Βήματα για να πάρετε αν ο ασφαλιστής σας αρνηθεί την κάλυψη
Όλο και περισσότερο, οι υπεύθυνοι υγείας επιμένουν ότι οι ασθενείς θα λάβουν άδεια πριν υποβληθούν σε ιατρική εξέταση ή θεραπεία. Και μετά από επανεξέταση, μπορεί να αποφασίσουν να μην καλύψουν καθόλου τη θεραπεία. Με τα υψηλά ασφάλιστρα που πληρώνουν πολλοί άνθρωποι, αυτό μπορεί να είναι πολύ ενοχλητικό. Γιατί οι πληρωτές μερικές φορές αρνούνται την κάλυψη του συντρόφου που προτείνεται για τη θεραπεία και τι μπορείτε να κάνετε εάν συμβεί αυτό;
Ποιες είναι οι εναλλακτικές λύσεις;
Ρίζες της άρνησης της φροντίδας του ασφαλιστή
Υπάρχουν λίγες απογοητεύσεις που ανταγωνίζονται μεταξύ τους να απορρίπτονται για κάλυψη αφού ένας γιατρός έχει κάνει μια συγκεκριμένη σύσταση για μια θεραπεία για να βελτιώσει την ιατρική σας κατάσταση. Αυτό δεν αποτελεί μεμονωμένη ανησυχία και μπορεί να συμβεί αν έχετε ιδιωτική ασφάλιση ή καλύπτεται από κυβερνητικό σύστημα όπως το Medicare ή το Medicaid. Μόλις αισθανθείτε τελικά ότι έχετε μια απάντηση ή / και μια λύση σε ένα πρόβλημα, αυτές οι αρνήσεις μπορούν να αισθάνονται καταστροφικές.
Γιατί συμβαίνει αυτό;
Όπως πολλά από τα άλλα μυστήρια της ιατρικής περίθαλψης που σχετίζονται με το κόστος της περίθαλψης, η πρωταρχική απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι " ακολουθήστε τα χρήματα ".
Η άρνηση της περίθαλψης είναι μια μορφή παροχής ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης . Μπορείτε να το σκεφτείτε έτσι: Ο ασφαλιστής ή ο πληρωτής ελπίζει να πάρει πολύ περισσότερα χρήματα από αυτά που πληρώνουν. Αυτό σημαίνει ότι κάθε φορά που χρειάζεστε μια δοκιμή ή μια θεραπεία, θα κάνουν μια αξιολόγηση σχετικά με το εάν είναι ο οικονομικά πιο αποτελεσματικός τρόπος για να διαγνωστεί ή να αντιμετωπιστεί με επιτυχία.
Αν χρειάζεστε θεραπεία ή τεστ και δεν θεωρείται μέρος του επιπέδου φροντίδας για το ιατρικό σας πρόβλημα, τότε μπορεί να έχουν κάποιο λόγο να εξοικονομήσουν τα χρήματά τους αρνούμενοι ότι η εξέταση ή η θεραπεία για εσάς.
Αυτό που γνωρίζουν οι πληρωτές είναι ότι μεταξύ του τριγώνου της υγειονομικής περίθαλψης (εσείς, ο γιατρός σας και ο πληρωτής σας) οι στόχοι του καθενός είναι διαφορετικοί.
Απλά θέλετε να φτάσετε καλά. Ο ασφαλιστής σας θέλει να κάνει χρήματα. Ο γιατρός σας θέλει και τα δύο, αν και αυτό σημαίνει ότι μπορεί να διαφέρει ανάλογα με την πρακτική. Ορισμένοι ιατροί μπορούν να επιλέξουν μια δοκιμή ή μια διαδικασία που θα αυξήσει το εισόδημά της ή, αντίθετα, θα αποχωρήσει από μια δοκιμασία ή θεραπεία για την οποία μπορεί να τιμωρηθεί. Με τους πληρωτές, κάνοντας τα περισσότερα χρήματα δεν σημαίνει πάντοτε να αρνηθούν τις δοκιμές. Οι συνθήκες που δεν αντιμετωπίζονται σωστά μπορεί να τους κοστίζουν πολύ περισσότερο μακροπρόθεσμα.
Ενώ αυτές οι διαφορές στα κίνητρα μπορεί να είναι απογοητευτικές για τους ασθενείς, δεν είναι απαραιτήτως κακό αν υπάρχουν άλλες εξίσου αποτελεσματικές θεραπείες ή εξετάσεις. Όσο λιγότερα χρήματα ξοδεύει ο πληρωτής, τόσο λιγότερα καταβάλλουμε τελικά τα ασφάλιστρα.
Άρνηση όταν δεν υπάρχει εναλλακτική δοκιμή ή θεραπεία
Η άρνηση μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη όταν δεν υπάρχει εναλλακτική θεραπεία που να καλύπτεται. Παραδείγματα στα οποία δεν μπορεί να υπάρξει εναλλακτική λύση περιλαμβάνουν:
- Μια σπάνια ασθένεια, που απαιτεί ακριβό φάρμακο, χειρουργική επέμβαση ή άλλη μορφή θεραπείας.
- Μια νέα μορφή τεχνολογίας υγείας.
- Μη κυκλοφορούντα φάρμακα (φάρμακα που συνταγογραφούνται για θεραπεία διαφορετική από εκείνη για την οποία έχουν εγκριθεί).
- Παρηγορητικά φάρμακα για τη χρήση ναρκωτικών (εγκεκριμένα φάρμακα που δεν έχουν ακόμη εγκριθεί, αλλά που μπορεί να είναι η καλύτερη επιλογή).
- Φυτικά ή / και συμπληρώματα διατροφής.
Τι μπορείτε να κάνετε εάν δεν σας ενδιαφέρει η φροντίδα από έναν πληρωτή;
Αν δεν σας παρέχεται κάλυψη για έναν πληρωτή, μην πανικοβληθείτε. Μια άρνηση δεν σημαίνει ότι ο πληρωτής σας δεν θα καλύψει απολύτως μια δοκιμασία ή μια διαδικασία. Υπάρχουν πολλές αποχρώσεις στην ιατρική και δεν υπάρχουν δύο άτομα. Μερικές φορές ένας πληρωτής απλά πρέπει να εκπαιδευτεί για το γιατί μια συγκεκριμένη εξέταση ή θεραπεία θα είναι πιο επωφελής για ένα συγκεκριμένο άτομο.
Πριν κάνετε κάποια από τα επόμενα βήματα, κάντε μερικές κλήσεις. Δεν είναι ασυνήθιστο να απορριφθεί μια δοκιμή ή μια διαδικασία επειδή απλά δεν κωδικοποιείται σωστά . Πολλές εξευτελιστικές αρνήσεις απαιτούν μόνο ένα τηλεφώνημα που διευκρινίζει την κατάσταση και την ένδειξη.
Πάλι, πριν τηλεφωνήσετε, βεβαιωθείτε ότι η θεραπεία που επιθυμείτε να καλύψετε δεν αποκλείεται ρητά από το σχέδιό σας. Για παράδειγμα, ακόμη και αν έχετε αποδεκτή ένδειξη, οι ασφαλιστές δεν θα πληρώσουν πιθανώς για την ιατρική μαριχουάνα . Σε μια περίπτωση όπως αυτή, η ασφάλειά σας δεν θα πληρώσει ανεξάρτητα από την κατάσταση που έχετε ή τα συμπτώματα που αντιμετωπίζετε.
Αν σας αρνηθεί η φροντίδα από τον πληρωτή σας, υπάρχουν μερικά πράγματα που μπορείτε να κάνετε.
- Καταπολέμηση της άρνησης . Μερικές φορές το μόνο που απαιτείται είναι να έρθετε σε επαφή με την εξυπηρέτηση πελατών του πληρωτή σας. Ρωτήστε τους λόγους για τους οποίους σας αρνήθηκε και ποιες αποδείξεις θα χρειαστούν για να αντιστραφεί η απόφαση. Στη συνέχεια εργάζονται με επιμέλεια για να αλλάξουν το μυαλό τους.
- Ρωτήστε το γιατρό σας ποια εναλλακτική λύση μπορεί να υπάρχει . Αυτό θα πρέπει να γίνει κατά πάσα πιθανότητα ταυτόχρονα με την καταπολέμηση της άρνησης, δεδομένου ότι είναι δυνατόν ο ασφαλιστής σας να σας πει ότι υπάρχει μια εναλλακτική λύση. Έχοντας αυτές τις πληροφορίες θα σας βοηθήσει να συνεχίσετε τον αγώνα σας, ή θα σας δώσουμε κάποια σιγουριά ότι το σχέδιο Α δεν είναι η μόνη σας επιλογή.
- Πληρώστε μετρητά για την υπηρεσία . Είναι εύκολο να ξεχάσετε ότι μπορείτε ακόμα να έχετε μια δοκιμή ή μια διαδικασία που η ασφάλειά σας αρνείται αν επιλέξετε να πληρώσετε το κόστος μόνοι σας. Εάν αποφασίσετε να προχωρήσετε με αυτό το σχέδιο, φροντίστε να διαπραγματευτείτε την τιμολόγηση με το γιατρό σας. Συχνά οι γιατροί που δέχονται μετρητά (όχι όλοι) θα μειώσουν τις αμοιβές τους όταν ξέρουν ότι ένα άτομο πρέπει να πληρώσει έξω από την τσέπη.
- Μην ακολουθήσετε τη δοκιμή ή τη θεραπεία . Αυτή η επιλογή είναι τέταρτη. Αυτή η επιλογή είναι βασικά αποδεκτή μόνο αν δεν πιστεύετε πραγματικά ότι χρειάζεστε τη δοκιμή ή τη θεραπεία. Σε ποια περίπτωση δεν θα ρωτούσατε αυτήν την ερώτηση!
Άλλες συμβουλές που μπορούν να βοηθήσουν τη διαδικασία αυτή να είναι ομαλότερες περιλαμβάνουν:
- Κρατήστε προσεκτικά αρχεία . Καταγράψτε τις ημερομηνίες, τις ώρες και τα ονόματα όσων μιλάτε στην ασφαλιστική σας εταιρεία. Ζητήστε να επιβεβαιώνονται γραπτώς οι συστάσεις ή αλλαγές, κατά προτίμηση μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου, ώστε να φέρει σφραγίδα για την ώρα και την ημερομηνία. Με άλλα λόγια, δημιουργήστε ένα ίχνος χαρτιού.
- Διαβάστε προσεκτικά το σχέδιο παροχών σας. Να είστε έτοιμοι να δώσετε τους λόγους που υποστηρίζουν τις απαιτήσεις του σχεδίου σας. Πιθανότατα θα αισθανθείτε απογοητευμένοι από την υποχρέωση να ενημερώσετε την ασφαλιστική σας εταιρεία για το τι είναι γραμμένο στο σχέδιό τους, αλλά δεν είναι ασυνήθιστο να το κάνετε αυτό.
Κατώτατη γραμμή Εάν η ασφάλειά σας υγείας αρνείται την κάλυψη
Η άρνηση ασφάλισης υγείας μπορεί να είναι τρομερά απογοητευτική όταν είστε ο ασθενής. Ακόμα περισσότερο όταν ο γιατρός σας πιστεύει ότι πρέπει να έχετε μια συγκεκριμένη εξέταση ή θεραπεία. Είναι εύκολο να γίνεις θυμωμένος και να θέλεις να φωνάξεις!
Αντίθετα, είναι συχνά καλύτερο να σκεφτείτε προσεκτικά τις επιλογές σας. Ως πρώτο βήμα, μιλήστε στο γιατρό σας σχετικά με εναλλακτικές λύσεις που καλύπτονται. Γνωρίζοντας αυτές τις επιλογές μπορείτε στη συνέχεια να αντικειμενοποιήσετε την κατάστασή σας, αναφέροντας τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα τόσο για τις καλυμμένες όσο και τις μη καλυπτόμενες θεραπείες. Κάθε άτομο είναι διαφορετικό και μπορεί να υπάρχουν σαφείς ενδείξεις γιατί μία θεραπεία είναι καλύτερη (είτε σε αποτελεσματικότητα είτε σε παρενέργειες) από μια άλλη που βασίζεται στην ιδιαίτερη ιατρική σας κατάσταση. Πολλοί γιατροί θα "πάνε στη νυχτερίδα" για σας, αν αυτό συμβαίνει.
Αν ειλικρινά φαίνεται ότι η μη καλυπτόμενη δοκιμή ή θεραπεία θα ήταν καλύτερη για σας, μην το εγκαταλείπετε. Καταπολέμηση της άρνησης. Καθώς το κάνετε αυτό, να έχετε κατά νου ότι οι ασφαλιστές εξετάζουν αριθμούς όταν λαμβάνουν αποφάσεις, και οι άνθρωποι δεν είναι στατιστικά στοιχεία. Ο ασφαλιστής σας έχει περιορισμένες μόνο πληροφορίες κατά την εξέταση του αιτήματός σας και μερικές φορές χρειάζεται μόνο λίγο περισσότερη «εκπαίδευση» στην κατάσταση και το προσωπικό ιατρικό ιστορικό σας για να αναγνωρίσει την ανάγκη για την επιθυμητή θεραπεία.
Ακόμα κι αν ο ασφαλιστής σας τελικά αρνείται τη θεραπεία σας (αφού καταπολεμήσετε την άρνηση) λάβετε υπόψη ότι δεν είναι η τελική αρχή στην υγεία σας. Αν και μπορεί να είναι μια μεγάλη δαπάνη, η επιλογή για αυτοβοήθεια παραμένει. Αν δεν έχετε τα χρήματα στον λογαριασμό σας, όπως οι περισσότεροι δεν σκέφτονται, εξετάστε τρόπους χρηματοδότησης της θεραπείας, όπως η λήψη μιας άλλης υποθήκης, δανεισμού από φίλους και οικογένεια, χρήση σελίδων Go Fund Me στο Facebook, πολύ περισσότερο. Αν πάτε αυτή τη διαδρομή, να θυμάστε ότι τα ιατρικά έξοδα που πληρώνετε για να βγείτε έξω από την τσέπη είναι συχνά φορολογικά εκπίπτουν , και σε μια τέτοια κατάσταση, συχνά προστίθενται για να δώσουν σημαντική ανακούφιση.
> Πηγές:
> Gilmore, Α. Η πολυπλοκότητα μια αξία των μεσαίων επιπέδων των αρνήσεων. Χρηματοοικονομική Διοίκηση Υγείας . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Πώς να κάνετε προσφυγή και απόφαση ασφαλιστικής εταιρείας. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/