Αποκλειστικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών (EPO)
Έχετε εξετάσει την εγγραφή σας σε ένα σχέδιο υγείας του ΕΓΔΕ; Αν ναι, τότε είναι σημαντικό να καταλάβετε τι ακριβώς είναι αυτά τα σχέδια και πώς λειτουργούν, για να βεβαιωθείτε ότι το σχέδιο θα καλύψει τις ανάγκες σας.
Τι γίνεται αν έχετε ήδη ασφάλιση υγείας EPO; Η κατανόηση των ενδείξεων σχετικά με τον τρόπο λειτουργίας του ΕΓΔΕ σας θα σας βοηθήσει να χρησιμοποιήσετε αποτελεσματικά το σχέδιο υγείας σας και να αποφύγετε ακριβά λάθη.
Τι είναι το EPO (αποκλειστικός οργανισμός παροχής);
Ένας τύπος ασφάλισης υγείας με διαχειριζόμενη περίθαλψη, το EPO σημαίνει αποκλειστική οργάνωση παροχέα . Η ασφάλιση υγείας του EPO πήρε αυτό το όνομα επειδή πρέπει να πάρετε την υγειονομική σας περίθαλψη αποκλειστικά από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης με τους οποίους συνάπτεται η σύμβαση EPO ή το ΕΓΔΕ δεν θα πληρώσει για τη φροντίδα.
Όπως και οι ξαδέλφες τους, οι ΔΤΦ και οι ΥΧΟ, τα σχέδια υγείας του ΕΓΔΕ έχουν κανόνες περιορισμού του κόστους για το πώς παίρνεις την υγειονομική περίθαλψή σου. Εάν δεν ακολουθείτε τους κανόνες του ΕΓΔΕ όταν λαμβάνετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης, δεν θα πληρώσετε για τη φροντίδα.
Οι κανόνες του σχεδίου υγείας του ΕΓΔΠ επικεντρώνονται γύρω από δύο βασικές τεχνικές περιορισμού του κόστους:
- Όπου και από ποιον λαμβάνετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης περιορίζεται στους παρόχους με τους οποίους το ΕΓΔΕ έχει διαπραγματευτεί εκπτώσεις.
- Οι υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης περιορίζονται σε πράγματα που είναι ιατρικά απαραίτητα ή που κάνουν το κόστος υγειονομικής περίθαλψης χαμηλότερο μακροπρόθεσμα, όπως η προληπτική φροντίδα .
Πώς λειτουργεί η Ασφάλιση Υγείας του EPO;
Τι πρέπει να γνωρίζετε για τη χρήση της ασφάλισης υγείας EPT σας;
Βεβαιωθείτε ότι έχετε διαβάσει πολύ προσεκτικά την πολιτική ασφάλισης υγείας. Η παραμονή στο δίκτυο και η λήψη προ-εξουσιοδότησης όταν χρειαστεί μπορεί να σας εξοικονομήσει πολλά χρήματα. Ας δούμε τις πιο σημαντικές έννοιες που πρέπει να κατανοήσουμε.
Οι απαιτήσεις κατανομής κόστους σε ένα ΕΓΔΕ είναι χαμηλές
Η κατανομή κόστους είναι μια πρακτική στην οποία τόσο εσείς όσο και η ασφαλιστική σας εταιρεία πληρώνετε ένα μέρος των υπηρεσιών και συνήθως κρατάτε στο ελάχιστο ένα EPO.
Αυτά περιλαμβάνουν τις εκπτώσεις , τις αποζημιώσεις και τις συνασφάλειες . Στην πραγματικότητα, ορισμένα ΕΡΟ δεν απαιτούν καθόλου έκπτωση ή συνασφάλιση και απλώς χρεώνουν μια μικρή αποζημίωση κατά τη στιγμή της υπηρεσίας. Λόγω της χαμηλής κατανομής του κόστους και των χαμηλών ασφαλίστρων , το ΕΓΔΕ είναι μία από τις πιο οικονομικές επιλογές ασφάλισης υγείας.
Πρέπει να χρησιμοποιήσετε τον παροχέα δικτύου
Κάθε ΕΓΔΕ έχει κατάλογο παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που καλούνται δίκτυο παροχής. Αυτό το δίκτυο προσφέρει όλες τις δυνατότητες παροχής υπηρεσιών υγείας, όπως γιατροί, ειδικοί, φαρμακεία, νοσοκομεία, εργαστήρια, εγκαταστάσεις ακτινογραφίας, λογοθεραπευτές, οξυγόνο στο σπίτι και πολλά άλλα.
Σε ένα σχέδιο υγείας του ΕΓΔΕ, μπορείτε να πάρετε μόνο υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης από παρόχους εντός δικτύου . Εάν φροντίζετε εκτός δικτύου , το ΕΓΔΕ δεν θα το πληρώσει. θα κολλήσετε να πληρώσετε ολόκληρο τον λογαριασμό σας. Η τυχαία έξοδος από το δίκτυο μπορεί να είναι ένα πολύ ακριβό λάθος όταν έχετε EPO.
Είναι τελικά η δική σας ευθύνη να γνωρίζετε ποιοι πάροχοι είναι στο δίκτυο με το ΕΓΔΕ σας. Για παράδειγμα, δεν μπορείτε να υποθέσετε ότι μόνο επειδή ένα εργαστήριο βρίσκεται κάτω από την αίθουσα από το γραφείο του γιατρού EPO, είναι στο δίκτυο με το ΕΡΟ σας. Πρέπει να ελέγξετε. Ομοίως, μην υποθέσετε ότι η μηχανή απεικόνισης που έκαναν τη μαστογραφία σας πέρυσι εξακολουθεί να βρίσκεται στο δίκτυο με το ΕΡΟ σας αυτό το έτος.
Τα δίκτυα παρόχων αλλάζουν. Εάν κάνετε αυτή την υπόθεση και κάνετε λάθος, θα πρέπει να πληρώσετε μόνοι σας ολόκληρο το λογαριασμό μαστογραφίας.
Υπάρχουν τρεις εξαιρέσεις στην απαίτηση εντός δικτύου:
- Εάν το ΕΓΔΕ δεν διαθέτει πάροχο δικτύου για την υπηρεσία ειδικής αρεσκείας που χρειάζεστε. Αν συμβεί αυτό, προετοιμάστε την εξειδικευμένη φροντίδα εκτός δικτύου με την ΕΠΟ. Κρατήστε το EPO σας στον βρόχο.
- Εάν βρίσκεστε στη μέση μιας σύνθετης πορείας θεραπείας ειδικότητας όταν γίνετε μέλος του ΕΓΔΕ και ο ειδικός σας δεν είναι μέλος του ΕΓΔΕ. Το ΕΓΔΕ σας θα αποφασίσει εάν μπορεί ή όχι να ολοκληρώσετε την πορεία της θεραπείας με τον τρέχοντα γιατρό σας κατά περίπτωση.
- Για πραγματικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Εάν πάσχετε από εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή προσβολή ή άλλη πραγματική κατάσταση έκτακτης ανάγκης, πρέπει να μεταβείτε στην πλησιέστερη αίθουσα έκτακτης ανάγκης, ανεξάρτητα από το αν είναι εντός δικτύου με το ΕΡΟ σας. Τα περισσότερα ΕΓΠ θα καλύψουν το κόστος της επείγουσας περίθαλψης που λαμβάνεται στην πλησιέστερη εγκατάσταση εκτός δικτύου, σαν να ήταν φροντίδα στο δίκτυο. Εάν πρέπει να γίνετε δεκτοί στο νοσοκομείο από το ΚΕ, το ΕΡΟ σας μπορεί να ζητήσει από το ER εκτός δικτύου να σας μεταφέρει σε ένα νοσοκομείο εντός δικτύου για εισαγωγή.
Δεν χρειάζεται να έχετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας
Το σχέδιο υγείας του ΕΓΔΕ δεν θα απαιτεί από εσάς να έχετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας (PCP) , αν και η λήψη ενός PCP είναι ακόμα μια καλή ιδέα.
Δεν χρειάζεται να έχετε παραπομπή για να δείτε έναν ειδικό
Με ένα EPO δεν θα σας ζητηθεί να πάρετε μια παραπομπή πριν επισκεφτείτε έναν ειδικό. Με αυτόν τον τρόπο διευκολύνετε την προβολή ενός ειδικού από τη στιγμή που αποφασίζετε μόνοι σας, αλλά πρέπει να είστε πολύ προσεκτικοί ώστε να βλέπετε μόνο ειδικούς που είναι στο δίκτυο με το ΕΡΟ σας. Ένα πλεονέκτημα της κατοχής ενός PCP είναι ότι είναι συχνά εξοικειωμένοι με τους ειδικούς στην κοινότητά σας και οι περισσότεροι ειδικοί έχουν ειδικά συμφέροντα στην ειδικότητά τους, για παράδειγμα, κάποιοι γενικοί ογκολόγοι μπορεί να έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τον καρκίνο του μαστού ενώ άλλος μπορεί να έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον σε καρκίνο του πνεύμονα
Θα χρειαστεί να λάβετε προ-εξουσιοδότηση για ακριβές υπηρεσίες
Το ΕΓΔΕ σας θα σας ζητήσει να λάβετε άδεια για ορισμένες υπηρεσίες, ειδικά εκείνες που είναι πιο δαπανηρές. Εάν μια συγκεκριμένη υπηρεσία απαιτεί προηγούμενη εξουσιοδότηση (προηγούμενη εξουσιοδότηση) και αν δεν την αποκτήσετε, το ΕΓΔΕ μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει. Τις περισσότερες φορές οι υπηρεσίες που χρειάζονται έγκριση είναι εκλεκτικές και όχι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, επομένως μια μικρή καθυστέρηση δεν θα είναι απειλητική για τη ζωή.
Η προ-εξουσιοδότηση βοηθά το ΕΓΔΕ να κρατήσει το κόστος κάτω, φροντίζοντας πραγματικά να χρειάζεστε τις υπηρεσίες που παίρνετε. Σε σχέδια όπως τα HMOs που απαιτούν να έχετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, το PCP σας είναι υπεύθυνο για να βεβαιωθείτε ότι χρειάζεστε πραγματικά τις υπηρεσίες που παίρνετε. Δεδομένου ότι το ΕΓΔΕ σας δεν απαιτεί να έχετε ένα PCP, χρησιμοποιεί την προεξουσιοδότηση ως μηχανισμό για την επίτευξη του ίδιου στόχου: η ΕΡΟ πληρώνει μόνο για πράγματα που είναι πραγματικά ιατρικά απαραίτητα.
Τα σχέδια του ΕΓΔΕ διαφέρουν ως προς τους τύπους υπηρεσιών που πρέπει να εγκριθούν εκ των προτέρων. Οι περισσότεροι χρειάζονται προ-εξουσιοδότηση για πράγματα όπως μαγνητικές τομογραφίες και CT, ακριβές συνταγογραφούμενα φάρμακα, χειρουργικές επεμβάσεις, νοσηλεία και ιατρικό εξοπλισμό όπως το οξυγόνο στο σπίτι. Η περίληψη των οφελών και της κάλυψης της ΕΠΟ σας πρέπει να σας ενημερώνει περισσότερα για την απαίτηση πριν από την εξουσιοδότηση, αλλά θα πρέπει να αναμένετε ότι θα χρειαστεί προεγκρίσεις κάθε ακριβής υπηρεσίας.
Παρόλο που ο γιατρός σας μπορεί να προσφερθεί εθελοντικά για να σας χορηγήσει προηγούμενη έγκριση, είναι τελικά η δική σας ευθύνη να βεβαιωθείτε ότι έχετε λάβει μια προ-εξουσιοδοτημένη υπηρεσία προτού λάβετε την υγειονομική περίθαλψη. Εάν δεν το κάνετε, το ΕΓΔΕ σας έχει το δικαίωμα να αρνηθεί να πληρώσει για τη φροντίδα, ακόμη και αν η περίθαλψη ήταν ιατρικά αναγκαία και το πήρατε από έναν πάροχο δικτύου.
Η προεγγραφή απαιτεί χρόνο. Περιστασιακά, θα έχετε την εξουσιοδότηση πριν ακόμη αφήσετε το γραφείο του γιατρού. Συνήθως χρειάζονται μερικές ημέρες. Σε κακές περιπτώσεις ή εάν υπάρχει πρόβλημα με την εξουσιοδότηση, μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες. Ελέγξτε τις συμβουλές μας σχετικά με τον τρόπο έγκρισης της αίτησης προηγούμενης εξουσιοδότησης .
Δεν χρειάζεται να υποβάλετε αξιώσεις
Δεν χρειάζεται να ταλαιπωρείτε με λογαριασμούς και έντυπα αιτήσεων όταν έχετε ασφάλιση υγείας EPO, αφού όλη σας η φροντίδα παρέχεται στο δίκτυο. Ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης στο δίκτυο χρεώνει το σχέδιο υγείας της ΕΠΟΠ απευθείας για τη φροντίδα που λαμβάνετε. Θα είστε απλώς υπεύθυνοι για την πληρωμή της έκπτωσής σας, της αποζημίωσης και της συνασφάλισής σας.
Κατώτατη γραμμή στην Ασφάλιση Υγείας της ΕΡΟ
Τα ΕΡΟ έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τα HMOs και ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά με τους ΔΤΦ. Ως εκ τούτου, μπορεί να θεωρήσετε ότι ένα EPO είναι μια διασταύρωση μεταξύ ενός HMO και ενός PPO. Πολλοί άνθρωποι όπως η ευκολία να είναι σε θέση να προγραμματίσετε ένα ραντεβού με έναν ειδικό χωρίς να συμβουλευτείτε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Ταυτόχρονα, αυτό μπορεί μερικές φορές να είναι μια πρόκληση στο γεγονός ότι περιορίζεστε σε ορισμένους ειδικούς στο δίκτυό σας. Η κατοχή ενός ΕΓΔΕ σας απαιτεί επίσης να συμμετέχετε ενεργά στον προγραμματισμό δαπανηρών υπηρεσιών ή διαδικασιών και σας αφήνει πρωταρχικά υπεύθυνο για την ολοκλήρωση των απαιτούμενων προηγούμενων εγκρίσεων. Συνολικά, ο συνδυασμός των χαμηλών ασφαλίστρων και του χαμηλού επιμερισμού κόστους καθιστούν τα ΕΠΠ μια καλή επιλογή για πολλούς ανθρώπους. Εάν το βρίσκετε αντιληπτό όταν συγκρίνετε διαφορετικά σχέδια, ελέγξτε τη σύγκριση των HMOs, PPOs, EPOs. και τα σχέδια POS .
> Πηγή:
> Healthcare.gov. Σχέδιο αποκλειστικού φορέα παροχής (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/