Η τρύπα ντόνατς ή το κενό κάλυψης είναι ένα από τα πιο αμφιλεγόμενα τμήματα του οφέλους από το ναρκωτικό συνταγής Medicare Part D και προκαλεί ανησυχία σε πολλούς ανθρώπους που έχουν ενταχθεί σε ένα σχέδιο φαρμακευτικής ουσίας του μέρους D. Τα καλά νέα είναι ότι συρρικνώνεται σταθερά και μέχρι το 2020 θα πληρώσετε το ίδιο 25% για φάρμακα που πληρώνετε μόλις συναντήσετε την έκπτωση (αν έχετε).
Χτυπώντας την τρύπα του Donut
Παρόλο που όλα τα σχέδια συνταγογραφούμενων φαρμάκων πρέπει να εξηγούν το κενό κάλυψης στη λογοτεχνία και τη διαφήμισή τους, έρχεται ως σοκ σε πολλούς εγγεγραμμένους όταν πηγαίνουν απότομα να κάνουν copayments ή να πληρώνουν 25 τοις εκατό του κόστους των φαρμάκων για να πληρώσουν ένα πολύ μεγαλύτερο ποσοστό μόλις εισέλθουν στο donut τρύπα.
Ωστόσο, δεν είναι όλοι στο Medicare να εισέλθουν στο κενό κάλυψης και αν πληρούν τις προϋποθέσεις για επιπλέον βοήθεια για την πληρωμή του κόστους Medicare Part D, δεν θα πέσετε ούτε στην τρύπα του donut.
Πώς λειτουργεί η τρύπα του Donut
Αυτό είναι το πρότυπο μέρος D φάρμακο συνταγή συνταγών που απαιτείται από το Medicare το 2018:
- Αν ενταχθείτε σε ένα σχέδιο φαρμακευτικής συνταγής Medicare, ίσως χρειαστεί να πληρώσετε μέχρι τα πρώτα 405 δολάρια του κόστους των φαρμάκων σας, ανάλογα με το σχέδιο σας. Αυτό είναι γνωστό ως το δικαίωμα έκπτωσης . Ορισμένα σχέδια δεν έχουν δικαίωμα έκπτωσης.
- Κατά τη διάρκεια της αρχικής φάσης κάλυψης (αφού πληρούται η έκπτωση, αν υποτεθεί ότι το σχέδιο έχει εκπεστέο ποσό), πληρώνετε ένα copayment ή coinsurance και το Σχέδιο Δράματός σας D καταβάλλει το μερίδιό του για κάθε καλυμμένο φάρμακο έως ότου το συνδυασμένο σας ποσό (συμπεριλαμβανομένης της έκπτωσής σας) $ 3.750.
- Από τη στιγμή που εσείς και το σχέδιο φαρμάκου Μέρος Δ ξοδέψατε 3.750 δολάρια για τα καλυμμένα φάρμακα, θα είστε στην τρύπα του ντόνατς (δεδομένου ότι το ποσό που πληρώνει το σχέδιό σας μετράται επίσης, δεν θα έχετε ξοδέψει αυτό το μεγάλο μέρος στο φάρμακο εκτός τσέπης κοστίζει μέχρι να φτάσετε στην τρύπα ντόνατς). Πριν από το 2011, έπρεπε να πληρώσετε το πλήρες κόστος των συνταγογραφούμενων φαρμάκων σας ενώ βρίσκεστε στην τρύπα του ντόνατ. Ωστόσο, ξεκινώντας από το 2011, μια έκπτωση άρχισε να ισχύει για το κόστος των ναρκωτικών ενώ οι εγγεγραμμένοι ήταν στην τρύπα ντόνατς. Το 2018, δεν πληρώνετε περισσότερο από το 35 τοις εκατό του κόστους καλυμμένου φαρμάκου συνταγής επώνυμων φαρμάκων ενώ βρίσκεστε στην τρύπα ντόνατς και το 44 τοις εκατό του κόστους των καλυμμένων φαρμάκων γενικής χρήσης.
- Η τρύπα Donut συνεχίζει μέχρι το συνολικό σας κόστος τσέπης να φτάσει τα $ 5.000. Αυτό το ετήσιο ποσό εξόδων από την τσέπη σας περιλαμβάνει τα ετήσια ποσά που μπορείτε να εκπέμψετε, τα έξοδα copayment και coinsurance και περιλαμβάνει επίσης την έκπτωση του κατασκευαστή στα φάρμακα που λαμβάνετε ενώ βρίσκεστε στο κενό κάλυψης (οπότε αν πληρώσετε το 35% του κόστους μάρκας -όνομα φάρμακα, ενώ στην τρύπα ντόνατς το 2018, το 85% του κόστους του φαρμάκου υπολογίζεται για τα έξοδά σας από το τσέπη σας, βοηθώντας σας να βγείτε από την τρύπα ντόνατ νωρίτερα).
- Όταν οι δαπάνες σας για ναρκωτικά φτάσουν τα $ 5.000, το χάσμα κάλυψης τελειώνει και το σχέδιο φαρμάκων σας πληρώνει το μεγαλύτερο μέρος του κόστους των καλυμμένων φαρμάκων σας για το υπόλοιπο του έτους. Στη συνέχεια, θα είστε υπεύθυνοι για ένα μικρό αντίτιμο (3,35 δολάρια ή 8,35 δολάρια, ανάλογα με το αν το φάρμακο είναι γενικό / προτιμώμενο εμπορικό σήμα ή μη προτιμώμενο εμπορικό σήμα) ή συνασφάλισης (5 τοις εκατό του κόστους), όποιο είναι μεγάλο. Αυτό το επίπεδο, όταν πληρώνετε μόνο ένα πολύ μικρό μέρος του κόστους των φαρμάκων σας, είναι γνωστό ως καταστροφική κάλυψη .
Τα έξοδα που περιγράφονται παραπάνω περιλαμβάνουν μόνο το κόστος των συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Δεν περιλαμβάνουν το μηνιαίο ασφάλιστρο που πληρώνετε για το σχέδιο συνταγογραφούμενων φαρμάκων.
Η κάλυψη μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το σχέδιό σας
Είναι σημαντικό να καταλάβετε ότι το Σχέδιο για τα ναρκωτικά που χορηγείται βάσει του Μέρους Δ μπορεί να διαφέρει από το πρότυπο σχέδιο Medicare μόνο εάν το σχέδιο σας προσφέρει ένα καλύτερο όφελος. Για παράδειγμα, το σχέδιό σας μπορεί να εξαλείψει ή να μειώσει το ποσό της έκπτωσης. Και το σχέδιό σας μπορεί να πληρώσει για φάρμακα κοινόχρηστης ονομασίας ή προτιμώμενα εμπορικά σήματα στο κενό κάλυψης.
Μεταρρύθμιση της Υγείας και Medicare Part D
Το τμήμα 3301 του νόμου για την προσιτή φροντίδα , που υπογράφηκε στο νόμο στις 23 Μαρτίου 2010, κάνει αλλαγές στο τμήμα Medicare D για να μειώσετε τα έξοδά σας από την τσέπη όταν φτάσετε στην τρύπα ντόνατ, συμπεριλαμβανομένων:
- Το 2010, εάν είχατε έξοδα στο κενό κάλυψης, θα έπρεπε να έχετε λάβει μια έκπτωση 250 $ από τη Medicare.
- Αρχίζοντας το 2011, εάν φτάσατε στην τρύπα ντόνατς, σας δόθηκε μια έκπτωση 50% στο συνολικό κόστος των φαρμάκων επώνυμων ενώ βρίσκεστε στο κενό.
- Η Medicare ξεκίνησε τη σταδιακή εφαρμογή πρόσθετων εκπτώσεων στο κόστος τόσο των επώνυμων φαρμάκων όσο και των γενόσημων φαρμάκων, από το 2012 και μετά. Από το 2018, πληρώνετε το 35% του κόστους των φαρμάκων επώνυμων φαρμάκων ενώ βρίσκεστε στην τρύπα ντόνατς και το 44% του κόστους των γενόσημων φαρμάκων.
Μέχρι το 2020, αντί να πληρώνετε το 100 τοις εκατό του κόστους των συνταγογραφούμενων φαρμάκων σας, η ευθύνη σας θα είναι 25 τοις εκατό, είτε πρόκειται για εμπορικό σήμα είτε για γενική ονομασία.
Medicare Τμήμα Δ Παραδείγματα
Προκειμένου να κατανοήσετε καλύτερα πόσα συνταγογραφούμενα φάρμακα μπορεί να σας κοστίζουν στο Medicare D, ακολουθούν ορισμένα παραδείγματα:
Τσάρλυ Σμιθ
Ο Charley Smith παίρνει τρία φάρμακα για να θεραπεύσει την υψηλή αρτηριακή πίεση και την υψηλή χοληστερόλη. Αυτά τα φάρμακα θα τον κοστίζουν περίπου 1.200 δολάρια το 2018. Ο Charley αλλάζει σε ένα σχέδιο φαρμακευτικής συνταγής για τα φάρμακα που έχει χαμηλό ασφάλιστρο και προσφέρει το τυπικό όφελος από το φάρμακο Medicare, συμπεριλαμβανομένης μιας έκπτωσης και μη κάλυψης φαρμάκων στην τρύπα του donut.
Αυτό είναι που τα φάρμακα συνταγών του θα κοστίσει στο σχέδιο που έχει επιλέξει:
- Ο Charley θα καταβάλει έκπτωση 405 δολαρίων .
- Στη συνέχεια θα πληρώσει το 25% (συνασφάλιση) του υπόλοιπου κόστους των φαρμάκων του ($ 1200 - $ 405 = 795 $). Το πρόσθετο έξυπνο κόστος του κατά τη διάρκεια αυτής της αρχικής περιόδου κάλυψης θα είναι $ 199 . ($ 795 x 25 τοις εκατό = $ 199).
- Δεδομένου ότι ο Charley δεν έφτασε το αρχικό όριο κάλυψης των $ 3.750, δεν θα εισέλθει στην τρύπα του donut.
Το συνολικό εκτιμώμενο ετήσιο κόστος συνταγογραφούμενων φαρμάκων του Charley με το πρόγραμμα Medicare Part D θα είναι $ 405 (εκπεστέο) + 199 δολάρια (το μερίδιο 25% της κάλυψης φαρμάκων του) = $ 604 (συν τα μηνιαία του ασφάλιστρα για το σχέδιο Medicare Part D) .
Mary Jones
Η Mary Jones παίρνει τρία φάρμακα για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2, της υψηλής αρτηριακής πίεσης και της υψηλής χοληστερόλης - όλων των φαρμάκων επώνυμων φαρμάκων. Αυτά τα φάρμακα θα κοστίζουν περίπου τα 4.500 δολάρια το 2018. Η Mary εντάχθηκε σε ένα συνταγογραφούμενο φάρμακο Medicare το οποίο προσφέρει το τυπικό όφελος από το φάρμακο Medicare , συμπεριλαμβανομένης μιας έκπτωσης και μη κάλυψης για τα γενόσημα φάρμακα στην τρύπα του donut.
Αυτό είναι που τα φάρμακα συνταγών της θα κοστίσει στο σχέδιο που έχει επιλέξει:
- Η Mary θα πληρώσει μια έκπτωση $ 405 .
- Στη συνέχεια, θα πληρώσει το 25% του κόστους των φαρμάκων της για τα επόμενα φάρμακα αξίας $ 3,345 (δηλαδή τα $ 3.750 μείον τα 405 $ που αφαιρούνται) μέχρι να φτάσει στο κενό κάλυψης. Το επιπλέον κόστος της κατά το αρχικό διάστημα κάλυψης θα είναι περίπου $ 836 (από $ 3.345 φορές 25% = $ 836.25).
- Από τη στιγμή που η Mary έφτασε τα 3.750 δολάρια στις δαπάνες για ναρκωτικά ($ 405 + 3.345 δολάρια = 3.750 δολάρια), θα εισέλθει στην τρύπα ντόνατς. Πριν από το 2011, η Mary θα ήταν υπεύθυνη για το 100% των δαπανών της σε αυτό το σημείο. Ωστόσο, δεδομένου ότι όλα τα φάρμακα της Mary είναι εμπορικά σήματα, θα χρειαστεί να πληρώσει μόνο το 35% του κόστους των ναρκωτικών ενώ βρίσκεται στην τρύπα του donut. Πρέπει να συσσωρεύσει άλλα 1.125 δολάρια σε κόστος φαρμάκων, πριν βγει από την τρύπα της ντόνατς, αλλά τόσο το δικό της κόστος (το 35% του κόστους των φαρμάκων) όσο και η έκπτωση 50% που παρέχει ο κατασκευαστής φαρμάκων θα μετρήσουν για να φτάσουν τα 1.250 δολάρια. Έτσι, ενώ η διατροφή θα κοστίζει περίπου 1.470 δολάρια ($ 1.250 διαιρούμενο κατά 85 τοις εκατό), η Mary θα πρέπει να πληρώσει περίπου 515 δολάρια από την τσέπη της, ενώ στην τρύπα του Donut (35 τοις εκατό από αυτά τα 1.470 δολάρια).
Το συνολικό εκτιμώμενο ετήσιο κόστος ιατρικής συνταγής φαρμάκων της Mary για το έτος με το σχέδιο Medicare Part D θα είναι $ 405 (εκπεστέο) + $ 836 (το 25% της κάλυψης φαρμάκων πριν από την τρύπα του donut) + $ 515 πληρώστε ενώ βρίσκεστε στην τρύπα ντόνατς) = $ 1.756 (συν τα μηνιαία ασφάλιστρα για το σχέδιο Medicare Part D).
> Πηγές:
> Medicare.gov. Κόστος στο χάσμα κάλυψης.
> Medicare.gov. Περισσότερη εξοικονόμηση φαρμάκων από το 2020.
> Medicare.gov. Εξοικονομήστε το κόστος φαρμάκων.
> Medicare.gov. Ετήσια εξαργύρωση για σχέδια φαρμάκων.
> U.S. Βουλή των Αντιπροσώπων. Νομοθεσία για την προστασία των ασθενών και την προσιτή φροντίδα, τμήμα 3301 . Εκδόθηκε στις 23 Μαρτίου 2010.