Μια παραπομπή είναι ένα ιδιαίτερο είδος έγκρισης που πρέπει να λάβουν οι μεμονωμένοι ιατροί - κυρίως εκείνοι με HMOs - από τον επιλεγμένο ιατρό πρώτης περίθαλψης πριν δουν έναν ειδικό ή άλλο γιατρό στο ίδιο δίκτυο.
Ορισμένα σχέδια απαιτούν την παραπομπή να γίνεται γραπτώς απευθείας από το γιατρό, ενώ άλλοι θα δέχονται ένα τηλεφώνημα από τον γιατρό σας.
Για να βεβαιωθείτε ότι όλα είναι κατάλληλα για να δείτε έναν ειδικό , θα πρέπει να είστε ενεργός και βεβαιωθείτε ότι ο ασφαλιστής σας έλαβε μια παραπομπή προτού κάνετε μια συνάντηση με τον ειδικό σας. Αυτό θα γνωρίζετε ότι η επίσκεψή σας στον ειδικό θα καλύπτεται από το σχέδιο υγειονομικής περίθαλψης.
Παραπομπές και HMO
Οι οργανισμοί συντήρησης υγείας, ή οι οργανισμοί HMO, απαιτούν από ένα άτομο να επιλέξει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης . Ο γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι τότε υπεύθυνος για τη διαχείριση όλων των υπηρεσιών υγείας του ατόμου που προχωρούν. Ο γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας καθίσταται υπεύθυνος για τη διατύπωση συστάσεων όσον αφορά τα μαθήματα θεραπείας, τις ειδικές επισκέψεις, τα φάρμακα και πολλά άλλα. Ο γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας παρέχει επίσης παραπομπές για οποιεσδήποτε άλλες απαραίτητες υπηρεσίες ή ειδικές επισκέψεις στο δίκτυο. Αυτές οι παραπομπές σας επιτρέπουν να επισκεφτείτε έναν άλλο γιατρό ή έναν ειδικό στο πλαίσιο του σχεδίου υγείας .
Αν δεν έχετε παραπομπή από τον θεράποντα ιατρό σας ή αποφασίσετε να πάτε σε άλλο γιατρό εκτός του δικτύου του σχεδίου υγείας σας, πιθανότατα θα πρέπει να πληρώσετε το σύνολο ή το μεγαλύτερο μέρος του κόστους για αυτή τη φροντίδα, καθώς δεν θα γίνει να καλύπτονται από το HMO. Ένα HMO συνήθως καλύπτει μόνο τις επισκέψεις στο δίκτυο.
Τα HMOs έχουν γίνει πολύ πιο συνηθισμένα στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας τα τελευταία χρόνια, καθώς οι ασφαλιστές εργάζονται για τον έλεγχο του κόστους. Οι ανταλλαγές ασφάλισης υγείας σε ορισμένες πολιτείες δεν έχουν πλέον διαθέσιμες επιλογές ΔΤΦ.
Παραπομπές και PPO
Οι παραπομπές δεν είναι απαραίτητες σε έναν ΔΤΦ . Μια προτιμώμενη οργάνωση παροχέα είναι ένα σχέδιο υγείας που έχει συμβάσεις με ένα ευρύ δίκτυο "προτιμώμενων" παρόχων. Μπορείτε να επιλέξετε τη φροντίδα ή την υπηρεσία σας από το δίκτυο. Σε αντίθεση με έναν οργανισμό συντήρησης υγείας, σε έναν ΔΤΦ δεν χρειάζεται να επιλέξετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας και δεν χρειάζεστε παραπομπές για να δείτε άλλους παροχείς στο δίκτυο.
Λόγω αυτής της ευελιξίας, τα σχέδια PPO τείνουν να είναι πιο ακριβά από τα σχέδια HMO με διαφορετικά συγκρίσιμα οφέλη. Και τείνουν επίσης να προσελκύουν εγγεγραμμένους με υγειονομικές συνθήκες, αφού αυτοί είναι οι άνθρωποι που θα είναι πρόθυμοι να πληρώσουν υψηλότερα ασφάλιστρα για να έχουν πρόσβαση σε ένα ευρύτερο φάσμα παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που μπορεί να δει κανείς χωρίς παραπομπή. Αυτό είναι μέρος του λόγου που οι μεμονωμένοι ασφαλιστές της αγοράς έχουν απομακρυνθεί από τους ΔΤΦ τα τελευταία χρόνια.
Πληρωμή
Οι ασφαλιστικές πληρωμές για υπηρεσίες εντός καθορισμένου δικτύου ποικίλλουν μεταξύ HMOs και ΔΤΦ.
Στο Δίκτυο:
HMO και PPO: Ανεξάρτητα από το εάν διαθέτετε HMO ή PPO, για τις υπηρεσίες εντός δικτύου , θα είστε υπεύθυνοι για τις αποζημιώσεις και την έκπτωση , και την ασφάλιση εάν το σχέδιό σας το χρησιμοποιεί.
Εκτός δικτύου:
HMO: Σε ένα HMO, συνήθως δεν καλύπτεται για υπηρεσίες εκτός δικτύου.
PPO: Σε ένα PPO, υπάρχει συνήθως κάλυψη για εξω-δικτυακή περίθαλψη, αλλά ο πάροχος είναι ελεύθερος να ισορροπήσει το λογαριασμό σας για το τμήμα που ο ασφαλιστής σας δεν καλύπτει, αφού ο πάροχος δεν έχει υπογράψει σύμβαση με τον ασφαλιστή σας . Αν επιλέξετε να πάτε έξω από το δίκτυο για τη φροντίδα σας, θα πρέπει συνήθως να πληρώσετε τον πάροχο αρχικά, και στη συνέχεια να επιστραφούν από τον ΔΤΦ. Τα περισσότερα προγράμματα PPO έχουν υψηλότερα ετήσια έκτακτα ποσά και ανώτατα όρια εκτός τσέπης για φροντίδα εκτός δικτύου και είναι όλο και πιο συνηθισμένο να βλέπεις σχέδια PPO χωρίς κανένα όριο για το κόστος που δεν θα χρεωθείς αν βγεις έξω από το δίκτυο δίκτυο.