Τι να περιμένετε όταν συμμετέχετε σε Οργανισμό Συντήρησης Υγείας
Η κατανόηση του τι είναι ένα HMO και του τρόπου λειτουργίας του είναι κρίσιμος κατά την επιλογή ενός σχεδίου υγείας κατά την ανοικτή εγγραφή καθώς και κατά τη χρήση του HMO μετά την εγγραφή σας.
Τι είναι το HMO;
HMO σημαίνει οργανισμός συντήρησης υγείας , ένας τύπος ασφαλισμένης ιατρικής περίθαλψης. Όπως υποδηλώνει το όνομα, ένας από τους πρωταρχικούς στόχους του HMO είναι να διατηρήσει τα μέλη του υγιή. Το HMO θα προτιμούσε να δαπανήσει ένα μικρό χρηματικό ποσό προς τα εμπρός για να αποτρέψει την ασθένεια από πολλά χρήματα αργότερα προσπαθώντας να τα μεταχειριστεί.
Εάν έχετε ήδη μια χρόνια πάθηση, το HMO θα προσπαθήσει να διαχειριστεί αυτή την κατάσταση για να σας κρατήσει όσο το δυνατόν υγιέστερο.
Από το 2016, περισσότεροι από 92 εκατομμύρια Αμερικανοί είχαν κάλυψη σε ένα HMO. Αυτό περιλάμβανε ανθρώπους σε σχέδια που χρηματοδοτούσαν οι εργοδότες και ατομικά, καθώς και σε ανθρώπους στο Medicare Advantage HMOs και Medicaid που διαχειριζόταν την HMO φροντίδας.
Πώς λειτουργεί?
1. Πρέπει να έχετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας.
Ο γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας σας , συνήθως οικογενειακός ιατρός, παθολόγος ή παιδίατρος, θα είναι ο κύριος γιατρός σας και θα συντονίσει όλη τη φροντίδα σας. Η σχέση σας με τον γιατρό σας είναι πολύ σημαντική σε ένα HMO. Βεβαιωθείτε ότι αισθάνεστε άνετα μαζί του ή κάνετε έναν διακόπτη. Έχετε το δικαίωμα να επιλέξετε τον δικό σας γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας εφόσον είναι στο δίκτυο του HMO. Εάν δεν επιλέξετε εσείς ο ίδιος, ο ασφαλιστής σας θα σας αναθέσει ένα.
2. Ο θεράπων ιατρός σας πρέπει να σας παραπέμψει για οποιαδήποτε ειδική θεραπεία.
Ο γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας σας θα είναι αυτός που αποφασίζει εάν χρειάζεστε άλλα είδη φροντίδας και πρέπει να κάνετε μια παραπομπή για να την λάβετε. Παραδείγματα είναι η εμφάνιση ενός ειδικού, η λήψη φυσικής θεραπείας ή η απόκτηση ιατρικού εξοπλισμού όπως μια αναπηρική καρέκλα. Η απαίτηση παραπομπής διασφαλίζει ότι οι θεραπείες, οι εξετάσεις και η φροντίδα ειδικής φροντίδας που λαμβάνετε είναι ιατρικά απαραίτητες.
Χωρίς παραπομπή, δεν έχετε άδεια για αυτές τις υπηρεσίες και η HMO δεν θα πληρώσει για αυτές.
Το όφελος για αυτό το σύστημα είναι ότι οι ασθενείς λαμβάνουν λιγότερες περιττές υπηρεσίες. Αλλά το μειονέκτημα είναι ότι οι ασθενείς πρέπει να βλέπουν πολλούς παρόχους (έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας, καθώς και τον ειδικό) και να πληρώνουν copays ή άλλο καταμερισμό του κόστους για κάθε επίσκεψη.
3. Πρέπει να χρησιμοποιείτε παροχείς εντός δικτύου.
Κάθε HMO διαθέτει κατάλογο παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που βρίσκονται στο δίκτυο παροχέα. Αυτοί οι πάροχοι καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης περιλαμβανομένων ιατρών, ειδικών, φαρμακείων, νοσοκομείων, εργαστηρίων, ακτινολογικών εγκαταστάσεων και λογοθεραπευτών. Εάν φροντίζετε εκτός δικτύου , το HMO δεν θα το πληρώσει. θα κολλήσετε να πληρώσετε ολόκληρο τον λογαριασμό σας .
Η τυχαία έξοδος από το δίκτυο μπορεί να είναι ένα πολύ ακριβό λάθος όταν έχετε HMO. Συμπληρώστε μια συνταγή σε ένα φαρμακείο εκτός δικτύου ή κάντε τις εξετάσεις αίματός σας από λάθος εργαστήριο και θα μπορούσατε να κολλήσετε με ένα λογαριασμό για εκατοντάδες ή και χιλιάδες δολάρια.
Είναι δική σας ευθύνη να γνωρίζετε ποιοι πάροχοι είναι στο δίκτυο με το HMO σας. Αυτό δεν είναι πολύ περίπλοκο με ένα HMO όπως το Kaiser Permanente όπου οι πάροχοι δικτύου είναι όλοι στο ίδιο κτίριο και δεν βλέπουν κανέναν παρά τους ασθενείς του Kaiser.
Αλλά εάν έχετε HMO με έναν ασφαλιστή όπως η United Healthcare, Aetna ή WellPoint, οι παροχείς του δικτύου δεν θα είναι πάντα στην ίδια θέση και συχνά θα βλέπουν ασθενείς που δεν είναι μέλη του HMO. Δεν μπορείτε να υποθέσετε ότι, ακριβώς επειδή ένα εργαστήριο βρίσκεται κάτω από την αίθουσα από το γραφείο του γιατρού σας, αυτό το εργαστήριο είναι στο δίκτυο με το HMO σας. Πρέπει να ελέγξετε.
Υπάρχουν τρεις εξαιρέσεις από την απαίτηση να παραμείνετε στο δίκτυο:
- Αληθινή έκτακτη ανάγκη.
- Το HMO δεν διαθέτει παροχέα εντός δικτύου για την υπηρεσία εξειδίκευσης που χρειάζεστε. Αυτό είναι σπάνιο. Αλλά, αν συμβεί σε εσάς, προετοιμάστε την εξειδικευμένη φροντίδα εκτός δικτύου με το HMO - κρατήστε το HMO στον βρόχο.
- Βρίσκεστε στη μέση μιας σύνθετης πορείας θεραπείας ειδικότητας όταν γίνετε μέλος του HMO και ο ειδικός σας δεν είναι μέλος του HMO. Οι περισσότεροι ασθενείς με HMO αποφασίζουν εάν μπορεί ή όχι να ολοκληρώσετε την πορεία της θεραπείας με τον τρέχοντα γιατρό σας κατά περίπτωση.
4. Οι απαιτήσεις απόδοσης κόστους σε ένα HMO είναι συνήθως χαμηλές.
Η κατανομή του κόστους, όπως οι εκπτώσεις , οι αποπληρωμές και η συνασφάλιση , περιορίζονται στο ελάχιστο με ένα HMO. Μερικοί HMOs που χρηματοδοτούνται από εργοδότες δεν απαιτούν έκπτωση (ή έχουν ελάχιστη εκπεστέα αξία) και απαιτούν μικρή μόνο αντιπαροχή για ορισμένες υπηρεσίες. Λόγω του χαμηλού επιμερισμού κόστους και των χαμηλών ασφαλίστρων , τα HMOs θεωρούνται μία από τις πιο οικονομικές επιλογές ασφάλισης υγείας.
Ωστόσο, στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας, όπου περίπου το 7% του αμερικανικού πληθυσμού πέτυχε την κάλυψή τους το 2016, οι HMOs τείνουν να έχουν πολύ υψηλότερες αφαιρέσιμες δαπάνες και δαπάνες εκτός τσέπης. Σε ορισμένα κράτη, τα μόνα διαθέσιμα σχέδια στην ατομική αγορά είναι τα HMOs, με εκπτώσεις που φτάνουν μέχρι και αρκετά χιλιάδες δολάρια. Στα περισσότερα κράτη, υπάρχει η ύπαρξη λιγότερων επιλογών στην αγορά μεμονωμένων τύπων δικτύου ( HMO, PPO, EPO ή POS ), έναντι της αγοράς που υποστηρίζεται από εργοδότες, όπου η επιλογή του σχεδιασμού δικτύου παραμένει πιο ισχυρή.
HMO εναντίον άλλων τύπων ασφάλισης υγείας
Όλοι οι τύποι ασφάλισης υγείας που διαχειρίζεται φροντίδα (που περιλαμβάνει σχεδόν όλη την ιδιωτική κάλυψη στις ΗΠΑ) έχουν κάποια κοινά πράγματα. Για παράδειγμα, κανένα σχέδιο υγείας με φροντίδα υγείας δεν θα πληρώνεται για περίθαλψη που δεν είναι ιατρικά απαραίτητη και όλα τα προγράμματα διαχειριζόμενης φροντίδας διαθέτουν μηχανισμούς που τους βοηθούν να κατανοήσουν ποια ιατρική περίθαλψη είναι απαραίτητη και ποια φροντίδα δεν είναι.
Τα σχέδια διαχειριζόμενης φροντίδας, όπως τα σχέδια ΔΤΦ, ΕΡΟ και POS, διαφέρουν από τα HMOs με διάφορους τρόπους. Κάποιοι θα πληρώσουν για τη φροντίδα εκτός δικτύου, και κάποιοι δεν θα το κάνουν (όλοι πρέπει, αν είναι πραγματικά μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης). Ορισμένες έχουν χαμηλές απαιτήσεις κατανομής του κόστους, ενώ άλλες έχουν βαριές αφαιρέσιμες ποσότητες και απαιτούν σημαντικές συνασφάλειες. Ορισμένοι χρειάζονται έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας, αλλά άλλοι δεν το κάνουν.
Μπορείτε να μάθετε περισσότερα σχετικά με τις διαφορές μεταξύ των τύπων του σχεδίου υγείας στα, HMO, PPO, EPO & POS - Ποια είναι η διαφορά και ποια είναι η καλύτερη;
> Πηγές:
> Kaiser Family Foundation. Κάλυψη Ασφάλισης Υγείας του Συνολικού Πληθυσμού. 2016.
> K Aiser Family Foundation. Συνολική εγγραφή HMO. Ιανουάριος 2016.