Η ασφαλιστική σας εταιρεία υγείας σας ανέθεσε διαχειριστή υποθέσεων; Είσαι αντιληπτός από έναν διαχειριστή υπόθεσης σε νοσοκομείο ή εταιρεία υγείας στο σπίτι; Είστε νοσοκόμα που θέλει να γίνει διαχειριστής υποθέσεων; Δεν είστε σίγουροι για το τι ακριβώς κάνει ένας διαχειριστής περιπτώσεων, γιατί χρειάζεστε έναν ή τι θα κάνατε εάν γίνετε διαχειριστής υποθέσεων; Εδώ είναι τι πρέπει να ξέρετε.
Η διαχείριση υποθέσεων μπορεί να σημαίνει διαφορετικά πράγματα σε διαφορετικές περιοχές
Πρώτον, πρέπει να ξέρετε ότι αυτό που κάνει ένας διαχειριστής της υπόθεσης εξαρτάται από το περιβάλλον στο οποίο εργάζεται.
Για παράδειγμα, ένας διευθυντής περιπτώσεων που εργάζεται για μια εταιρεία υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι θα παρέχει πολύ διαφορετικές υπηρεσίες από έναν διαχειριστή της υπόθεσης σε μια ασφαλιστική εταιρεία υγείας, στην ασφαλιστική εταιρεία αποζημιώσεων εργαζομένων ή στο νοσοκομείο.
Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένα πράγματα συνεπή σε όλους τους ρόλους διαχείρισης περιπτώσεων. Συγκεκριμένα, οι διαχειριστές των περιπτώσεων αξιολογούν τις ανάγκες και τους διαθέσιμους πόρους του ασθενούς. Οι διαχειριστές περιπτώσεων προσπαθούν να βρουν τον καλύτερο, αποδοτικότερο, οικονομικά εφικτό τρόπο κάλυψης των αναγκών του ασθενούς με τους διαθέσιμους πόρους.
Και ειδικά για χρόνιες, σοβαρές ιατρικές καταστάσεις, η διαχείριση περιπτώσεων μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα ασθενών, καλύτερη συμμόρφωση με ιατρικές συμβουλές και καλύτερη αυτοδιαχείριση των ασθενών - αν και υπάρχουν όρια στις επιπτώσεις που μπορεί να έχει η διαχείριση περιπτώσεων. Ακολουθούν ορισμένα παραδείγματα για το τι κάνει ο διαχειριστής των υποθέσεων σε διαφορετικές ρυθμίσεις.
Διευθυντής Νοσηλευτικής
Ένας διαχειριστής νοσοκομειακών περιπτώσεων είναι συνήθως ένας νοσηλευτής που πραγματοποιεί τόσο έλεγχο αξιολόγησης όσο και σχεδιασμό απαλλαγής .
Η επανεξέταση της χρήσης περιλαμβάνει τη διασφάλιση ότι ένας ασθενής φροντίζει να είναι απαραίτητος από ιατρική άποψη και να το παίρνει στη σωστή ρύθμιση. Ο σχεδιασμός απαλλαγής είναι η διαδικασία της πρόβλεψης των συνεχιζόμενων ιατρικών αναγκών των ασθενών μετά το νοσοκομείο και η εφαρμογή ενός σχεδίου για την κάλυψη αυτών των αναγκών. Οι διαχειριστές των νοσοκομειακών περιπτώσεων είναι κύριοι στην οργάνωση σύνθετων αναγκών φροντίδας καθόλη τη διάρκεια του χρόνου και των παρόχων .
Για παράδειγμα, είναι ο διαχειριστής νοσοκομειακής περίπτωσης που διασφαλίζει ότι η ασφαλιστική εταιρεία ασθενούς του ασθενούς κατανοεί τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς. Εξασφαλίζει ότι ο ασφαλιστής έχει όλες τις πληροφορίες που χρειάζεται για να εγκρίνει την πληρωμή για τη νοσηλεία και εργάζεται για να αποτρέψει την άρνηση της ασφάλισης. Επικοινωνεί με τον υπάλληλο της ασφαλιστικής εταιρείας υγείας κάθε μέρα ή κάθε λίγες μέρες.
Είναι αυτή που φροντίζει για τον ασθενή να έχει επισκέψεις στο σπίτι από μια νοσηλευτή που επισκέπτεται μετά την απομάκρυνσή του από το νοσοκομείο ή να κάνει εντατική αποκατάσταση του εγκεφαλικού επεισοδίου από μια εγκατάσταση αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών. Είναι αυτή που βοηθά τον ασθενή να επιλέξει μια εταιρεία υγείας στο σπίτι ή μια μονάδα αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών που είναι στο δίκτυο με τον ασφαλιστή του και θα τον δεχτεί ως ασθενής.
Επιπλέον, ένας διευθυντής νοσοκομειακής περίπτωσης μπορεί να διαπραγματευτεί τα οφέλη κάλυψης μεταξύ ενός ασφαλιστή υγείας, ενός παροχέα και του ασθενούς. Ακολουθεί ένα παράδειγμα: Ίσως ένας ασθενής με χρόνια οστική λοίμωξη να είναι αρκετά υγιής για να πάει στο σπίτι από το νοσοκομείο και να πάρει τα IV αντιβιοτικά του στο σπίτι για τις επόμενες τρεις εβδομάδες. Ωστόσο, το ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας του ασθενούς δεν καλύπτει το IV φάρμακο ή τον εξοπλισμό όπως σωλήνες IV και αντλίες που ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει το φάρμακο στο σπίτι.
Το σπίτι IV φαρμακείο θέλει τον ασθενή να πληρώσει 5.000 δολάρια από την τσέπη του για το φάρμακο και τον εξοπλισμό.
Ο διαχειριστής της υπόθεσης μπορεί να διαπραγματευτεί με το φαρμακείο IV στο σπίτι, την νοσοκομειακή φροντίδα του νοικοκυριού, τον ασφαλιστή υγείας και τον ασθενή. Ίσως να πάρει τον ασθενή να συμφωνήσει να πληρώσει ένα πιο προσιτό $ 1.000 για το κόστος του φαρμάκου και του εξοπλισμού, οπότε δεν χρειάζεται να μείνει στο νοσοκομείο για άλλες τρεις εβδομάδες.
Παίρνει επίσης το σπίτι IV φαρμακείο για να μειώσει το κόστος του ναρκωτικού και του εξοπλισμού κατά $ 1.000. Παίρνει την εταιρεία νοσηλευτικής φροντίδας στο σπίτι για να συμφωνήσει να πάρει την καρτέλα για τις IV αντλίες έγχυσης με κόστος $ 500.
Παίρνει την ασφαλιστική εταιρεία υγείας να συμφωνήσει να πληρώσει στο φαρμακείο τα υπόλοιπα 2.500 δολάρια, παρόλο που δεν χρειάζεται, επειδή δεν καλύπτεται όφελος από την πολιτική του ασθενούς.
Ο ασφαλιστής είναι πρόθυμος να πληρώσει τα 2.500 δολάρια, οπότε δεν θα χρειαστεί να συνεχίσει να πληρώνει το νοσοκομείο για υπηρεσίες νοσοκομειακής περίθαλψης. Η εγχώρια εταιρεία υγείας είναι πρόθυμη να πληρώσει 500 δολάρια για τις αντλίες, διότι αν δεν το κάνει, ο ασθενής δεν θα έρθει στο σπίτι και δεν θα χρειαστεί καθόλου υπηρεσίες νοσηλείας νοσοκομείων στο σπίτι. Το φαρμακείο είναι πρόθυμο να μειώσει την τιμή του ναρκωτικού και του εξοπλισμού κατά 1.000 δολάρια, επειδή κάνοντας ένα μικρότερο κέρδος είναι καλύτερο από το να μην κάνεις τίποτα, αν ο ασθενής δεν αποφορτιστεί.
Υπεύθυνος Υγειονομικής Περιποίησης Υγείας
Ένας διευθυντής περιπτώσεων για την υγειονομική περίθαλψη διαφέρει από έναν διαχειριστή νοσοκομειακής περίπτωσης στο ότι συχνά παρέχει χειρωνακτική περίθαλψη ασθενών. Επιπρόσθετα, συντονίζει τις υπηρεσίες άλλων μελών της ομάδας υγείας και φροντιστών, επικοινωνεί με την ασφαλιστική εταιρεία υγείας, επικοινωνεί με τον γιατρό του ασθενούς και εποπτεύει άλλους νοσηλευτές που επισκέπτονται το σπίτι ή βοηθούς υγείας που φροντίζουν και τον ασθενή.
Με την εισροή από τον ασθενή και την οικογένεια, ο διευθυντής της υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι αναπτύσσει το σχέδιο φροντίδας του ασθενούς και το παρουσιάζει στον ιατρό του ασθενούς για τελική έγκριση. Συντονίζει την υλοποίηση αυτού του σχεδίου με τον ασθενή, τους απαραίτητους παρόχους υπηρεσιών και τροποποιεί το σχέδιο όταν χρειάζεται.
Υπεύθυνος Υγείας της Εταιρείας Υγείας
Ο διευθυντής περιπτώσεων της ασφαλιστικής εταιρείας υγείας λαμβάνει πληροφορίες από διαχειριστές νοσοκομειακών περιπτώσεων, εταιρείες υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι, ιατρεία, κοινωνικούς λειτουργούς και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Ανάλογα με τον ασφαλιστή και την τοποθεσία, μπορεί να επισκέπτεται ακόμη και έναν ασθενή στο νοσοκομείο.
Σκοπός της είναι να διασφαλίσει ότι ο ασθενής παίρνει ιατρική φροντίδα, φροντίδα ποιότητας και ότι η φροντίδα παρέχεται όσο το δυνατόν πιο αποτελεσματικά και οικονομικά. Προβλέπει τις μελλοντικές ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης του ασθενούς και προσπαθεί να θέσει σε εφαρμογή μηχανισμούς για την ικανοποίηση αυτών των αναγκών όσο το δυνατόν πιο αποτελεσματικά.
Σε ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες υγείας, μπορεί να περιορίσει το πεδίο εργασίας της σε ασθενείς με συγκεκριμένη διαδικασία χρόνιας ασθένειας. Για παράδειγμα, αν εργάζεται μόνο με ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα , είναι ειδικός στο συντονισμό της φροντίδας των ασθενών με ΡΑ και μπορεί να προβλέψει τις ανάγκες φροντίδας τους και να θέσει αποτελεσματικά τρόπους αντιμετώπισης αυτών των αναγκών. Μπορεί να περιορίσει τη γραφειοκρατία και μπορεί να έχει τη δυνατότητα να φτάσει πέρα από τα καλυπτόμενα οφέλη της πολιτικής ασφάλισης υγείας και να εγκρίνει αντικείμενα ή υπηρεσίες που δεν καλύπτονται στην πραγματικότητα από την πολιτική ασφάλισης υγείας, αλλά που θα επιτρέψουν την παροχή φροντίδας πιο αποδοτικά και θα χρήματα μακροπρόθεσμα. Εργάζεται για να ικανοποιήσει τις ανάγκες του ασθενούς, ενώ παράλληλα παρακολουθεί την κατώτατη γραμμή και τους μακροπρόθεσμους στόχους.
Ποιος διαχειρίζεται την υπόθεση;
Η διαχείριση περιπτώσεων γίνεται συνήθως από νοσηλευτές, αλλά όχι πάντα. Ανάλογα με τη ρύθμιση, ένας άλλος τύπος επαγγελματίας μπορεί να παρέχει υπηρεσίες διαχείρισης υποθέσεων. Για παράδειγμα, το άτομο που παρέχει υπηρεσίες διαχείρισης περιπτώσεων σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης ουσιών κατάχρησης ουσιών μπορεί να έχει υπόβαθρο στην παροχή συμβουλών σχετικά με την κατάχρηση ουσιών. Δεν είναι ασυνήθιστο η διαχείριση των περιπτώσεων να γίνεται από ιατρούς κοινωνικούς λειτουργούς.
Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την πιστοποίηση διαχειριστή υποθέσεων, ανατρέξτε στην Επιτροπή για την πιστοποίηση διαχειριστή υποθέσεων.
> Πηγές:
> American Credentialling Center Nurses (θυγατρική της Αμερικανικής Ένωσης Νοσηλευτών), Νοσηλευτική Διαχείριση Υποθέσεων.
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ, Υπηρεσία Έρευνας και Ποιότητας για την Υγειονομική Περίθαλψη, Τα οφέλη της διαχείρισης υποθέσεων για χρόνιες ασθένειες είναι περιορισμένα, Φεβρουάριος 2013.