έχετε συνάντηση του μέγιστου τσέπης για το έτος. Από εκείνη τη στιγμή, τα φάρμακά σας θα καλύπτονται πλήρως για το υπόλοιπο του έτους.

Όλα για τα έντυπα

Η φόρμα είναι ο κατάλογος των φαρμάκων που καλύπτει το σχέδιο υγείας σας. Στο πλαίσιο της φόρμας, τα σχέδια υγείας χωρίζουν τα φάρμακα σε επίπεδα, με τα λιγότερο ακριβά φάρμακα να είναι συνήθως στην κατηγορία 1 και τα πιο ακριβά φάρμακα στην κατηγορία 4, 5 ή 6 ανάλογα με το πώς σχεδιάζεται το σχέδιο.

Τα κορυφαία φάρμακα τείνουν να είναι ειδικά φάρμακα , συμπεριλαμβανομένων των ενέσιμων και των βιολογικών . Για τα φάρμακα αυτά, ο καταναλωτής θα πρέπει συνήθως να πληρώσει ένα ποσοστό του κόστους (δηλαδή, συνασφάλιση αντί για copay ), εκτός εάν οι κρατικοί κανονισμοί έχουν ένα ανώτατο όριο για το κόστος ειδικών φαρμάκων.

• Γενικά φάρμακα: Μπορώ να αποθηκεύσω στο Walmart και σε άλλα μεγάλα καταστήματα;

• Ασφάλιση υγείας: Τα γενόσημα φάρμακα σας βοηθούν να εξοικονομήσετε χρήματα στις συνταγές

Στο πλαίσιο των κατευθυντήριων γραμμών που έχουν θεσπιστεί από την HHS και τις κρατικές ρυθμιστικές αρχές, οι ασφαλιστές υγείας είναι ελεύθεροι να αναπτύξουν τις δικές τους φόρμες και να τις προσαρμόσουν ανάλογα με τις ανάγκες τους με την πάροδο του χρόνου.

Στο πλαίσιο του ACA, το έντυπο ενός σχεδίου πρέπει να καλύπτει το μεγαλύτερο μέρος του

• τουλάχιστον ένα φάρμακο σε κάθε κατηγορία και τάξη της Φαρμακοποιίας των ΗΠΑ
• ο ίδιος αριθμός φαρμάκων σε κάθε κατηγορία και τάξη ως το επιλεγμένο από το κράτος σχέδιο αναφοράς
• Τα σχέδια υγείας απαιτούνται επίσης για να έχει μια επιτροπή φαρμακευτικών και θεραπευτικών (P & T) υπεύθυνη για τη διασφάλιση ότι το έντυπο είναι αρκετά πλήρες.

Έτσι, παρόλο που καλύπτεται κάθε γενική κατηγορία φαρμάκων, αυτό δεν σημαίνει ότι ένα συγκεκριμένο φάρμακο θα καλυφθεί από κάθε σχέδιο ή ακόμα και από οποιαδήποτε σχέδια σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Υπάρχει όμως μια διαδικασία προσφυγής , αν εσείς και ο γιατρός σας πιστεύετε ότι είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσετε ένα φάρμακο που δεν περιλαμβάνεται στη φόρμα του σχεδίου υγείας σας.

Medicare & συνταγογραφούμενα φάρμακα

Σε αντίθεση με τα ιδιωτικά σχέδια ασφάλισης υγείας, το Original Medicare (Medicare Parts A and B) δεν καλύπτει συνταγογραφούμενα φάρμακα. Το 2003, το Κογκρέσο πέρασε το HR1, το Medicare συνταγογραφούμενο φάρμακο, Βελτίωση και εκσυγχρονισμός του νόμου του 2003. Ο νόμος δημιούργησε ένα νέο πρόγραμμα - Medicare Part D - για να βοηθήσει στην κάλυψη του κόστους συνταγογραφούμενων φαρμάκων για enrollees Medicare.

Προκειμένου να υπάρχει κάλυψη για συνταγές, οι εγγεγραμμένοι στο Medicare πρέπει να έχουν ιδιωτική κάλυψη. Υπάρχουν μερικές οδούς για τη λήψη της κάλυψης με συνταγή όταν είστε επιλέξιμοι για το Medicare:

• ένα αυτόνομο Σχέδιο για τα ναρκωτικά , το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με το Original Medicare
• ένα πρόγραμμα Medicare Advantage που περιλαμβάνει την κάλυψη φαρμάκων από το μέρος D (αυτά τα σχέδια Medicare Advantage είναι γνωστά ως MAPD)
• Συμπληρωματική κάλυψη από τον εργοδότη ή τον εργοδότη του συζύγου

Το Medicare Part D έχει μια " τρύπα donut " κατά την οποία οι enrollees ήταν αρχικά υπεύθυνοι για το 100 τοις εκατό του κόστους των φαρμάκων τους. Ο νόμος για την προσιτή περίθαλψη περιλάμβανε μια πρόβλεψη για το κλείσιμο της τρύπας ντόνατ. αυτή η διαδικασία εφαρμόζεται σταδιακά και η τρύπα του ντόνατς θα εξαφανιστεί μέχρι το 2020.

Medicaid και συνταγογραφούμενα φάρμακα

Σε κάθε κράτος, το Medicaid καλύπτει συνταγογραφούμενα φάρμακα. Εάν είστε εγγεγραμμένοι στο Medicaid (συμπεριλαμβανομένων των ανθρώπων που έγιναν πρόσφατα επιλέξιμοι ως αποτέλεσμα της επέκτασης του Medicaid από την ACA ), οι συνταγές σας θα καλύπτονται πλήρως ή με μέτρια αντίγραφα.

Ωστόσο, για άτομα που είναι διπλής επιλογής για Medicaid και Medicare , η Medicaid σταμάτησε να καλύπτει συνταγογραφούμενα φάρμακα το 2006, όταν εφαρμόστηκε το Medicare Part D. Οι διπλοί επιλέξιμοι δικαιούχοι λαμβάνουν τις συνταγές τους μέσω του Medicare Part D (και όχι του Medicaid), αλλά το πρόγραμμα πρόσθετης βοήθειας πληρώνει τα ασφάλιστρα και το μεγαλύτερο μέρος της κατανομής του κόστους για το συνταγογραφούμενο σχέδιο.

Σχέδια έκπτωσης συνταγογραφούμενων φαρμάκων & Stand-alone σχέδια

Εάν βρίσκεστε σε ένα grandmother ή grandfathered σχέδιο που δεν καλύπτει τα συνταγογραφούμενα φάρμακα, ή εάν είστε ανασφάλιστος, υπάρχει μια ποικιλία από αυτόνομη συνταγογραφούμενα σχέδια ασφάλισης ναρκωτικών και σχέδια έκπτωσης στην αγορά. Μπορούν να προσφερθούν από ασφαλιστικές εταιρείες, φαρμακεία, κατασκευαστές φαρμάκων, ή οργανισμούς υποστήριξης / προσχώρησης όπως το AARP.

Εάν εξετάζετε αυτό το είδος σχεδίου, διαβάστε προσεκτικά το λεπτό χαρτί. Γνωρίζετε ότι με ένα σχέδιο έκπτωσης, θα πληρώνετε συνήθως ένα σημαντικό ποσό για φάρμακα υψηλού κόστους, οπότε λάβετε υπόψη ότι εάν τα υλικά μάρκετινγκ λένε "έως και 60 τοις εκατό μακριά", αυτό δεν σημαίνει ότι θα πάρετε 60% από το κόστος κάθε φαρμάκου που μπορεί να χρειαστείτε.

Τα ανεξάρτητα σχέδια για τα ναρκωτικά δεν θεωρούνται ως ελάχιστη απαραίτητη κάλυψη στο πλαίσιο του ACA, οπότε εάν είστε ανασφάλιστοι και διαθέτετε ένα σχέδιο συνταξιοδοτικής ασφάλισης ή έκπτωσης, θα εξακολουθείτε να βρίσκεστε στο άγκιστρο για την επιβολή κυρώσεων για την ατομική εντολή της ACA, δεν απαλλάσσονται.

Μια σημείωση από

Οι συνταγές είναι δαπανηρές και η επαρκής κάλυψη μπορεί να κάνει τη διαφορά μεταξύ του να είναι σε θέση να αντέξει οικονομικά τα φάρμακά σας παρά να χρειαστεί να τα κάνετε.

Εάν αγωνίζεστε να πληρώσετε για τις συνταγές σας, υπάρχουν προγράμματα συνταγών βοήθειας που μπορούν να σας βοηθήσουν. Εάν έχετε σύγχυση σχετικά με τα οφέλη σας ή τις επιλογές κάλυψης που είναι διαθέσιμες σε εσάς, απευθυνθείτε στην ομάδα HR του εργοδότη σας ή σε έναν μεσίτη ή πλοηγό που μπορεί να σας βοηθήσει να συγκρίνετε τα διάφορα σχέδια. Παρακαλώ μην αισθάνεστε σαν να πρέπει να το καταλάβετε μόνοι σας. βοήθεια στην κοινότητα σας.

> Πηγές:

> Congress.gov. Medicare συνταγογράφηση ναρκωτικών, Βελτίωση και εκσυγχρονισμός πράξη του 2003. 108ο Συνέδριο (2003-2004).

> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, Προστασία Ασθενών και Προσιτό Νοσηλευτικό Φόρουμ, HHS Ανακοίνωση Παροχής Οφέλους και Παράμετροι Πληρωμής για το 2018 . 9/6/2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott Α., Hart, Susan Κ., 2015 Medical Milliman Medical Index, 19 Μαΐου 2015.

> Kantor, Elizabeth D., ΜΡΗ. Rhem, Colin D., PhD, ΜΡΗ. Haas, Jennifer S., MD, MSc. Chan, Andrew Τ., MD, ΜΡΗ. Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Τάσεις στη χρήση συνταγογραφούμενων φαρμάκων μεταξύ των ενηλίκων στις Ηνωμένες Πολιτείες Από το 1999-2012. Το Journal of the American Medical Association , 3 Νοεμβρίου 2015, τόμος 314, αρ. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, ΜΡΗ. Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Το υψηλό κόστος των συνταγογραφούμενων φαρμάκων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το Journal of American Medical Association , 23/30 Αυγούστου 2016, τόμος 316, αρ. 8.