Medicare HMO και PPO Κάλυψη και Επιλογές
Το Σχέδιο Medicare Advantage προσφέρεται από ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας που έχουν εγκριθεί από την Medicare και έχουν συμβόλαιο για να σας παρέχουν παροχές Medicare.
Τι καλύπτει το Σχέδιο Πλεονεκτήματος του Medicare;
Εάν συμμετέχετε σε ένα Σχέδιο Medicare Advantage, το σχέδιο πρέπει να παρέχει όλα τα οφέλη του Τμήματος Α (Ασφάλιση Νοσοκομειακής περίθαλψης) και Μέρος Β (Ιατρική Ασφάλιση), περιλαμβανομένης της έκτακτης ανάγκης και της επείγουσας περίθαλψης.
Το μόνο σημαντικό όφελος που δεν καλύπτεται από αυτά τα σχέδια είναι η φροντίδα των οικογενειών - αυτό το όφελος καλύπτεται από το Original Medicare ακόμα κι αν επιλέξετε ένα Σχέδιο Πλεονεκτήματος του Medicare.
Πολλά σχέδια Medicare Advantage προσφέρουν επιπλέον κάλυψη, όπως όραμα, ακοή, οδοντιατρική και γενικές εξετάσεις και άλλα προγράμματα υγείας και ευεξίας. Τα περισσότερα σχέδια πλεονεκτημάτων περιλαμβάνουν τη φαρμακευτική κάλυψη συνταγών Medicare ( Medicare Part D ).
Τα περισσότερα Σχέδια Medicare Advantage διαχειρίζονται προγράμματα φροντίδας , συνήθως οργανισμό συντήρησης υγείας (HMO) ή προτιμώμενο φορέα παροχής υπηρεσιών (PPO). Αυτά τα σχέδια μπορεί να απαιτούν να επιλέξετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP), να πάρετε μια παραπομπή από το PCP σας για να δείτε έναν ειδικό και να χρησιμοποιήσετε μόνο γιατρούς, νοσοκομεία και άλλες ιατρικές εγκαταστάσεις και υπηρεσίες που αποτελούν μέρος του δικτύου παροχέα του σχεδίου υγείας .
Ορισμένες ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας προσφέρουν ένα σχέδιο Medicare Advantage, γνωστό ως Πρόγραμμα Private Fee-for-Service (PFFS), το οποίο μπορεί να σας επιτρέψει να δείτε οποιοδήποτε γιατρό ή να χρησιμοποιήσετε οποιοδήποτε νοσοκομείο εγκεκριμένο από το Medicare.
Ωστόσο, σε αντίθεση με το Original Medicare, μπορεί να έχετε copayment για επισκέψεις γιατρών και δεν είναι όλοι οι πάροχοι μπορεί να είναι πρόθυμοι να σας αντιμετωπίσουν. Ωστόσο, σε ένα σχέδιο PFFS, δεν χρειάζεται να επιλέξετε ένα PCP και δεν χρειάζεστε παραπομπή για να δείτε έναν ειδικό.
Τι σημαίνει το Σχέδιο Πλεονεκτήματος του Medicare;
Κάθε μήνα, η Medicare πληρώνει το πλεονέκτημά σας ένα σταθερό ποσό χρημάτων για να σας παράσχει τη φροντίδα σας.
Το σχέδιο πλεονεκτήματος είναι τότε υπεύθυνο για την πληρωμή του γιατρού σας, του νοσοκομείου και άλλων παρόχων φροντίδας.
Παρόλο που το σχέδιο πλεονεκτήματος πρέπει να ακολουθεί τους κανόνες του Medicare, μπορεί να σας χρεώσει ένα επιπλέον ασφάλιστρο και πρόσθετα έξοδα εκτός τσέπης , όπως συνδρομή για ιατρική επίσκεψη, συνασφάλιση για ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό (όπως αναπηρικό καροτσάκι) και ετήσια έκπτωση για συνταγογραφούμενα φάρμακα.
Επίσης, είστε υπεύθυνος για το μηνιαίο ασφάλιστρό σας Medicare Μέρος Β, το οποίο λαμβάνεται από τον έλεγχο κοινωνικής ασφάλισης.
Για παράδειγμα: ο Γιώργος Γ. Ζει στη Μασαχουσέτη και έχει ένα Σχέδιο Πλεονεκτήματος του Medicare μέσω της Fallon Community Health, ενός από τα υψηλότερα εκτιμημένα σχέδια υγείας στη χώρα. Έχει σχέδιο HMO με κάλυψη φαρμάκων. Το μηνιαίο κόστος πριμοδότησης για το σχέδιο είναι 208,40 δολάρια (το ασφάλιστρο του Medicare Μέρος Β ύψους 96,40 δολ. Και τα 112 δολάρια που χρεώνει ο Fallon). Επίσης, τα έξοδά του περιλαμβάνουν ένα $ 15 copay για κάθε επίσκεψη PCP, $ 20 για κάθε επίσκεψη ειδικού, 10% coinsurance για ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό και μια ετήσια έκπτωση $ 310 για συνταγογραφούμενα φάρμακα.
Πώς μπορώ να συμμετάσχω σε ένα Σχέδιο Πλεονεκτήματος του Medicare;
Γενικά, μπορείτε να συμμετάσχετε σε ένα Σχέδιο Medicare Advantage αν έχετε Medicare Part A και Part B και ζείτε σε μια περιοχή όπου υπάρχει ένα πλεονέκτημα σχέδιο που δέχεται νέα μέλη.
Ορισμένα σχέδια καλύπτουν μόνο ορισμένες περιφέρειες εντός ενός κράτους και πρέπει να ζείτε σε μία από εκείνες τις κομητείες όπου προσφέρεται το σχέδιο.
Ορισμένα Σχέδια Medicare Advantage διαθέτουν τοπικά σεμινάρια για να παρουσιάσουν τα σχέδιά τους και μπορείτε να λάβετε και να συμπληρώσετε μια έντυπη αίτηση εκείνη τη στιγμή. Μπορείτε επίσης να εγγραφείτε καλώντας το σχέδιο, επισκεφθείτε τον ιστότοπο του σχεδίου ή στη διεύθυνση www.medicare.gov. Η τοποθεσία Medicare σας επιτρέπει επίσης να συγκρίνετε σχέδια στην περιοχή σας. Μπορείτε επίσης να συμμετάσχετε καλώντας το Medicare στο 800-633-4227.
Εάν αλλάζετε ένα διαφορετικό σχέδιο πλεονεκτήματος, το μόνο που έχετε να κάνετε είναι να ενταχθείτε στο νέο σχέδιο και θα απομακρυνθείτε αυτόματα από το παλιό σας σχέδιο.
Δεν θα υπάρξει καθυστέρηση στην κάλυψή σας.
Το Medicare περιορίζει όταν μπορείτε να συμμετάσχετε, να αλλάξετε ή να απορρίψετε ένα Σχέδιο Medicare Advantage. Μπορείτε να συμμετάσχετε σε ένα σχέδιο, όταν αρχίσετε να δικαιούστε Medicare. Αυτό συμβαίνει κάθε φορά που ξεκινάτε τρεις μήνες πριν από το μήνα που γυρίζετε 65 και τελειώνει τρεις μήνες μετά το μήνα που γυρίσατε 65.
Για παράδειγμα, αν γυρίσετε 65 στις 28 Απριλίου, η περίοδος επιλεξιμότητας αρχίζει την 1η Ιανουαρίου και λήγει στις 30 Ιουλίου.
Εάν έχετε αναπηρία και έχετε Ασφάλιση Ασφάλισης Αναπηρίας Κοινωνικής Ασφάλισης, μπορείτε να συμμετάσχετε σε ένα σχέδιο πλεονεκτήματος τρεις μήνες πριν σε τρεις μήνες μετά τον 25ο μήνα της αναπηρίας σας.
Μπορείτε επίσης να αλλάξετε ή να μειώσετε το πλεονέκτημά σας κατά τη διάρκεια μιας περιόδου εγγραφής μεταξύ της 15ης Νοεμβρίου και της 31ης Δεκεμβρίου κάθε έτους.
Για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την εγγραφή του Medicare Advantage Plan, επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του Medicare.
Τι άλλο πρέπει να ξέρω για ένα σχέδιο Advantage Medicare;
Είναι σημαντικό να κατανοείτε τις διαφορές μεταξύ των Αρχικών Σχέσεων Medicare και Medicare Advantage . Μερικά πράγματα που πρέπει να θυμάστε σχετικά με τα πλεονεκτήματα είναι:
- Πρέπει να ακολουθήσετε τους κανόνες! Για παράδειγμα, αν βρίσκεστε σε πλεονεκτικό σχέδιο HMO, πρέπει να επιλέξετε ένα PCP και να χρησιμοποιήσετε μόνο υπηρεσίες δικτύου.
- Μπορείτε να συμμετάσχετε σε ένα σχέδιο πλεονεκτήματος ακόμη και αν έχετε μία ή περισσότερες προϋπάρχουσες συνθήκες . Δεν υπάρχει περίοδος αναμονής.
- Εάν το σχέδιο πλεονεκτήματος σας αποφασίσει να μην συμμετέχει πλέον στο Medicare, μπορείτε να συμμετάσχετε σε άλλο σχέδιο ή να επιστρέψετε στο Original Medicare.
- Εάν το σχέδιο πλεονεκτήματος σας δεν περιλαμβάνει κάλυψη με συνταγογραφούμενα φάρμακα, μπορείτε να συμμετάσχετε σε σχέδιο Medicare Part D στο κράτος σας. Ωστόσο, σύμφωνα με το Medicare: "Αν βρίσκεστε σε ένα Σχέδιο Πλεονεκτήματος του Medicare που περιλαμβάνει κάλυψη φαρμάκων με συνταγή και θα συμμετάσχετε σε ένα Σχέδιο Φαρμακευτικών Προφυλακτικών Medicare, θα απομακρυνθείτε από το Σχέδιο Πλεονέκτημα του Medicare και θα επιστρέψετε στο Original Medicare".
- Εφόσον είστε εγγεγραμμένοι σε ένα Σχέδιο Προνομίων Medicare, δεν χρειάζεται να αγοράσετε μια Πολιτική Ασφάλισης Συμπληρώματος Medicare (Medigap). Στην πραγματικότητα, είναι παράνομο για οποιονδήποτε να σας πουλήσει μια πολιτική Medigap εάν είστε σε πλεονεκτικό σχέδιο. Τα οφέλη που προσφέρει μια πολιτική Medigap καλύπτονται από το πλεονέκτημα του σχεδίου σας και το συμπλήρωμα δεν πληρώνει για τις εκπτώσεις, το copayments ή το coinsurance του σχεδίου σας.
Σχέδια Medicare Advantage και μεταρρύθμιση της υγείας
Τα σχέδια Medicare Advantage κοστίζουν περισσότερο από την παραδοσιακή Medicare την ομοσπονδιακή κυβέρνηση. Αρχίζοντας το 2012, η Medicare θα αρχίσει να μειώνει τις επιδοτήσεις στα σχέδια αυτά.
Εάν είστε εγγεγραμμένοι σε ένα σχέδιο Medicare Advantage, μπορεί να χρειαστεί να πληρώσετε υψηλότερη πριμοδότηση ή να αντιμετωπίσετε μειωμένα οφέλη. Ωστόσο, αυτά τα σχέδια δεν μπορούν να μειώσουν κανένα από τα οφέλη που θα λαμβάνετε κανονικά από το παραδοσιακό Medicare.