Κατανόηση των Προτιμώμενων Οργανισμών Παροχής Υπηρεσιών
Σκέφτεστε να εγγραφείτε για ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας με ΔΤΦ; Βεβαιωθείτε ότι θα ταιριάζει στις ανάγκες σας, κατανοώντας πώς λειτουργεί. Είστε ήδη εγγεγραμμένοι σε PPO; Η κατανόηση του τρόπου λειτουργίας σας θα σας βοηθήσει να χρησιμοποιήσετε αποτελεσματικά την ασφάλειά σας υγείας και να αποφύγετε ακριβά λάθη.
Κατανοώντας τους ΔΤΦ
Το PPO σημαίνει προτιμώμενη οργάνωση παροχέα. Οι ΔΤΦ πήραν αυτό το όνομα επειδή έχουν κατάλογους παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που προτιμούν να πάρετε την υγειονομική περίθαλψη σας.
Εάν πάρετε την υγειονομική περίθαλψη από τους προτιμώμενους παρόχους, πληρώνετε λιγότερα.
Οι ΔΤΦ είναι ένας τύπος ασφαλισμένου σχεδίου ασφάλισης υγείας όπως οι μακρινές ξαδέρφια τους, οι οργανισμοί συντήρησης της υγείας ή οι HMOs. Όλα τα σχέδια διαχειριζόμενης υγειονομικής περίθαλψης έχουν κανόνες σχετικά με το πώς πρέπει να πάρετε την περίθαλψη σας. Εάν δεν ακολουθείτε τους κανόνες ενός διαχειριζόμενου σχεδίου φροντίδας, είτε δεν θα πληρώσετε για αυτή τη φροντίδα, είτε θα σας τιμωρηθεί με το να επωμιστείτε μεγαλύτερο μέρος του κόστους της φροντίδας από την τσέπη σας.
Πώς διαχειρίζονται προγράμματα φροντίδας υγείας Κρατήστε τα κόστη κάτω
Όλα τα διαχειριζόμενα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης έχουν αυτούς τους κανόνες προκειμένου να διατηρηθούν τα κόστη υγειονομικής περίθαλψης υπό έλεγχο. Οι κανόνες γενικά το κάνουν με δύο βασικούς τρόπους:
- Περιορίζουν τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης σας μόνο σε πράγματα που είναι ιατρικά απαραίτητα ή που κάνουν το κόστος υγειονομικής περίθαλψης χαμηλότερο μακροπρόθεσμα, όπως η προληπτική φροντίδα .
- Περιορίζουν το ποιος ή πού μπορείτε να πάρετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης και διαπραγματεύονται εκπτώσεις από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης από τους οποίους επιτρέπεται να λαμβάνετε υγειονομική περίθαλψη.
Πώς λειτουργεί ένας ΔΤΦ
Οι ΔΤΦ λειτουργούν με τους εξής τρόπους:
- Πληρώνετε μέρος. το PPO πληρώνει μέρος.
Ένας ΔΤΦ χρησιμοποιεί την κατανομή κόστους για να διατηρήσει το κόστος υπό έλεγχο. Όταν βλέπετε τον γιατρό ή χρησιμοποιείτε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης, πληρώνετε εσείς οι ίδιοι μέρος του κόστους αυτών των υπηρεσιών με τη μορφή εκπτώσεων , συνασφάλισης και αποζημιώσεων .
Η κατανομή του κόστους είναι μέρος του συστήματος του ΔΤΦ για να βεβαιωθείτε ότι πραγματικά χρειάζεστε τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που λαμβάνετε. Όταν πρέπει να πληρώσετε κάτι για τη φροντίδα σας, ακόμα και μια μικρή αποζημίωση, είναι λιγότερο πιθανό να χρησιμοποιήσετε τις άχρηστες υπηρεσίες φριχτά. Ωστόσο, χάρη στο νόμο για την προσιτή φροντίδα , οι ΔΤΦ δεν μπορούν να απαιτήσουν καμία κατανομή κόστους για προληπτικές υπηρεσίες.
Η κατανομή κόστους βοηθά στην αντιστάθμιση του κόστους της φροντίδας σας. Όσο περισσότερο πληρώνετε για το κόστος της φροντίδας σας, τόσο λιγότερο πληρώνει ο PPO σας και όσο χαμηλότερα μπορεί να κρατήσει μηνιαία τέλη ασφαλίστρων .
- Εάν χρησιμοποιείτε ένα δίκτυο παρόχων υπηρεσιών PPO, πληρώνετε λιγότερα.
Ένας ΔΤΦ περιορίζει από ποιον ή από πού μπορείτε να πάρετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης με τη χρήση ενός δικτύου παρόχων υγειονομικής περίθαλψης με τους οποίους έχει διαπραγματευτεί εκπτώσεις. Το δίκτυο του ΔΤΦ περιλαμβάνει όχι μόνο τους γιατρούς, αλλά όλους τους φανταστικούς τύπους υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, όπως τα εργαστήρια, τις ακτινογραφικές εγκαταστάσεις, τους φυσικοθεραπευτές, τους παροχείς ιατρικού εξοπλισμού, τα νοσοκομεία και τα κέντρα εξωτερικών ασθενών.
Ο ΔΤΦ παρέχει ένα κίνητρο για εσάς να πάρετε τη φροντίδα σας από το δίκτυο παρόχων, χρεώνοντας υψηλότερες αποζημιώσεις ή συνασφάλειες όταν αποκτήσετε τη φροντίδα σας εκτός δικτύου . Για παράδειγμα, μπορεί να έχετε ένα copay $ 40 για να δείτε έναν γιατρό στο δίκτυο , αλλά ένα 50% coinsurance charge για να δείτε έναν ιατρό εκτός δικτύου. Εάν ο ιατρός εκτός δικτύου χρεώσει 250 δολάρια για την επίσκεψη γραφείου, θα πληρώσετε 125 δολάρια αντί για το copay αξίας 40 δολαρίων που θα χρεώνονταν αν χρησιμοποιούσατε έναν γιατρό στο δίκτυο.
Παρόλο που πληρώνετε περισσότερα όταν χρησιμοποιείτε παροχείς υγειονομικής περίθαλψης εκτός δικτύου , ένα από τα πλεονεκτήματα ενός PPO είναι ότι, όταν χρησιμοποιείτε παρόχους εκτός δικτύου, ο ΔΤΦ συμβάλλει τουλάχιστον στο κόστος αυτών των υπηρεσιών. Αυτός είναι ένας από τους τρόπους με τους οποίους ο ΔΤΦ διαφέρει από το HMO. Ένα HMO δεν θα πληρώσει τίποτα, αν πάρετε τη φροντίδα σας εκτός δικτύου.
- Πρέπει να λάβετε υπηρεσίες που έχουν εξουσιοδοτηθεί από τον ΔΤΦ.
Ένας από τους τρόπους με τους οποίους ένας ΔΤΦ φροντίζει να πληρώνει μόνο για τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που είναι πραγματικά απαραίτητες είναι να σας ζητήσει να πάρετε την προέγκριση πριν κάνετε ακριβές δοκιμές, διαδικασίες ή θεραπείες. Εάν δεν λάβετε άδεια από τον ΔΤΦ πριν να κάνετε αυτές τις υπηρεσίες, ο ΔΤΦ δεν θα πληρώσει.
Οι ΔΤΦ διαφέρουν ως προς τις δοκιμές, τις διαδικασίες, τις υπηρεσίες και τις θεραπείες που απαιτούν προηγούμενη εξουσιοδότηση, αλλά πρέπει να υποψιάζεστε ότι θα χρειαστείτε προηγούμενη εξουσιοδότηση για οτιδήποτε ακριβό ή οτιδήποτε μπορεί να επιτευχθεί πιο φτηνά με διαφορετικό τρόπο. Για παράδειγμα, μπορεί να έχετε τη δυνατότητα να λαμβάνετε συνταγές για παλαιότερα γενόσημα φάρμακα γεμάτα χωρίς προηγούμενη εξουσιοδότηση, αλλά πρέπει να πάρετε την άδεια του PPO σας για ένα ακριβό φάρμακο επωνυμίας για να θεραπεύσετε την ίδια κατάσταση.
Όταν εσείς ή ο γιατρός σας ζητάτε από τον ΔΤΦ να προβεί σε προηγούμενη έγκριση, ο ΔΤΦ πιθανώς θα ήθελε να μάθει γιατί χρειάζεστε αυτή τη δοκιμή, την υπηρεσία ή τη θεραπεία. Είναι ουσιαστικά προσπαθεί να βεβαιωθείτε ότι πραγματικά χρειάζεστε αυτή τη φροντίδα, και ότι δεν υπάρχει ένας πιο οικονομικός τρόπος για να πετύχετε τον ίδιο στόχο. Για παράδειγμα, όταν ο ορθοπεδικός χειρουργός σας ζητάει προηγούμενη έγκριση για τη χειρουργική επέμβαση στο γόνατό σας, ο PPO μπορεί να σας ζητήσει να δοκιμάσετε πρώτα τη φυσιοθεραπεία. Αν δοκιμάσετε τη φυσική θεραπεία και δεν διορθώσει το πρόβλημα, τότε ο ΔΤΦ μπορεί να προχωρήσει και να προ-εγκρίνει τη χειρουργική σας στο γόνατο.
Η διαφορά ανάμεσα σε έναν ΔΤΦ και σε άλλους τύπους Ασφάλισης Υγείας
Τα σχέδια διαχειριζόμενης φροντίδας όπως τα HMOs, οι αποκλειστικές οργανώσεις φορέων παροχής υπηρεσιών (EPO) και τα σχέδια σημείων εξυπηρέτησης (POS) διαφέρουν από τους ΔΤΦ και από κάθε άλλη με διάφορους τρόπους. Μερικοί πληρώνουν για τη φροντίδα εκτός δικτύου. Κάποιοι δεν το κάνουν . Ορισμένοι έχουν ελάχιστη κατανομή κόστους. άλλοι έχουν μεγάλα ποσά έκπτωσης και απαιτούν σημαντικές συνασφάλειες και συμβόλαια. Ορισμένοι χρειάζονται έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας (PCP) για να ενεργούν ως φύλακα, επιτρέποντάς σας μόνο να πάρετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης με παραπομπή από το PCP σας. άλλοι δεν το κάνουν. Επιπλέον, οι ΔΤΦ είναι γενικά ακριβότεροι, επειδή σας δίνουν μεγαλύτερη ελευθερία επιλογής.
> Πηγή:
> Humana. HMO εναντίον PPO: Ποιος είναι σωστός για εσάς; 2017.