Οι ασφαλιστικές εταιρείες χρησιμοποιούν εκ των προτέρων άδεια για να ελέγχουν το κόστος υγειονομικής περίθαλψης
Η προηγούμενη εξουσιοδότηση αποτελεί προϋπόθεση ότι ο γιατρός σας λαμβάνει έγκριση από τον παροχέα υγειονομικής περίθαλψης προτού συνταγογραφήσει ένα συγκεκριμένο φάρμακο για εσάς ή για να εκτελέσετε μια συγκεκριμένη πράξη. Χωρίς αυτή την προηγούμενη έγκριση, ο φορέας ασφάλισης υγείας σας μπορεί να μην παρέχει κάλυψη ή να πληρώνει για το φάρμακο ή τη λειτουργία σας, αφήνοντάς σας να καλύψετε κάποια ή και όλα τα έξοδα από την τσέπη σας.
Γιατί οι ασφαλιστές υγείας χρειάζονται προηγούμενη έγκριση;
Υπάρχουν διάφοροι λόγοι που ένας πάροχος ασφάλισης υγείας απαιτεί προηγούμενη έγκριση. Η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας χρησιμοποιεί μια απαίτηση προηγούμενης εξουσιοδότησης ως τρόπο για τον έλεγχο των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης. Θέλει να διασφαλίσει ότι:
- Η υπηρεσία ή το φάρμακο που ζητάτε είναι πραγματικά ιατρικά απαραίτητο .
- Η υπηρεσία ή το φάρμακο ακολουθεί ενημερωμένες συστάσεις για το ιατρικό πρόβλημα που αντιμετωπίζετε.
- Το φάρμακο είναι η πιο οικονομική επιλογή θεραπείας διαθέσιμη για την κατάστασή σας. Για παράδειγμα, το φάρμακο C (φθηνό) και το φάρμακο E (ακριβό) θεραπεύουν και τα δύο την πάθησή σας. Εάν ο γιατρός σας συνταγογραφεί το φάρμακο Ε, το σχέδιο υγείας σας μπορεί να θέλει να μάθει γιατί το φάρμακο C δεν θα λειτουργήσει εξίσου καλά. Εάν μπορείτε να αποδείξετε ότι το φάρμακο E είναι μια καλύτερη επιλογή, μπορεί να γίνει εκ των προτέρων έγκριση. Εάν δεν υπάρχει κανένας ιατρικός λόγος για τον οποίο το φάρμακο Ε επιλέχθηκε μέσω του φθηνότερου φαρμάκου C, το σχέδιο υγείας σας μπορεί να αρνηθεί να εγκρίνει το φάρμακο Ε.
- Η υπηρεσία δεν αναπαράγεται. Αυτό προκαλεί ανησυχία όταν πολλοί ειδικοί εμπλέκονται στη φροντίδα σας. Για παράδειγμα, ο γιατρός σας στον πνεύμονα μπορεί να παραγγείλει σάρωση CT στο στήθος, χωρίς να συνειδητοποιήσει ότι, μόλις πριν από δύο εβδομάδες, είχατε CT CT από τον καρκίνο γιατρό σας. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασφαλιστής σας δεν θα προ-εξουσιοδοτήσει τη δεύτερη σάρωση μέχρι να βεβαιωθεί ότι ο γιατρός σας με πνευμόλλους έχει δει τη σάρωση που είχατε πριν από δύο εβδομάδες και πιστεύει ότι απαιτείται επιπλέον σάρωση.
- Μια συνεχής ή επαναλαμβανόμενη υπηρεσία σας βοηθά πραγματικά. Για παράδειγμα, αν έχετε ασκήσει φυσική θεραπεία για τρεις μήνες και ζητάτε εξουσιοδότηση για άλλους τρεις μήνες, είναι φυσική θεραπεία πραγματικά βοηθά; Εάν κάνετε αργή, μετρήσιμη πρόοδο, οι επιπλέον τρεις μήνες μπορεί να είναι προεγκεκριμένοι. Εάν δεν κάνετε καθόλου πρόοδο ή αν το PT σας κάνει να αισθάνεστε χειρότερα, το σχέδιο υγείας σας μπορεί να μην επιτρέψει άλλες συνεδρίες PT μέχρι να μιλήσει με τον γιατρό σας για να καταλάβει καλύτερα γιατί σκέφτεται ότι έχει ακόμα τρεις μήνες Το PT θα σας βοηθήσει.
Στην πραγματικότητα, μια απαίτηση πριν από την εξουσιοδότηση είναι ένας τρόπος διανομής της υγειονομικής περίθαλψης . Το σχέδιό σας στον τομέα της υγείας είναι η κατανομή της αμειβόμενης πρόσβασης σε ακριβά φάρμακα και υπηρεσίες, διασφαλίζοντας ότι οι μόνοι άνθρωποι που λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα ή υπηρεσίες είναι οι άνθρωποι για τους οποίους είναι κατάλληλο το φάρμακο ή η υπηρεσία.
Το ACA (Obamacare) και η προηγούμενη έγκριση
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα, που υπογράφηκε στο νόμο το 2010 (και αντιμετωπίζει την κατάργηση και την αντικατάστασή του στο πλαίσιο της διοίκησης Trump ) επιτρέπει κυρίως στους ασφαλιστές να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν προηγούμενη άδεια ως τρόπο για τον έλεγχο του κόστους και την εξασφάλιση της αποτελεσματικής θεραπείας των ασθενών.
Ωστόσο, απαγορεύει στα σχέδια υγείας που δεν έχουν προταθεί να απαιτήσουν προηγούμενη άδεια για να δει κάποιον OB-GYN και επιτρέπει στους ασθενείς να επιλέξουν το δικό τους γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (συμπεριλαμβανομένων των παιδιατρών ή των ΟΕ-ΓΥΝ).
Απαγορεύει επίσης στα σχέδια υγείας να απαιτούν προηγούμενη έγκριση για επείγουσα περίθαλψη σε νοσοκομείο εκτός δικτύου.
Ενημερώθηκε από την Louise Norris.
> Πηγή:
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. Κέντρο Πληροφόρησης Καταναλωτών και Εποπτείας Ασφαλίσεων. Ο νομοσχέδιο για τα δικαιώματα των ασθενών με προσιτή περίθαλψη.