HMO, PPO, EPO, POS - Ποιο σχέδιο πρέπει να επιλέξετε;

Η κατανόηση της διαχειριζόμενης φροντίδας αποτελεί βασικό μέρος της επιλογής ενός σχεδίου υγείας

Για να επιλέξετε την καλύτερη ασφάλεια υγείας για εσάς και την οικογένειά σας, πρέπει να κατανοήσετε τη διαφορά μεταξύ ενός σχεδίου υγείας HMO, PPO, EPO και POS. Αυτά είναι ακρωνύμια για τους διάφορους τύπους διαχειριζόμενων σχεδίων φροντίδας που διατίθενται στις περισσότερες περιοχές.

ΣΦΑΙΡΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

• HMO = Οργάνωση Συντήρησης Υγείας: HMOs τείνουν να έχουν χαμηλότερα μηνιαία ασφάλιστρα και χαμηλότερο κόστος από ό, τι τα σχέδια με λιγότερους περιορισμούς στο δίκτυο, αλλά χρειάζονται παραπομπές από τον πάροχο πρωτοβάθμιας φροντίδας (PCP) και δεν πληρώνουν για τη φροντίδα εκτός δικτύου εκτός από περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης .

• PPO = Προτιμώμενος Οργανισμός Παροχέα: Οι ΔΤΦ πήραν αυτό το όνομα επειδή έχουν ένα δίκτυο παροχέων που προτιμούν να χρησιμοποιήσετε, αλλά θα πληρώνουν ακόμα για την περίθαλψη εκτός δικτύου. Δεδομένου ότι είναι λιγότερο περιοριστικοί από τους περισσότερους άλλους τύπους σχεδίων, τείνουν να έχουν υψηλότερα μηνιαία ασφάλιστρα και απαιτούν υψηλότερη κατανομή κόστους. Παρόλο που τα σχέδια PPO ήταν μια κοινή επιλογή στο παρελθόν, έχουν γίνει λιγότερο δημοφιλή τα τελευταία χρόνια, καθώς τα σχέδια υγείας μειώνουν το μέγεθος των δικτύων παροχέα τους και μεταβαίνουν όλο και περισσότερο σε ΕΡΟ και HMOs σε μια προσπάθεια να ελέγξουν το κόστος. Οι ΔΤΦ εξακολουθούν να είναι κοινές μεταξύ των σχεδίων υγείας που χρηματοδοτούνται από εργοδότες, αλλά έχουν εξαφανιστεί εντελώς στην ατομική ασφαλιστική αγορά σε ορισμένα κράτη (η ατομική ασφάλιση είναι το είδος που αγοράζετε μόνοι σας - μεταξύ άλλων μέσω της ανταλλαγής στο κράτος σας - σε αντίθεση με την απόκτηση από έναν εργοδότη ),
• EPO = Αποκλειστικός Οργανισμός Παροχής: Τα EPOs πήραν το όνομα αυτό επειδή διαθέτουν ένα δίκτυο παρόχων που χρησιμοποιούν αποκλειστικά . Πρέπει να παραμείνετε σε παρόχους που βρίσκονται σε αυτόν τον κατάλογο ή το ΕΓΔΕ δεν θα πληρώσει. Ωστόσο, ένα EPO γενικά δεν θα σας κάνει να πάρετε μια παραπομπή από έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, προκειμένου να επισκεφθείτε έναν ειδικό. Σκεφτείτε ένα EPO παρόμοιο με έναν ΔΤΦ αλλά χωρίς κάλυψη για τη φροντίδα εκτός δικτύου.

• POS = Σημείο Εξυπηρέτησης: Τα σχέδια POS μοιάζουν με HMOs, αλλά είναι λιγότερο περιοριστικά δεδομένου ότι επιτρέπεται, κάτω από ορισμένες συνθήκες, να φροντίζετε εκτός δικτύου όπως θα κάνατε με έναν PPO. Όπως και τα HMOs, πολλά σχέδια POS απαιτούν να έχετε μια παραπομπή PCP για κάθε φροντίδα, είτε είναι εντός είτε εκτός δικτύου.

Για λόγους αναφοράς, τα μη διαχειριζόμενα προγράμματα περίθαλψης ονομάζονται σχέδια αποζημίωσης.

Πρόκειται για σχέδια υγείας που δεν έχουν δίκτυα παροχέα και απλώς επιστρέφουν ένα μέρος των χρεώσεων σας για οποιαδήποτε καλυπτόμενη ιατρική υπηρεσία. Τα σχέδια αποζημίωσης έχουν απομείνει υπέρ των τελευταίων δεκαετιών και είναι πολύ σπάνια σήμερα. Τα σχέδια οδοντιατρικής αποζημίωσης εξακολουθούν να είναι κοινά, αλλά ουσιαστικά όλα τα εμπορικά μεγάλα ιατρικά σχέδια χρησιμοποιούν τη διαχειριζόμενη φροντίδα

[Τα ιατρικά σχέδια σταθερής αποζημίωσης θεωρούνται εξαιρούμενα παροχές δυνάμει του νόμου περί προσιτής υγειονομικής περίθαλψης και δεν υπόκεινται στους κανονισμούς του. η κάλυψη βάσει ενός σταθερού σχεδίου αποζημίωσης δεν θεωρείται ελάχιστη βασική κάλυψη, πράγμα που σημαίνει ότι οι άνθρωποι που έχουν αυτά τα σχέδια δεν θεωρούνται ασφαλισμένοι και υπόκεινται στην επιβολή κυρώσεων από την ACA .]

Σημειώστε ότι ένα άλλο συχνά χρησιμοποιούμενο ακρωνύμιο, HSA , δεν αναφέρεται σε ένα είδος διαχειριζόμενης περίθαλψης. Το HSA αντιπροσωπεύει λογαριασμό εξοικονόμησης υγείας και τα σχέδια με πιστοποίηση HSA μπορούν να είναι προγράμματα HMOs, PPOs, EPOs ή POS. Τα σχέδια με πιστοποίηση HSA πρέπει να πληρούν συγκεκριμένες απαιτήσεις σχεδίασης του σχεδίου που ορίζονται από το IRS, αλλά δεν περιορίζονται από την άποψη της φύσης της διαχειριζόμενης φροντίδας που χρησιμοποιούν.

Για να επιλέξετε το καλύτερο είδος σχεδίου υγείας για την κατάστασή σας, πρέπει να κατανοήσετε τους έξι σημαντικούς τρόπους με τους οποίους μπορεί να διαφέρουν τα σχέδια υγείας και τον τρόπο με τον οποίο θα επηρεάσετε καθένα από αυτά.

Στη συνέχεια, πρέπει να μάθετε πώς τα HMOs, PPOs, EPOs και POS σχεδιάζουν κάθε εργασία, σε σχέση με αυτά τα έξι σημεία σύγκρισης.

Σημεία διαφοροποίησης

Οι έξι βασικοί τρόποι με τους οποίους διαφέρουν τα HMOs, PPOs, EPOs και POS είναι:

• Είτε θέλετε να έχετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας (PCP)
• Είτε πρέπει να έχετε παραπομπή για να δείτε έναν ειδικό είτε για να πάρετε άλλες υπηρεσίες
• Είτε πρέπει να έχετε προ-εγκριθεί υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης
• Εάν το σχέδιο υγείας θα πληρώσει ή όχι για τη φροντίδα που παίρνετε έξω από το δίκτυο παροχέα του
• Πόση κατανομή κόστους είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή όταν χρησιμοποιείτε την ασφάλιση υγείας σας

• Είτε πρέπει ή όχι να καταθέσετε ασφαλιστικές αξιώσεις και να κάνετε γραφειοκρατία

Πώς συγκρίνετε τα σχέδια

Οι κανονισμοί ασφάλισης υγείας ποικίλλουν από κράτος σε κράτος και μερικές φορές ένα σχέδιο δεν θα κολλήσει άκαμπτα σε ένα τυπικό σχέδιο σχεδίου. Χρησιμοποιήστε αυτόν τον πίνακα ως γενικό οδηγό, αλλά διαβάστε την λεπτή εκτύπωση στην περίληψη των οφελών και της κάλυψης για κάθε σχέδιο που εξετάζετε πριν εγγραφείτε. Με αυτόν τον τρόπο θα γνωρίζετε με βεβαιότητα τι θα περιμένει κάθε σχέδιο από εσάς και τι μπορείτε να περιμένετε από αυτό.

	Απαιτεί PCP	Απαιτεί παραπομπές	Απαιτεί προηγούμενη εξουσιοδότηση	Πληρώνει για φροντίδα εκτός δικτύου	Κοινή χρήση κόστους	Πρέπει να υποβάλετε αιτήσεις γραφειοκρατίας;
HMO	Ναί	Ναί	Δεν απαιτείται συνήθως. Εάν απαιτείται, το PCP το κάνει.	Οχι	Τυπικά χαμηλότερο	Οχι
POS	Ναί	Ναί	Οχι συχνά. Εάν απαιτείται, το PCP πιθανώς το κάνει. Η φροντίδα εκτός δικτύου μπορεί να έχει διαφορετικούς κανόνες.	Ναι, αλλά απαιτεί παραπομπή PCP.	Συνήθως χαμηλότερο στο δίκτυο, υψηλότερο για εκτός δικτύου.	Μόνο για απαιτήσεις εκτός δικτύου.
ΕΡΟ	Οχι	Οχι	Ναί	Οχι	Τυπικά χαμηλότερο	Οχι
PPO	Οχι	Οχι	Ναί	Ναί	Συνήθως υψηλότερη, ειδικά για τη φροντίδα εκτός δικτύου.	Μόνο για απαιτήσεις εκτός δικτύου.

Απαιτήσεις ιατρού

Ορισμένοι τύποι ασφάλισης υγείας απαιτούν να έχετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας. Σε αυτά τα σχέδια υγείας, ο ρόλος του PCP είναι τόσο σημαντικός που το σχέδιο θα σας δώσει ένα PCP εάν δεν επιλέγετε γρήγορα ένα από τον κατάλογο του σχεδίου. Τα σχέδια HMO και POS απαιτούν PCP.

Σε αυτά τα σχέδια, το PCP είναι ο κύριος γιατρός σας που συντονίζει επίσης όλες τις άλλες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης. Για παράδειγμα, το PCP σας συντονίζει υπηρεσίες που χρειάζεστε όπως φυσική θεραπεία ή οξυγόνο στο σπίτι. Συντονίζει επίσης τη φροντίδα που λαμβάνετε από ειδικούς.

Επειδή το PCP σας αποφασίζει εάν πρέπει να επισκεφθείτε κάποιον ειδικό ή να έχετε ένα συγκεκριμένο είδος υγειονομικής περίθαλψης ή δοκιμής, σε αυτά τα σχέδια το PCP σας λειτουργεί ως gatekeeper που ελέγχει την πρόσβαση σας σε υπηρεσίες ειδικής υγειονομικής περίθαλψης.

Σε σχέδια χωρίς απαίτηση PCP, η πρόσβαση σε υπηρεσίες εξειδικευμένης εργασίας μπορεί να είναι λιγότερο ενοχλητική, αλλά έχετε μεγαλύτερη ευθύνη για το συντονισμό της φροντίδας σας. Τα σχέδια EPO και PPO δεν απαιτούν PCP.

Απαιτήσεις παραπομπής

Γενικά, τα σχέδια υγείας που απαιτούν να έχετε ένα PCP απαιτούν επίσης να έχετε μια παραπομπή από το PCP σας προτού να δείτε έναν ειδικό ή να πάρετε οποιοδήποτε άλλο είδος μη επείγουσας υγειονομικής περίθαλψης. Η απαίτηση παραπομπής είναι ο τρόπος ασφάλισης της υγείας της εταιρείας να κρατήσει το κόστος υπό έλεγχο, φροντίζοντας να έχετε πραγματικά να δείτε ότι ο ειδικός ή να πάρετε αυτή την ακριβή υπηρεσία ή δοκιμή.

Τα μειονεκτήματα αυτής της απαίτησης είναι οι καθυστερήσεις στην εμφάνιση ενός ειδικού και η πιθανότητα διαφωνίας με το PCP σας για το αν πρέπει ή όχι να επισκεφθείτε έναν ειδικό. Επιπλέον, ο ασθενής μπορεί να έχει πρόσθετο κόστος λόγω του απαιτούμενου κόμματος για την επίσκεψη PCP καθώς και της επίσκεψης ειδικών.

Τα οφέλη για την απαίτηση περιλαμβάνουν τη διαβεβαίωση ότι πηγαίνετε στο σωστό τύπο ειδικού και το συντονισμό εμπειρογνωμόνων της φροντίδας σας. Εάν έχετε πολλούς ειδικούς, το PCP σας γνωρίζει τι κάνει ο κάθε ειδικός για εσάς και βεβαιωθείτε ότι οι ειδικές για τη θεραπεία θεραπείες δεν είναι αλληλοσυγκρουόμενες.

Παρόλο που είναι τυπικό τα σχέδια HMO και POS να έχουν απαιτήσεις παραπομπής, ορισμένα προγράμματα διαχείρισης που κατά παράδοση απαιτούσαν παραπομπές PCP έχουν μετατραπεί σε μοντέλο "ανοικτής πρόσβασης" που επιτρέπει στα μέλη να βλέπουν ειδικούς στο δίκτυο του σχεδίου χωρίς παραπομπή. Έτσι, παρόλο που υπάρχουν γενικότητες σχετικά με τα σχέδια διαχείρισης, δεν υπάρχει υποκατάστατο για την ανάγνωση της ωραίας εκτύπωσης στο δικό σας σχέδιο ή στα σχέδια που σκέφτεστε.

Προ-εξουσιοδότηση

Μια προϋπόθεση προηγούμενης εξουσιοδότησης ή προηγούμενης εξουσιοδότησης σημαίνει ότι η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας απαιτεί να λάβετε άδεια από αυτούς για ορισμένους τύπους υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης προτού σας επιτραπεί να πάρετε αυτή τη φροντίδα. Εάν δεν το λάβετε εκ των προτέρων, το σχέδιο υγείας μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει για την υπηρεσία.

Τα σχέδια υγείας κρατούν το κόστος υπό έλεγχο εξασφαλίζοντας ότι χρειάζεστε πραγματικά τις υπηρεσίες που παίρνετε. Σε σχέδια που απαιτούν να έχετε ένα PCP, αυτός ο ιατρός είναι κυρίως υπεύθυνος για να βεβαιωθείτε ότι πραγματικά χρειάζεστε τις υπηρεσίες που παίρνετε. Τα σχέδια που δεν απαιτούν PCP (όπως τα προγράμματα EPO και PPO) χρησιμοποιούν την προηγούμενη εξουσιοδότηση ως μηχανισμό για την επίτευξη του ίδιου στόχου: το σχέδιο υγείας πληρώνει μόνο για τη φροντίδα που είναι ιατρικά αναγκαία.

Τα σχέδια διαφέρουν ως προς τους τύπους υπηρεσιών που πρέπει να έχουν προεγκριθεί, αλλά σχεδόν γενικά απαιτούν την έγκριση των μη επειγόντων νοσοκομειακών εισαγωγών και χειρουργείων. Πολλοί απαιτούν επίσης προηγούμενη έγκριση για πράγματα όπως μαγνητικές τομογραφίες ή CT σαρώνει, ακριβά συνταγογραφούμενα φάρμακα και ιατρικό εξοπλισμό, όπως οξυγόνο στο σπίτι και νοσοκομειακά κρεβάτια.

Η προ-εξουσιοδότηση γίνεται μερικές φορές γρήγορα και θα έχετε την εξουσιοδότηση πριν αφήσετε ακόμη και το γραφείο του γιατρού. Πιο συχνά, χρειάζονται μερικές ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστούν εβδομάδες.

Φροντίδα εκτός δικτύου

HMOs, PPOs, EPO, και τα σχέδια POS έχουν όλα δίκτυα παρόχων. Αυτό το δίκτυο περιλαμβάνει τους γιατρούς, τα νοσοκομεία, τα εργαστήρια και άλλους παρόχους που είτε έχουν συμβόλαιο με το σχέδιο υγείας είτε, σε ορισμένες περιπτώσεις, απασχολούνται στο σχέδιο υγείας. Τα σχέδια διαφέρουν ως προς το εάν θα έχετε κάλυψη για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης από παρόχους που δεν βρίσκονται στο δίκτυό τους.

Εάν δείτε έναν γιατρό εκτός δικτύου ή κάνετε τη δοκιμασία αίματός σας σε ένα εργαστήριο εκτός δικτύου, κάποια σχέδια υγείας δεν θα πληρώσουν. Θα σταματήσετε να πληρώνετε ολόκληρο το λογαριασμό για τη φροντίδα που αποκλείσατε από το δίκτυο. Η εξαίρεση είναι επείγουσα περίθαλψη. Τα σχέδια διαχειριζόμενης φροντίδας θα καλύπτουν την επείγουσα φροντίδα που λαμβάνεται σε δωμάτιο έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου, εφόσον το σχέδιο υγείας συμφωνεί ότι η φροντίδα ήταν πραγματικά αναγκαία και αποτελούσε επείγουσα κατάσταση (σημειώστε ότι ο παροχέας εκτός δικτύου μπορεί ακόμα να σας τιμολογήσει για διαφορά μεταξύ αυτού που χρεώνει και τι πληρώνει ο ασφαλιστής σας).

Σε άλλα σχέδια, ο ασφαλιστής θα πληρώσει για τη φροντίδα εκτός δικτύου. Ωστόσο, θα πρέπει να πληρώσετε ένα μεγαλύτερο ποσοστό του κόστους από αυτό που θα πληρώσατε αν είχατε λάβει το ίδιο δίκτυο φροντίδας.

Ανεξάρτητα από το σχεδιασμό του σχεδίου, οι παροχείς εκτός δικτύου δεν δεσμεύονται από συμβάσεις με την υγειονομική σας εταιρεία. Ακόμη και αν η ασφάλειά σας POS ή PPO πληρώνει ένα μέρος του κόστους, ο πάροχος ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης μπορεί να σας χρεώσει για τη διαφορά μεταξύ των τακτικών επιβαρύνσεων και του ποσού που πληρώνει η ασφάλιση σας. Εάν το κάνουν, είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή του. Αυτό ονομάζεται τιμολόγηση ισορροπίας και είναι νόμιμο στα περισσότερα κράτη για φροντίδα εκτός δικτύου, ακόμη και σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης.

Κοινόχρηστο κόστος

Η κατανομή κόστους συνεπάγεται την πληρωμή για ένα μέρος των δικών σας δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη - μοιράζεστε το κόστος της υγειονομικής σας περίθαλψης με την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας. Οι εκπτωτικές αποζημιώσεις , οι αποπληρωμές και η συνασφάλιση είναι όλα τα είδη κατανομής του κόστους.

Τα σχέδια υγείας διαφέρουν ως προς τον τύπο και την κατανομή κόστους που χρειάζονται. Γενικά, τα πιο περιοριστικά σχέδια υγείας σας ανταμείβουν με χαμηλότερες απαιτήσεις κατανομής κόστους, ενώ τα πιο επιτρεπτά σχέδια υγείας σας απαιτούν να εισπράξετε μεγαλύτερο μέρος του λογαριασμού μέσω υψηλότερων ποσών έκπτωσης, συνασφάλισης ή αποζημιώσεων.

Αλλά αυτό έχει αλλάξει όσο περνάει ο καιρός. Στη δεκαετία του '80 και του '90, ήταν συνηθισμένο να βλέπουμε τα HMOs να μην εκπίπτουν καθόλου. Σήμερα, τα σχέδια της HMO, με $ 1.000 + εκπτώσεις, είναι κοινά (στην ατομική αγορά, τα HMOs έχουν γίνει τα κυρίαρχα σχέδια σε πολλούς τομείς και προσφέρονται συχνά με ποσά αξίας 5.000 ή περισσότερων).

Σε σχέδια που πληρώνουν ένα μέρος του κόστους σας, όταν βλέπετε παροχείς εκτός δικτύου, οι χρεωστικές σας χρεώσεις θα είναι γενικά αρκετά υψηλότερες (συνήθως διπλάσιες) από ότι θα ήταν αν δείτε τους γιατρούς στο δίκτυο. Έτσι, για παράδειγμα, εάν το σχέδιό σας έχει εκπτώσιμη αξία ύψους 1.000 $, μπορεί να εκπέσει ποσό 2.000 $ για τη φροντίδα εκτός δικτύου.

Το ανώτατο όριο για το τι θα πρέπει να πληρώσετε σε εξαιρούμενα κόστη (συμπεριλαμβανομένης της συνασφάλισης) πιθανότατα θα είναι σημαντικά υψηλότερο όταν πηγαίνετε έξω από το δίκτυο του σχεδίου σας. Είναι επίσης σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότι ορισμένα σχέδια PPO και POS έχουν μετατραπεί σε ένα απεριόριστο καπάκι για έξοδα εκτός τσέπης όταν τα μέλη αναζητούν φροντίδα εκτός δικτύου. Αυτό μπορεί να καταλήξει να είναι πολύ ακριβό για τους καταναλωτές που δεν γνωρίζουν ότι το ανώτατο όριο του σχεδίου για το κόστος των τσέπης (όπως απαιτείται από το ACA) ισχύει μόνο στο δίκτυο παροχέα του σχεδίου.

Υποβολή Αξιώσεων

Εάν φροντίζετε έξω από το δίκτυο, είστε συνήθως υπεύθυνος για την κατάθεση των απαιτήσεων γραφείου με την ασφαλιστική σας εταιρεία. Εάν παραμείνετε στο δίκτυο, ο γιατρός, το νοσοκομείο, το εργαστήριο ή άλλος πάροχος υπηρεσιών θα υποβάλει τυχόν απαιτούμενες αξιώσεις.

Σε σχέδια που δεν καλύπτουν φροντίδα εκτός δικτύου, συνήθως δεν υπάρχει κανένας λόγος να υποβάλετε αξίωση εκτός εάν έχετε λάβει φροντίδα έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου, αφού ο ασφαλιστής σας δεν θα σας επιστρέψει τα έξοδα.

Εξακολουθεί να είναι σημαντικό να παρακολουθείτε τι πληρώσατε, καθώς ίσως μπορείτε να αφαιρέσετε τα ιατρικά σας έξοδα από τη φορολογική σας δήλωση (εάν είναι πάνω από το 7,5% του εισοδήματός σας, αυτό θα αυξηθεί σε ένα όριο 10% από το 2019 ). Εάν έχετε HSA , μπορείτε να επιστρέψετε στον εαυτό σας (κατά τη στιγμή ή την υπηρεσία ή οποτεδήποτε στο μέλλον) κεφάλαια προ φόρων από την HSA σας, υποθέτοντας ότι δεν αφαιρείτε τα ιατρικά σας έξοδα από τη φορολογική σας δήλωση δεν το κάνουμε και οι δύο, αυτό θα ήταν διπλό βύθιση).

Πώς ο γιατρός σας πληρώνεται

Η κατανόηση του τρόπου με τον οποίο πληρώνεται ο γιατρός σας μπορεί να σας ειδοποιήσει για καταστάσεις στις οποίες συνιστώνται περισσότερες υπηρεσίες από ό, τι είναι απαραίτητες ή καταστάσεις στις οποίες μπορεί να χρειαστεί να πιέσετε για περισσότερη φροντίδα από ότι προσφέρεται.

Σε ένα HMO, ο γιατρός είναι γενικά είτε υπάλληλος του HMO είτε πληρώνεται με μια μέθοδο που ονομάζεται capitation . Κάτοψη σημαίνει ότι ο γιατρός δίνεται ένα συγκεκριμένο ποσό κάθε μήνα για κάθε μέλος του HMO που υποχρεούται να φροντίζει. Ο γιατρός παίρνει το ίδιο ποσό χρημάτων για κάθε μέλος ανεξάρτητα από το αν αυτό το μέλος απαιτεί υπηρεσίες το μήνα αυτό ή όχι.

Παρόλο που τα συστήματα πληρωμής με κεφαλαιοποίηση αποθαρρύνουν την παραγγελία δοκιμών και θεραπειών που δεν είναι απαραίτητες, το πρόβλημα με το κεφάλαιο είναι ότι δεν υπάρχει μεγάλο κίνητρο για την παραγγελία των απαραίτητων . Στην πραγματικότητα, η πιο κερδοφόρα πρακτική θα έχει πολλούς ασθενείς αλλά δεν παρέχει υπηρεσίες σε κανένα από αυτά.

Τελικά, τα κίνητρα για την παροχή της απαραίτητης φροντίδας σε ένα HMO είναι μια έντιμη επιθυμία για παροχή καλής φροντίδας των ασθενών, μείωση του μακροπρόθεσμου κόστους, διατήρηση των μελών της HMO σε υγιή, δημόσια ποιότητα και ικανοποίηση των πελατών, καθώς και απειλή αμέλειας.

Στα ΕΡΠ και στους ΔΤΦ, οι ιατροί συνήθως πληρώνονται κάθε φορά που παρέχουν μια υπηρεσία. Όσο περισσότεροι ασθενείς βλέπουν μια μέρα, τόσο περισσότερα χρήματα κάνουν. Επιπλέον, όσο περισσότερα πράγματα κάνει ένας γιατρός κατά τη διάρκεια κάθε επίσκεψης ή η πιο σύνθετη ιατρική απόφαση που απαιτεί μια επίσκεψη, τόσο περισσότερο πληρώνεται ο γιατρός για αυτή την επίσκεψη. Αυτός ο τύπος συμφωνίας πληρωμής είναι γνωστός ως αμοιβή για υπηρεσία.

Το μειονέκτημα μιας συμφωνίας πληρωμής για υπηρεσία πληρωμής είναι ότι παρέχει ένα οικονομικό κίνητρο για το γιατρό να παρέχει μεγαλύτερη προσοχή από ό, τι μπορεί να είναι απαραίτητο. Οι περισσότερες επισκέψεις παρακολούθησης που χρειάζεστε, τα περισσότερα χρήματα που κάνει ο γιατρός. Επίσης, επειδή ο γιατρός πληρώνεται περισσότερο για πολύπλοκες επισκέψεις, δεν αποτελεί έκπληξη ότι οι ασθενείς έχουν πολλές εξετάσεις αίματος, ακτινογραφίες και μια μακρά λίστα χρόνιων προβλημάτων.

Επειδή οι άνθρωποι μπορούν να πάρουν περισσότερη προσοχή από ό, τι είναι απαραίτητο, οι ρυθμίσεις πληρωμής αμοιβής για υπηρεσία οδηγούν σε κλιμάκωση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης και υψηλότερα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας .

Medicare και Medicaid

Υπολογίζεται ότι το 36,7% του πληθυσμού των ΗΠΑ εγγράφεται σε Medicaid ή Medicare. Πρόκειται για κυβερνητικά σχέδια υγείας. Παραδοσιακά, η κυβέρνηση (ομοσπονδιακή για το Medicare, ομοσπονδιακή και κρατική για Medicaid) απλά πληρώνει τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης άμεσα όταν οι εγγεγραμμένοι λαμβάνουν φροντίδα.

Αλλά τις τελευταίες δεκαετίες, υπήρξε μια αλλαγή προς τη διαχείριση της φροντίδας σε Medicaid και Medicare. Από το 2014, περισσότερα από τα τρία τέταρτα των εγγεγραμμένων Medicaid ήταν στα προγράμματα φροντίδας που διαχειριζόταν η Medicaid (οι κρατικές συμβάσεις με ένα ή περισσότερα σχέδια υγείας, οι εγγεγραμμένοι θα μπορούσαν έτσι να λαμβάνουν ταυτότητα Blue Cross Blue Shield, σε αντίθεση με ένα δελτίο ταυτότητας από το κράτος Medicaid πρόγραμμα). Το 2017, το ένα τρίτο των εγγεγραμμένων στο Medicare ήταν σε προγράμματα διαχείρισης φροντίδας (Medicare Advantage).

Ποια είναι η καλύτερη;

Εξαρτάται από το πόσο άνετα είστε με τους περιορισμούς και πόσο είστε πρόθυμοι να πληρώσετε. Όσο περισσότερο το σχέδιο υγείας περιορίζει την ελευθερία επιλογής σας, για παράδειγμα, μη πληρώντας για φροντίδα εκτός δικτύου ή απαιτώντας από εσάς να παραπέμψετε από το γιατρό σας πριν να δείτε κάποιον ειδικό, τόσο λιγότερο θα κοστίσει γενικά τα ασφάλιστρα και στην κατανομή του κόστους. Όσο περισσότερη ελευθερία επιλογής το επιτρέπει το σχέδιο, τόσο πιο πιθανό είναι να πληρώσετε για αυτή την ελευθερία.

Η δουλειά σας είναι να βρείτε την ισορροπία που σας ταιριάζει καλύτερα. Εάν θέλετε να διατηρήσετε το κόστος σας χαμηλό και δεν σας πειράζει τους περιορισμούς να παραμείνετε στο δίκτυο και να χρειαστεί να λάβετε άδεια από το PCP σας για να δείτε έναν ειδικό, τότε ίσως ένα HMO να είναι για σας. Εάν θέλετε να διατηρήσετε το κόστος χαμηλό, αλλά σας ενοχλεί να πρέπει να κάνετε παραπομπή για έναν ειδικό, σκεφτείτε ένα ΕΠΟ.

Εάν δεν σας πειράζει να πληρώσετε περισσότερα, τόσο σε μηνιαία ασφάλιστρα όσο και σε καταμερισμό κόστους, ένας ΔΤΦ θα σας δώσει τόσο την ευελιξία να βγείτε έξω από το δίκτυο και να δείτε ειδικούς χωρίς παραπομπή. Όμως, οι ΔΤΦ έρχονται με την πρόσθετη εργασία να χρειαστεί να λάβουν εκ των προτέρων εξουσιοδότηση από τον ασφαλιστή για ακριβές υπηρεσίες, και τείνουν να είναι η πιο ακριβή επιλογή.

Εάν αγοράζετε τη δική σας κάλυψη (σε αντίθεση με την απόκτηση από τον εργοδότη σας), ενδέχεται να μην έχετε επιλογές PPO, καθώς τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς έχουν αλλάξει ολοένα και περισσότερο στο μοντέλο HMO. Και αν παίρνετε κάλυψη από τον εργοδότη σας, το εύρος των επιλογών του σχεδίου σας θα εξαρτηθεί γενικά από το μέγεθος του εργοδότη σας. Οι μεγαλύτεροι εργοδότες τείνουν να προσφέρουν περισσότερες επιλογές σχεδίου, ενώ ένας μικρός εργοδότης μπορεί να έχει απλώς ένα ενιαίο σχέδιο διαθέσιμο στους υπαλλήλους για αποδοχή ή παρακμή.

Ένα Word Από

Σχεδόν όλα τα σύγχρονα σχέδια ασφάλισης υγείας διαχειρίζονται σχέδια φροντίδας, αλλά υπάρχουν σημαντικές διαφορές όσον αφορά το μέγεθος του δικτύου παροχέα και τις απαιτήσεις που έχουν τα σχέδια για τη χρήση των μελών.

Η κατώτατη γραμμή: δεν υπάρχει τέλειος τύπος σχεδίου υγείας. Το καθένα είναι απλώς ένα διαφορετικό σημείο ισορροπίας ανάμεσα στα οφέλη και τους περιορισμούς και ανάμεσα στις δαπάνες και τις δαπάνες λιγότερο. Η κατανόηση της διαφοράς μεταξύ PPO, EPO, HMO και POS είναι το πρώτο βήμα για να αποφασίσετε πώς να επιλέξετε το σχέδιο ασφάλισης υγείας που θα λειτουργήσει καλύτερα για εσάς και την οικογένειά σας.

> Πηγές:

> Congress.gov. HR1 - Πράξη για την επίτευξη συμφιλίωσης σύμφωνα με τους τίτλους II και V του παράλληλου ψηφίσματος για τον προϋπολογισμό για τη χρήση 2018 >. Εκδόθηκε στις 12/22/2017.

> Gaba, Charles. Εγγραφές ACA, κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης Breakout για ολόκληρο τον πληθυσμό των ΗΠΑ σε ένα γράφημα. Μάρτιος 2016.

> HealthCare.gov, σχέδιο ασφάλισης υγείας και είδη δικτύων: HMOs, PPOs και άλλα.

> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Ενημέρωση αγοράς εγγραφής. Ιούνιος 2017.

> Kaiser Family Foundation, Συνολική εγγραφή για ιατροφαρμακευτική περίθαλψη Medicaid, 2014.